吳玲莉，于 敏，王 群

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225000)

急性心肌梗死為急診高發(fā)疾病之一，其主要指冠狀動(dòng)脈在長(zhǎng)期缺血、缺氧情況下出現(xiàn)血管堵塞、心肌壞死。主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的誘因常包括機(jī)體的基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期吸煙、情緒激動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)等[1]。臨床主要表現(xiàn)為煩躁、惡心、嘔吐、心跳加快，胸部疼痛及呼吸困難，用藥后仍無(wú)法緩解。嚴(yán)重者易出現(xiàn)心力衰竭、心律失常及休克等，對(duì)患者生命安全造成威脅。目前，急性心肌梗死在急性發(fā)病后主要進(jìn)行早期血管再灌注治療，雖然可有效控制病情，但在治療過(guò)程中，多種因素的影響均易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響治療的順利進(jìn)行，而且對(duì)患者生命安全造成威脅。因此，在心肌梗死治療過(guò)程中采取相應(yīng)的護(hù)理措施非常關(guān)鍵。流程再造下等級(jí)護(hù)理制度為臨床護(hù)理發(fā)展的新型護(hù)理模式，其通過(guò)制訂完善的護(hù)理制度、規(guī)范護(hù)理流程，提升整體護(hù)理質(zhì)量，在為患者提供科學(xué)、有效護(hù)理措施的同時(shí)，保證疾病順利治療，提升預(yù)后療效[2]。本研究對(duì)49例急性心肌梗死患者實(shí)施流程再造下等級(jí)責(zé)任制護(hù)理，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2021年5月31日我院急診收治的98例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀，且心電圖呈導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白、肌酸激酶等心肌標(biāo)志物指標(biāo)升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)中急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次住院治療；③符合經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；④簡(jiǎn)易心智量表(MMSE)>24分，能夠進(jìn)行正常溝通和交流，理解研究?jī)?nèi)容；⑤患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病急救次數(shù)≥2次；②合并其他類(lèi)型心臟病，如二尖瓣狹窄、房間隔缺損或先天性心臟?。虎廴朐簱尵惹耙呀?jīng)行藥物治療；④合并腦、腎、肺等重要組織或器官功能障礙；⑤既往心臟手術(shù)病史；⑥凝血功能、免疫功能障礙；⑦合并惡性腫瘤；⑧有視聽(tīng)障礙、精神疾病病史，無(wú)法配合研究。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組男31例(63.27%)、女18例(36.73%)，年齡(58.49±7.58)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(1.14±0.41)h;梗死位置:前壁心肌26例(53.06%),下壁心肌23例(46.94%)。觀察組男34例(69.39%)、女15例(30.61%)，年齡(58.67±7.49)歲；發(fā)病至入院時(shí)間(1.16±0.39)h;梗死位置:前壁心肌30例(61.22%),下壁心肌19例(38.76%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理。入院后監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行查體、心電圖檢查，配合醫(yī)生進(jìn)行急救護(hù)理，待患者病情穩(wěn)定后，護(hù)送其進(jìn)入科室治療[4]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)急救護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施流程再造下等級(jí)責(zé)任制護(hù)理。

1.2.2.1 建立流程再造小組 根據(jù)急診科室實(shí)際情況，選取急診主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及主管護(hù)師成立小組?？剖抑魅螢榻M長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)計(jì)劃治療項(xiàng)目的管控；科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)等級(jí)責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃的制訂、實(shí)施、監(jiān)督；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情，下達(dá)醫(yī)囑；2名主管護(hù)師為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工作職責(zé)劃分、培訓(xùn)、考核、監(jiān)督及指導(dǎo)[5]。

1.2.2.2 查找以往急救流程問(wèn)題 對(duì)目前我院急診搶救急性心肌梗死患者護(hù)理流程進(jìn)行評(píng)估，明確在急救流程中存在的不良問(wèn)題。①急救流程未優(yōu)化，急救中存在浪費(fèi)時(shí)間環(huán)節(jié)，護(hù)理人員未明確搶救器械、設(shè)備的位置，對(duì)搶救藥物位置不清楚，搶救中護(hù)理人員分工不明確。②高年資、低年資工作分配未優(yōu)化，低年資得不到鍛煉，高年資工作量過(guò)大，人力資源浪費(fèi)。③急救中對(duì)醫(yī)護(hù)人員能力和經(jīng)驗(yàn)過(guò)度依賴(lài)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力較低。

1.2.2.3 制訂流程再造目標(biāo) 基于急救流程存在的問(wèn)題制訂目標(biāo)，主要目的是提高急性心肌梗死患者的急救成功率，減少治療中的并發(fā)癥，提高患者治療配合度[6]。另一目標(biāo)為明確急診護(hù)理人員工作現(xiàn)狀，改善醫(yī)護(hù)能力和經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)，將護(hù)理工作按等級(jí)劃分，提高工作協(xié)調(diào)度和配合度，避免人力資源浪費(fèi)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

1.2.2.4 等級(jí)責(zé)任護(hù)理流程的制訂 ①科室護(hù)理人員等級(jí)劃分。A級(jí)：工作7年以上，職稱(chēng)為護(hù)師以上，綜合能力強(qiáng)，急救知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作等考核均優(yōu)秀，熟悉急診規(guī)范搶救流程，具備教學(xué)能力；B級(jí)：工作4年以上，各項(xiàng)護(hù)理工作考核均為優(yōu)，達(dá)到三星護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；具備搶救技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)；C級(jí)：工作時(shí)間1年以下，取得護(hù)理人員職業(yè)資格證書(shū)，熟練掌握護(hù)理技術(shù)、搶救技能及相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在上級(jí)指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理工作。②各等級(jí)護(hù)理人員護(hù)理工作劃分。急救工作整體管控：A級(jí)護(hù)理人員，負(fù)責(zé)對(duì)急診各治療區(qū)域進(jìn)行巡視，并掌握患者急救動(dòng)態(tài)治療情況[7]。定期對(duì)搶救物品、搶救設(shè)備進(jìn)行檢查，保證處于完備狀態(tài)，監(jiān)督并檢查各崗位護(hù)理人員的工作情況。搶救區(qū)域：B級(jí)護(hù)理人員1名，負(fù)責(zé)搶救室物品準(zhǔn)備、對(duì)急性心肌梗死患者病情進(jìn)行評(píng)估并明確分診醫(yī)生，記錄就診情況，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行急救；C級(jí)護(hù)理人員1名，協(xié)助B級(jí)護(hù)理人員，測(cè)量患者生命體征、采集檢查標(biāo)本、實(shí)施靜脈輸液、協(xié)助檢查及患者轉(zhuǎn)診護(hù)送等。③患者急救過(guò)程中等級(jí)責(zé)任制護(hù)理實(shí)施。患者入院后，A級(jí)護(hù)理人員負(fù)責(zé)通知各崗位護(hù)理人員做好搶救準(zhǔn)備，簡(jiǎn)單介紹患者病情及需要使用的搶救設(shè)備。搶救實(shí)施時(shí)，A級(jí)護(hù)理人員負(fù)責(zé)觀察患者呼吸情況，并保持其呼吸通暢，及時(shí)清理口腔分泌物，必要時(shí)遵醫(yī)囑實(shí)施氣管插管；給予氧氣吸入，及時(shí)進(jìn)行吸痰，并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的運(yùn)作；對(duì)患者呼吸、面色及神經(jīng)意識(shí)進(jìn)行觀察和記錄。B級(jí)護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，備好除顫儀器，遵醫(yī)囑協(xié)助其進(jìn)行除顫。C級(jí)護(hù)理人員負(fù)責(zé)急救車(chē)管理，遵醫(yī)囑建立靜脈通路并應(yīng)用搶救藥物，記錄搶救過(guò)程，抽取血液化驗(yàn)，為醫(yī)生提供臨床搶救物品，如氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包等，負(fù)責(zé)搶救過(guò)程的巡回治療，滿(mǎn)足急救過(guò)程中臨時(shí)需要。同時(shí)與患者或家屬溝通，取得同意和配合；待患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助家屬進(jìn)行DSA血管造影檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組首次醫(yī)療接觸-ECG時(shí)間、ECG-激活導(dǎo)管室時(shí)間、急診-球囊擴(kuò)張時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間(自進(jìn)入急診室后開(kāi)始計(jì)算)及急救時(shí)間等臨床指標(biāo)。②比較兩組操作技術(shù)、知識(shí)健康教育、書(shū)寫(xiě)記錄、環(huán)境設(shè)施等護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。③比較兩組心力衰竭、心源性休克、靶血管血運(yùn)重建等并發(fā)癥總發(fā)生率。④比較兩組院內(nèi)復(fù)發(fā)率和急救成功率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、急救成功率及院內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、急救成功率及院內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

急性心肌梗死為急診常見(jiàn)的急危急重癥，大部分患者在發(fā)病后癥狀無(wú)法緩解，病情復(fù)雜且發(fā)展快，臨床癥狀常表現(xiàn)為強(qiáng)烈的疼痛感受，同時(shí)易出現(xiàn)心律失常，由于疾病發(fā)病迅速，無(wú)法得到及時(shí)救治，臨床預(yù)后療效較差，降低患者生命質(zhì)量。近年來(lái)，急性心肌梗死發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，對(duì)人們健康及公共衛(wèi)生問(wèn)題造成嚴(yán)重影響[8]。目前，臨床對(duì)急性心肌梗死患者主要在急性發(fā)病期實(shí)施救治，病情穩(wěn)定后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，但由于治療中患者、護(hù)理人員因素等均會(huì)造成不良影響，導(dǎo)致治療無(wú)法順利進(jìn)行。為提高疾病治療效果，應(yīng)在急性心肌梗死患者中采取有效的護(hù)理措施。常規(guī)急救流程中缺乏完善的護(hù)理制度和流程，導(dǎo)致急救過(guò)程中各項(xiàng)治療時(shí)間延長(zhǎng)，降低疾病治療效果。本研究將流程再造下等級(jí)責(zé)任制護(hù)理應(yīng)用于急性心肌梗死患者急救中，并對(duì)其護(hù)理效果進(jìn)行分析。

流程再造為臨床新型的理論護(hù)理模式，其通過(guò)建立流程再造小組，對(duì)以往護(hù)理流程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和評(píng)估，制訂新的護(hù)理流程目標(biāo)，最終完善和規(guī)范護(hù)理流程，提升整體護(hù)理質(zhì)量。而流程再造下等級(jí)責(zé)任制護(hù)理使等級(jí)責(zé)任制護(hù)理更加科學(xué)、完善，減少治療中不良事件，提高護(hù)理質(zhì)量和疾病治療效果[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組首次醫(yī)療接觸-ECG時(shí)間、ECG-激活導(dǎo)管室時(shí)間、急診-球囊擴(kuò)張時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及急救時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組操作技術(shù)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、環(huán)境設(shè)施、知識(shí)健康教育、文件記錄等護(hù)理質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，與李虹敏等[10]研究結(jié)果一致。分析原因：流程再造等級(jí)責(zé)任護(hù)理在以往常規(guī)等級(jí)責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上完善急診護(hù)理流程中各項(xiàng)制度、規(guī)范護(hù)理操作過(guò)程，將科室護(hù)理人員進(jìn)行明確的分級(jí)，針對(duì)不同級(jí)別護(hù)理人員劃分相應(yīng)的護(hù)理工作，不僅避免人力資源的浪費(fèi)，且提升低年資護(hù)理人員在護(hù)理工作中的價(jià)值，保證急救中各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范的同時(shí)，使患者急救治療順利進(jìn)行，提升急診護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率、院內(nèi)復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，急救成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與羅慧等[12]研究結(jié)果一致。分析原因：在急診中實(shí)施流程再造等級(jí)責(zé)任制護(hù)理，對(duì)以往急救護(hù)理流程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，利用流程再造制訂完善的護(hù)理流程目標(biāo)，制訂新的、完善的等級(jí)責(zé)任制護(hù)理，減少患者在急救治療中的并發(fā)癥，提高疾病搶救成功率，防止疾病的復(fù)發(fā)。

綜上所述，在急性心肌梗死患者中應(yīng)用流程再造下等級(jí)責(zé)任制護(hù)理，規(guī)范等級(jí)責(zé)任制護(hù)理流程，防止治療中風(fēng)險(xiǎn)事件，保證患者順利治療的同時(shí)，可提高疾病搶救成功率，為疾病治療爭(zhēng)取有效時(shí)間。