尹彥紅，田 聰，陳平平，張 靜，王蘭平

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

急性腸套疊是小兒外科常見急腹癥之一，由于腸管的近端部分及其對應(yīng)的系膜套入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)而引起急性腸梗阻，是2歲以下嬰幼兒常見的機(jī)械性腸梗阻類型，其中以4～10個月嬰幼兒最常見[1-2]。小兒腸套疊典型臨床癥狀包括陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、排果醬樣大便，主要體征為右下腹空虛、腹部臘腸樣包塊等，腹部超聲檢查有助于診斷[3]。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新以及手術(shù)方法的日趨完善，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于兒童急性腸套疊手術(shù)中，而有效的圍術(shù)期護(hù)理對患兒康復(fù)十分重要。近年來，加速康復(fù)外科(ERAS)護(hù)理理念逐漸應(yīng)用于臨床，其核心內(nèi)容是在圍術(shù)期依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化護(hù)理措施，旨在減少患兒圍術(shù)期創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患兒早期康復(fù)[4-5]。本研究將ERAS護(hù)理理念應(yīng)用于腹腔鏡治療小兒急性腸套疊患兒，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月1日～2021年12月31日我院收治的104例急性腸套疊患兒為研究對象，男70例、女34例，年齡5個月～6.5歲、平均(1.5±0.5)歲；發(fā)病時間48～70(51.5±10.5)h。臨床癥狀以腹痛為主，其中嘔吐95例(91.4%)，自然排出果醬樣便或肛門指診發(fā)現(xiàn)血便85例(81.7%)，無腸穿孔或腸壞死病例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各52例，兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 手術(shù)方法及轉(zhuǎn)歸 本組患兒均在氣管插管全麻下行腹腔鏡腸套疊復(fù)位術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備包括抗生素的應(yīng)用、靜脈輸液、胃腸減壓、抗休克等對癥治療；術(shù)后觀察并記錄患兒腹部體征變化、腸鳴音及排氣排便恢復(fù)時間，飲食護(hù)理和健康教育等。104例患兒中77例經(jīng)腹腔鏡下推拉牽引復(fù)位，20例聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡加空氣灌腸術(shù)復(fù)位成功，7例復(fù)位困難患兒經(jīng)右下腹橫切口直視下復(fù)位。所有患兒均在腸套疊復(fù)位后行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并畸形46例，其中梅克爾憩室7例，腸重復(fù)畸形4例，均經(jīng)擴(kuò)大臍部腹腔鏡入口拖出病變行腸切除腸吻合術(shù)，再將腸管還納腹腔，并發(fā)腹膜鞘突管未閉37例，行腹腔鏡下縫合關(guān)閉。術(shù)后復(fù)發(fā)腸套疊2例，切口滲液4例，粘連性腸梗阻7例，經(jīng)過積極治療及針對性護(hù)理，患兒均順利出院。

1.3 圍術(shù)期護(hù)理方法 對照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、告知家長圍術(shù)期注意事項、鎮(zhèn)痛護(hù)理、飲食指導(dǎo)等，腸鳴音恢復(fù)后囑患兒少量飲水，肛門排氣恢復(fù)后進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，術(shù)后10～12 h根據(jù)患兒恢復(fù)情況進(jìn)行翻身訓(xùn)練及床上坐立。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施ERAS護(hù)理，主要為縮短術(shù)前禁食時間、超前鎮(zhèn)靜、減少各種引流管放置及術(shù)后早期進(jìn)食指導(dǎo)等，具體方法如下。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 健康教育 腸套疊多為急性發(fā)作，患兒劇烈哭鬧，家長因?qū)Σ∏槿狈α私?，容易出現(xiàn)急躁、恐懼、無助等情緒，導(dǎo)致護(hù)患糾紛?；純喝朐汉?，護(hù)理人員結(jié)合其病情，及時對家長進(jìn)行健康教育，告知家長患兒病情、診斷及治療方法、注意事項等，提高家長對腸套疊疾病的正確認(rèn)知，使其積極配合護(hù)理治療，減少護(hù)患糾紛發(fā)生。

1.3.1.2 液體復(fù)蘇護(hù)理 腸套疊患兒多出現(xiàn)嘔吐癥狀且無法進(jìn)食，加之套疊腸壁通透性增加、腸道滲出液增多，所以入院后首先要糾正脫水、補充電解質(zhì)和恢復(fù)酸堿平衡[6]?；純喝朐汉竺芮斜O(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患兒意識狀態(tài)，及時給予心電監(jiān)護(hù)。測量患兒體質(zhì)量，根據(jù)體質(zhì)量補充日生理需要量(全量補充)，依據(jù)脫水程度計算累計丟失量(當(dāng)天補充1/2)。本組65例患兒發(fā)病時間>50 h，因為劇烈哭鬧、嘔吐、拒飲食，出現(xiàn)少尿及代謝性酸中毒情況，及時應(yīng)用留置針靜脈穿刺建立液體通路，遵醫(yī)囑給予補液，如果患兒尿量<50 ml/h適量增加輸液量。同時注意血糖及血清離子水平，如果血糖、鈉鉀離子水平低于正常值，遵醫(yī)囑即刻輸注葡萄糖和氯化鈉、氯化鉀。

1.3.1.3 完善術(shù)前檢查 入院后抽取血標(biāo)本、完善術(shù)前實驗室檢查，必要時給予輸血、吸氧。進(jìn)行B超、心電圖檢查時肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑，對于年齡小且合作性差的患兒可給予10%水合氯醛溶液灌腸，達(dá)到超前鎮(zhèn)靜效果。本組45例患兒配合程度差，檢查前給予10%水合氯醛灌腸，按體質(zhì)量給予0.4～0.5 ml/kg，患兒在30 min內(nèi)順利完成檢查。

1.3.1.4 腹部皮膚護(hù)理 清潔術(shù)區(qū)皮膚對預(yù)防術(shù)后切口感染非常重要[7]?；純耗挲g小、皮膚嬌嫩、護(hù)理依從性差，擦拭腹部皮膚時先安撫再擦拭，動作輕柔。對于穿紙尿褲的患兒需要及時檢查會陰皮膚情況，如發(fā)生紅腫、濕疹、糜爛等，可選用碘伏或苯扎氯銨溶液局部擦拭。

1.3.1.5 胃腸減壓護(hù)理 患兒劇烈哭鬧后可出現(xiàn)腹脹。觀察組39例腹脹患兒于麻醉后在喉鏡直視下放置胃管行胃腸減壓排氣，防止患兒術(shù)中嘔吐誤吸而引發(fā)窒息，清醒后即刻拔除。放置胃管后注意觀察引流液性質(zhì)，正常胃液為無色透明狀液體，若引出的胃液為黃色或草綠色提示有十二指腸胃反流，若為咖啡色或混有鮮紅色血液則考慮存在急性胃黏膜病變(應(yīng)激性潰瘍)，需及時告知醫(yī)生。本組3例患兒出現(xiàn)咖啡色胃液均采取靜脈輸注抗酸藥和止血藥，同時每隔2 h應(yīng)用冰鹽水洗胃等方法，保持胃管通暢，記錄胃液引流量來指導(dǎo)輸液量，并適當(dāng)延長胃管留置時間[8]。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 全麻后護(hù)理 患兒術(shù)后安返病房后需要預(yù)防麻醉并發(fā)癥，如肩部墊高平臥4～6 h，預(yù)防舌后墜；將患兒頭偏向一側(cè)(偏向左側(cè)更容易保持呼吸道通暢)，降低嘔吐、誤吸引起的窒息風(fēng)險。給予面罩吸氧2～3 h(自行哭鬧時停止)，氧流量控制1～2 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律及血氧飽和度變化，并做好記錄。本組患兒術(shù)中沖洗徹底、未放置腹部引流管。

1.3.2.2 靜脈輸液護(hù)理 腸套疊患兒術(shù)后可能存在不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂，術(shù)后應(yīng)加強體液復(fù)蘇護(hù)理，主要是保持靜脈輸液通暢，根據(jù)血漿生化指標(biāo)全量補液，24 h均勻輸注，根據(jù)患兒尿量調(diào)整輸液速度和輸液量。

1.3.2.3 腹部護(hù)理 本組多數(shù)患兒無法準(zhǔn)確表達(dá)腹痛等感受，責(zé)任護(hù)士需密切觀察患兒腹部變化，包括測量腹圍、有無腹脹、有無腸型及局部膨隆等，以便及時發(fā)現(xiàn)腸套疊復(fù)發(fā)。本組發(fā)生復(fù)發(fā)性腸套疊1例，系出院后再發(fā)腸套疊，采用上述治療方法治愈，同時行回盲部固定術(shù)。對于腹脹明顯的患兒術(shù)后需持續(xù)胃腸減壓，同時留置肛管刺激腸蠕動、促進(jìn)肛門排氣，以免出現(xiàn)病情急劇進(jìn)展、危及患兒生命安全[9]。同時，術(shù)后密切觀察腹部切口(trace入腹腔小切口)有無膿性或血性分泌物。對于手術(shù)后發(fā)熱的患兒需合理使用抗生素預(yù)防感染。本組有1例患兒出現(xiàn)切口滲液伴發(fā)熱，給予換藥和抗生素輸注后治愈。

1.3.2.4 腸蠕動恢復(fù)護(hù)理 術(shù)后鼓勵早期下床活動，患兒一般2～3 d恢復(fù)排氣、排便，對術(shù)后第2天仍未排便患兒可給予開塞露3～5 ml肛門注入，以刺激腸蠕動促進(jìn)排便。本組6例患兒術(shù)后第2天使用開塞露后均實現(xiàn)迅速排便。需要注意排便性質(zhì)，如出現(xiàn)少量黑便多為術(shù)前積存的腸道內(nèi)出血，如果出現(xiàn)持續(xù)黑便，可能有復(fù)位后的套疊腸段水腫出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

1.3.2.5 飲食護(hù)理 本組患兒未做腸切除腸吻合，故術(shù)后4 h 可用湯匙給患兒喂少量溫水，采用頭高位避免嗆咳。術(shù)后24 h患兒無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹癥狀時，可給予少量半流質(zhì)飲食(1歲以內(nèi)患兒首次給予30～50 ml)，2～3 h重復(fù)1次，逐漸加量，同時減少補液量。患兒煩躁哭鬧時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，避免哭鬧時吞咽氣體引起腹脹，同時改善睡眠質(zhì)量。飲食應(yīng)遵循從少到多、由流質(zhì)到固體、逐步加量的原則進(jìn)行[10]。本組52例患兒均順利過渡到正常飲食，未出現(xiàn)飲食并發(fā)癥。

1.3.2.6 出院指導(dǎo) 囑患兒家長出院后注意活動量和飲食，進(jìn)食易消化、刺激性小的食物，多食用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，提高免疫力，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后1周內(nèi)勿洗浴，腹部保暖，以免發(fā)生腸功能紊亂誘發(fā)腸套疊復(fù)發(fā)及粘連性腸梗阻。出院后穿著寬松舒適的棉制衣服，防止切口處受壓影響血液循環(huán)。監(jiān)測患兒體溫及切口處情況，避免延遲性感染。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間。②采用護(hù)理滿意度調(diào)查表評定家長對護(hù)理治療的滿意度，評價內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理方法、健康教育、關(guān)愛患兒、心理支持。滿分100分，≥90分為非常滿意，75～89分為滿意，60～74分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間比較

2.2 兩組患兒家長對護(hù)理工作滿意度情況比較 見表2。

表2 兩組患兒家長對護(hù)理工作滿意度情況比較[名(%)]

3 討論

急性腸套疊是嬰幼兒時期最常見的急性機(jī)械性腸梗阻類型，有報道顯示，男孩發(fā)病率為女孩的2～8倍[11]。腸套疊的確切發(fā)病原因尚未完全明確，其可能原因包括飲食改變、解剖因素(如回盲部游離度較大、存在原發(fā)病如腸重復(fù)畸形、腸息肉、P-J綜合征)、血中胃泌素水平和血清C反應(yīng)蛋白水平升高等[12-13]。急性腸套疊的治療方式較多，包括鋇劑及空氣灌腸復(fù)位、B超監(jiān)測下水灌腸復(fù)位，但是X線輻射會對患兒的生殖器官產(chǎn)生影響[14]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)治療腸套疊的方法迅速普及。本研究結(jié)果顯示，雖然腹腔鏡下進(jìn)行腸套疊復(fù)位所需手術(shù)時間較長，但其具有創(chuàng)傷小、疼痛少、術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)勢，同時加強圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)小兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[15]。

傳統(tǒng)護(hù)理方式對家長及患兒的身心需求缺乏重視，為提升急性腸套疊患兒腹腔鏡圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，本組患兒在圍術(shù)期采用ERAS護(hù)理模式。ERAS護(hù)理理念認(rèn)為機(jī)體的康復(fù)速度在于減少應(yīng)激反應(yīng)，是以循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)開展的一系列圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施，旨在實現(xiàn)患兒術(shù)后快速康復(fù)[16]。本研究在術(shù)前、術(shù)后均實施循證護(hù)理模式，從患兒入院到腹腔鏡手術(shù)前，準(zhǔn)確評估患兒病情，為循證護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。首先，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作有助于減少不良事件和護(hù)理糾紛的發(fā)生，確保手術(shù)及時順利進(jìn)行，有效的健康教育為家長提供心理支持，避免患兒煩躁哭鬧，緩解家長無助、焦慮情緒；其次，術(shù)中密切監(jiān)測患兒生命體征，注意保暖以減少應(yīng)激反應(yīng)，有序配合麻醉及手術(shù)醫(yī)生操作；最后，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征、觀察腹部變化、縮短胃腸減壓時間、切口護(hù)理、記錄排氣排便情況、指導(dǎo)患兒合理飲食及出院健康教育，是取得良好轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)。術(shù)后盡早進(jìn)食縮短了由流質(zhì)飲食向正常飲食過渡時間，可刺激患兒術(shù)后胃腸激素分泌水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后液體入量可以維護(hù)患兒手術(shù)后正常的心肺功能[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)，家長對護(hù)理的滿意度高于對照組(P<0.01，P<0.05)，表明ERAS護(hù)理理念可促進(jìn)患兒康復(fù)，提高家長護(hù)理滿意度，有效預(yù)防護(hù)理糾紛的發(fā)生。