唐粉娟，張玉蓮，李琳娜

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇常州213003)

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，多發(fā)于中老年人群。該疾病是由顱內(nèi)動脈瘤、高血壓、淀粉樣血管病變等因素引起，發(fā)病率高達19.8%[1]。我國每年因腦出血死亡的病例占全部疾病死亡病例的20%，嚴重威脅老年人的身體健康[2]。外科手術(shù)雖然能夠快速清除血腫，但局部血腫仍存在不同程度的缺血缺氧，導致術(shù)后患者神經(jīng)功能以及肢體運動功能恢復較差?？祻陀柧氉鳛榇龠M腦功能恢復的重要影響因素，適時介入主被動運動，有助于提高大腦神經(jīng)中樞的興奮性，加快神經(jīng)功能的康復。常規(guī)康復訓練中，患者于發(fā)病后3～4周開始訓練，運動訓練效果不佳[3]?；跁r間窗介入的運動訓練是指患者經(jīng)治療后，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)病學體征不再進展的48 h后開始運動訓練，借助出血和其他壓力的生理條件下腦細胞活躍度，促使神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。本文就時間窗介入運動訓練對腦出血患者的機體生理功能恢復療效進行深入研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2021年1月31日在我科治療的86例腦出血患者作為研究對象。納入標準：①符合腦血管學術(shù)會議制定的腦出血相關(guān)診斷標準[5]；②年齡40～80歲；③有5年以上高血壓病史；④發(fā)病后24 h內(nèi)入院接受溶栓或手術(shù)治療；⑤患者及家屬對本次研究知情，且簽署知情同意書；⑥首次發(fā)病，病情穩(wěn)定。排除標準：①合并肝、腎功能異常者；②原發(fā)性腦干出血致四肢癱瘓者；③顱腦外傷導致腦出血者；④嚴重昏迷或意識障礙者；⑤有腦卒中疾病病史者；⑥顱內(nèi)動脈瘤、畸形或顱內(nèi)腫瘤者；⑦已形成腦疝者；⑧存在嚴重精神障礙、認知障礙或聽視力障礙導致無法正常溝通交流者。采用電腦數(shù)字隨機分組法分為對照組和觀察組各43例。對照組男29例、女14例，年齡(65.28±9.41)歲；出血部位：基底節(jié)16例，額葉19例，顳頂枕葉18例；NIHSS評分(13.56±1.98)分；出血量(42.36±11.98)ml。觀察組男26例、女17例，年齡(66.54±9.29)歲；出血部位：基底節(jié)16例，額葉20例，顳頂枕葉17例；NIHSS評分(12.87±2.31)分；出血量(43.84±10.84)ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行手術(shù)治療，并給予降低顱內(nèi)壓，腦保護劑、糾正水電解質(zhì)紊亂及并發(fā)癥防治等。對照組康復訓練開始時間為患者發(fā)病后的3～4周。觀察組采取時間窗介入的運動訓練，于患者發(fā)病后神經(jīng)功能與生命體征平穩(wěn)后的48 h～7 d開始運動訓練，為避免再次出血或血腫擴大，患者發(fā)病前3周進行床上訓練，包括主被動訓練、橋式運動等，護士嚴格控制患者運動量。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 早期肢體擺放 根據(jù)患者病情選擇最大限度良肢擺放體位，每2 h更換1次體位，保持肢體處于功能位。①患側(cè)臥位：軟枕墊于胸部與上臂之間，保持患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)外展或外旋呈90°，同時前臂伸直外旋，將患者五指分開，掌心向上，健側(cè)上肢放置在身上，健側(cè)下肢膝部屈曲放于患側(cè)下肢前。②健側(cè)臥位：確?；紓?cè)肢體在上，健側(cè)肢體在下。保護肘部、足跟部等突出部位，預防上肢屈曲、足下垂或內(nèi)翻。將踝關(guān)節(jié)以上用夾板做好固定，避免踝關(guān)節(jié)攣縮。

1.2.2 關(guān)節(jié)被動訓練 由護士進行操作，按摩方向由遠心端至近心端方向，按摩上肢時取伸展位，包括肩關(guān)節(jié)外展、屈曲、外旋，并進行前臂旋轉(zhuǎn)以及手指屈曲運動等。下肢按摩取伸展位，包括伸髖屈膝。踝部進行背伸、跖屈運動，每個部位訓練3～5次為1組，2～3組/d，訓練時間15～20 min。

1.2.3 主動康復訓練 患者神志清醒，心肺功能良好，可協(xié)助其做主動康復訓練。①Bobath握手：患者雙手五指分開，相對交叉放置，協(xié)助患者將患側(cè)拇指放于手指最上方，肘部關(guān)節(jié)盡可能向前伸直，健側(cè)手掌帶動患側(cè)手掌做360°旋轉(zhuǎn)運動，3～5 min/次，3次/d。②橋式運動：a.雙橋運動。指導患者取仰臥位，下肢屈曲，伸髖抬臀，保持該姿勢15 s。b.單橋運動?；紓?cè)肢體屈曲，健側(cè)肢體伸直，伸髖抬臀，保持該姿勢15 s,3次/d。③翻身訓練：患者取仰臥位，健側(cè)肢體屈髖屈膝，雙上肢前伸與身體呈90°，頭轉(zhuǎn)向翻身一側(cè)，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，擺動2～3次后，借助慣性向患側(cè)或健側(cè)翻身,5次/d。④自主健側(cè)翻身：患者取仰臥位，首先將健側(cè)小腿置于患側(cè)大腿下方，患側(cè)上肢自然擺放于大腿上，然后在轉(zhuǎn)頭、肩同時，健側(cè)足用力蹬床板，患側(cè)肢體隨之轉(zhuǎn)向健側(cè)上方，然后呈健側(cè)臥位，3次/d。

1.2.4 床邊坐位訓練 指導患者健側(cè)下肢伸直，放置于患側(cè)肢體下方，將患側(cè)肢體帶到床旁后，健側(cè)上肢橫向身體后并旋轉(zhuǎn)身體，以健側(cè)手掌力量支撐身體后擺動健腿到床外，呈直立狀后坐于床邊。

1.3 觀察指標 比較兩組干預前、干預4周后患者腦神經(jīng)功能、肢體功能以及日常生活能力恢復情況。①神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者干預前后神經(jīng)功能進行評價。該量表包括意識水平、凝視、視野、上下肢運動、感覺、語言、肢體共濟失調(diào)以及構(gòu)音障礙等11個條目，總分0～42分，分數(shù)與神經(jīng)功能成反比。②肢體功能：采用Fugl-Meyer簡式運動功能評定法(FMA)進行評價。主要包括上肢與下肢兩部分，上肢包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伴協(xié)同運動活動、伸肌協(xié)同運動、手指以及協(xié)同能力與速度10個維度，共33個項目，總分66分；下肢包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、反射亢進、脫離協(xié)同運動活動等7個維度。共17個條目，總分34分。FMA總分100分，<50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，≥96分為輕度運動障礙。③日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)評分(MBI)進行評價，包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生、大便控制、轉(zhuǎn)移以及如廁等11個方面，總分100分，分數(shù)與日常生活能力成正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后NIHSS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后NIHSS評分比較(分,

2.2 兩組干預前后FMA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后FMA評分比較(分,

2.3 兩組干預前后MBI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后MBI評分比較(分,

3 討論

腦出血是較為常見的腦血管疾病，具有發(fā)病急、病情進展快、致殘率和病死率較高等特點。調(diào)查統(tǒng)計顯示，腦出血患者在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，其中重度以上殘疾發(fā)生率高達59%，主要以偏癱、大小便失禁以及誤吸等功能性障礙為主，不僅影響患者日常生活，且對患者身心健康帶來不利影響。有研究顯示，若能夠?qū)δX出血患者實施合理、及時的康復訓練可有效恢復患者的運動功能[6-7]。目前，臨床已有多種訓練方式應(yīng)用于腦出血后肢體功能恢復中，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)康復訓練主張在患者發(fā)病后第3～4周開始，將錯過大腦可塑性的最佳時間，導致康復效果不佳。

時間窗介入運動訓練強調(diào)在患者發(fā)病后，病情穩(wěn)定且神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進展的48 h～7 d內(nèi)即可開始訓練。在腦出血早期，腦皮質(zhì)組織為殘存型，通過在時間窗內(nèi)的超早期介入康復訓練可促進代償，在加強皮質(zhì)功能重組的情況下，還可促進相關(guān)神經(jīng)細胞軸突的再生，使得樹突發(fā)芽形成新的突出，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重建，可有效搶救缺血損害尚未死亡的腦細胞，減少神經(jīng)功能的損害，修復受損的腦組織功能。在孫珊珊等[8]研究中，試驗組實施整體康復護理干預后，兩組NIHSS評分均較干預前降低，且試驗組NIHSS評分降低幅度高于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，干預4周后，兩組NIHSS評分均低于干預前(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，與以往研究結(jié)果一致，說明時間窗介入運動訓練有助于腦神經(jīng)功能的恢復。在康復訓練中，早期良肢位擺放能夠抑制肢體異常運動模式，預防肢體痙攣的發(fā)生。同時，關(guān)節(jié)早期被動訓練有助于提高關(guān)節(jié)活動度，降低廢用性肌肉萎縮的發(fā)生率。下肢控制和協(xié)調(diào)能力是成功站立以及步行的基礎(chǔ)，橋式運動能夠抑制下肢痙攣，提高骨盆對肢體的控制能力，有助于患者肢體運動功能以及日常生活能力的恢復。張月華等[9]研究中，腦出血術(shù)后患者實施早期綜合康復訓練后,觀察組神經(jīng)功能、肢體功能及日?；顒幽芰υu分均高于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，干預4周后兩組FMA、MBI評分均高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)，這與以往研究結(jié)果一致。說明時間窗介入運動訓練有助于肢體運動功能的恢復，提高患者日常生活能力。

綜上所述，對腦出血患者實施時間窗介入運動訓練有助于恢復腦神經(jīng)功能，提高肢體運動功能和日常生活能力，改善患者遠期預后，值得臨床推廣。