楊 晶，畢小琴，陶 靜，朱月圓

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川成都610041)

近年來,口腔癌的發(fā)病人數(shù)在世界范圍內(nèi)都有所增加[1]?？谇话┦前l(fā)生于唇、舌、口底、腭、牙齦、頰和牙槽黏膜的惡性腫瘤，是臨床常見癌癥之一，成年人好發(fā)，40～60歲患病率最高，男性患病率高于女性[2]?？谇话┗颊叨嘈新?lián)合根治術(shù)或擴大切除術(shù)加血管化股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)加血管吻合術(shù)治療，臨床成功率為85%～95%[3]。余晶等[4]指出該皮瓣具有血管蒂長、管徑粗、解剖恒定，可供組織量大，部位隱蔽，帶有感覺神經(jīng)等優(yōu)點。由于手術(shù)部位的關(guān)系，因為疼痛、缺乏相關(guān)知識等原因拒絕活動，長期臥床可能引發(fā)深靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院周期延長，耗費大量人力、物力、財力。四肢功能訓(xùn)練是在手術(shù)前后進行一系列肢體訓(xùn)練，術(shù)后早期活動可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護理滿意度[5-7]。本研究對游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔癌患者實施四肢功能訓(xùn)練,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～11月30日我院收治的100例游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；皮瓣寬度7～9 cm，長度<22 cm[4]；首次行皮瓣類手術(shù)患者；患者及家屬對本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎、四肢殘缺、嚴(yán)重心腦血管疾病史患者；既往有精神疾病史或認(rèn)知障礙者；同時參與其他研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后行二次手術(shù)或進入搶救狀態(tài)患者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各50例。對照組男31例、女19例，年齡(54.20±8.03)歲；舌癌18例，口底癌5例，頰癌12例，牙齦癌7例，其他8例。研究組男30例、女20例，年齡(52.60±9.71)歲；舌癌21例，口底癌4例，頰癌13例，牙齦癌6例，其他6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。術(shù)前詳細(xì)詢問病史，指導(dǎo)協(xié)助完善術(shù)前檢查，醫(yī)生詳細(xì)告知患者手術(shù)過程及相關(guān)風(fēng)險，簽署知情同意書。術(shù)前1 d指導(dǎo)患者進清淡飲食，保持口腔清潔衛(wèi)生，保證充足休息。住院期間進行心理護理，降低患者焦慮程度，減少術(shù)后并發(fā)癥[5]，提高患者社會支持度，從而增強患者術(shù)后創(chuàng)傷后成長能力[6]。術(shù)后護理：全麻清醒后取半坐臥位，頭保持正中位，密切觀察患者病情變化，皮瓣顏色、溫度、皮紋及質(zhì)地；保持呼吸道通暢，協(xié)助叩背咳痰，予以吸入性乙酰半胱氨酸溶液行霧化吸入，濕化氣道；供瓣區(qū)下肢抬高15°～30°；妥善固定引流管且保持通暢，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，預(yù)防感染，適當(dāng)加壓包扎；口腔護理及營養(yǎng)支持：術(shù)后常規(guī)予以鼻飼管進流質(zhì)飲食，采用0.9%氯化鈉注射液100 ml+康復(fù)新漱口液(或西帕依漱口液)20 ml行口腔沖洗[7]，3次/d；指導(dǎo)患者進高纖維素、高能量、高蛋白、易消化飲食，適當(dāng)補充新鮮蔬果，多飲水，確保大便通暢。皮瓣成活后拔除胃管，予以流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食→軟質(zhì)飲食→普通飲食。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施四肢功能訓(xùn)練。入院至出院，活動期間注意觀察患者運動過程中的表現(xiàn),若出現(xiàn)明顯心悸、胸悶、氣促及呼吸困難等缺氧癥狀立即終止訓(xùn)練。注意患者每次下床前需進食，練習(xí)床上活動，以免頭暈等不適引發(fā)跌倒，甚至?xí)炟?，床旁及下床活動時由責(zé)任護士指導(dǎo)、家屬陪護，穿防滑鞋，注意安全，預(yù)防感冒。①術(shù)前功能訓(xùn)練。入院第1天：由責(zé)任護士指導(dǎo)患者練習(xí)床上活動，即腳踝的伸、曲及旋轉(zhuǎn)，雙手握拳、松拳、屈肘、伸肘、抬臂運動，每個動作緩慢進行，持續(xù)5～10 s，每次3組，3～5次/d；雙手及非術(shù)肢撐床，使臀部抬離床面約10 cm，保持3～5 s，每次3組，3～5次/d；指導(dǎo)患者于床旁做擴胸運動，協(xié)助做術(shù)肢抬腿訓(xùn)練及非術(shù)肢單腿行走練習(xí)，提前適應(yīng)術(shù)后活動方式[8]。②術(shù)后功能訓(xùn)練。a.術(shù)日：患者回病房全麻清醒后若無特殊情況發(fā)生，協(xié)助做腳踝的伸、屈及旋轉(zhuǎn)運動，雙手運動，雙手及非術(shù)肢撐床，臀部抬離床面，患者活動期間密切觀察病情變化，動態(tài)調(diào)整活動量。b.術(shù)后第1天：指導(dǎo)并協(xié)助患者做術(shù)肢抬腿訓(xùn)練，責(zé)任護士一手放于術(shù)肢腳后跟處，另一手放于術(shù)肢膝蓋處，避免膝蓋彎曲，緩慢上抬，高度與床面呈30°，告知患者疼痛時舉手示意，每次3組，3～5次/d。c.術(shù)后第2～3天：在術(shù)后第1天活動量的基礎(chǔ)上協(xié)助患者坐在床旁，雙腳放于地面，無特殊不適后協(xié)助站于床旁，雙手支撐床檔，行原地踏步，按患者可耐受情況決定運動時間，每天下床站立至少3次，鼓勵患者做擴胸運動，3組/d，每組5～10次。d.術(shù)后第4天：完成床上活動、雙手及非術(shù)肢撐床、術(shù)肢抬腿訓(xùn)練、床旁活動及擴胸運動后，責(zé)任護士協(xié)助患者于病房走廊活動，每天至少活動3次，每次不少于15 min，活動量可根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)增減。e.術(shù)后第5天及以后：每天下床活動總時間不少于1 h。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組深靜脈血栓形成、壓力性損傷發(fā)生率。根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會編撰制定《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂稿)》[9]評價標(biāo)準(zhǔn)。壓力性損傷分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期及可疑深部組織損傷期等[10]。②比較兩組術(shù)后第1次下床時間、術(shù)后住院時間及護理滿意度評分。術(shù)后第1次下床時間：患者手術(shù)當(dāng)日不計入，從跨過手術(shù)日24 h記作術(shù)后1 d，每天12：00及以前記為整日，12：00后加記0.5 d，如術(shù)后第2天10：00第1次下床則記作2 d，術(shù)后第2天15:00時第1次下床則記作2.5 d，以此類推。術(shù)后住院時間：患者手術(shù)當(dāng)日不計入，從跨過手術(shù)日24：00記作術(shù)后1 d，患者出院當(dāng)日不計入術(shù)后住院時間。護理滿意度調(diào)查表為醫(yī)院自制量表，包括環(huán)境設(shè)施、質(zhì)量及安全、服務(wù)可及性、健康教育、人文關(guān)懷，每個條目分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級,分別計5、4、3、2、1分[11-12]。滿意度調(diào)查表內(nèi)容效度為0.828，信度為0.935，于患者出院當(dāng)日由責(zé)任護士發(fā)放并回收。

2 結(jié)果

2.1 兩組深靜脈血栓形成、壓力性損傷發(fā)生率比較 對照組發(fā)生深靜脈血栓形成1例(2.0%)，研究組發(fā)生深靜脈血栓形成0例(0.0%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.01，P>0.05)；對照組發(fā)生壓力性損傷7例(14.0%)，研究組發(fā)生壓力性損傷1例(2.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.89，P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后第1次下床時間、術(shù)后住院時間及護理滿意度評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后第1次下床時間、術(shù)后住院時間及護理滿意度評分比較

3 討論

多數(shù)患者對口腔癌認(rèn)知程度差，出現(xiàn)癥狀后難以與疾病相聯(lián)系、自覺疾病不嚴(yán)重，出現(xiàn)延遲就醫(yī)，導(dǎo)致疾病惡化[13]。口腔癌相關(guān)治療方案包括單純手術(shù)切除、輔助放療、化療、生物治療等治療方案，而患者的手術(shù)成敗、術(shù)后恢復(fù)情況會直接影響下一步治療。行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔癌手術(shù)時，傳統(tǒng)圍術(shù)期護理觀念為了防止術(shù)后術(shù)區(qū)出血，避免影響皮瓣的成活，要求患者制動，減少不必要的運動，而增加了排尿困難、肺部感染、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。由于口腔癌聯(lián)合根治術(shù)或擴大切除術(shù)加血管化股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)加血管吻合術(shù)的手術(shù)時間較長，且術(shù)后需要持續(xù)制動，患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥，而四肢功能訓(xùn)練能夠在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

謝鎮(zhèn)春等[14]研究表明，精神狀態(tài)能影響游離股前外側(cè)皮瓣的成活。早期四肢功能訓(xùn)練可以降低術(shù)肢腫脹發(fā)生率，提高患者的依從性，使其積極配合手術(shù)治療，提高了手術(shù)療效[15]。指導(dǎo)患者在手術(shù)前后做上肢運動、胸部運動、下肢運動、床上全身運動、床旁活動及下床活動，運動期間保證患者安全?？谇话┦中g(shù)時間為10 h左右，術(shù)中被迫體位時間較長，術(shù)后長期臥床會影響機體代謝，降低骨骼肌張力、肌力及肺功能，導(dǎo)致靜脈回流受阻或減慢，身體局部長期受壓，血液循環(huán)障礙，致使皮膚局部組織破壞或壞死形成壓力性損傷[15]。術(shù)后早期進行四肢功能訓(xùn)練，可增強局部組織血液循環(huán)功能，加強機體代謝，防止發(fā)生壓力性損傷等并發(fā)癥，與章愛麗等[8]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1次下床時間、術(shù)后住院時間及護理滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。圍術(shù)期實施四肢功能訓(xùn)練是對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，既可以加速患者康復(fù)，又可以增強患者的參與感，使其主動配合護理工作，加強護患溝通，提高護理滿意度。

綜上所述，對游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔癌患者在常規(guī)臨床護理基礎(chǔ)上實施四肢功能訓(xùn)練，可有效促進患者術(shù)后康復(fù)，降低壓力性損傷發(fā)生率，提高護理滿意度，且四肢功能訓(xùn)練不會影響移植皮瓣的成活，值得臨床推廣應(yīng)用。