湯釗猷

（復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032）

習近平總書記在中共十九大報告中指出“文化自信是一個國家、一個民族發(fā)展中更基本、更深沉、更持久的力量”。我國有五千年文明，其核心是中華哲學思維(以下簡稱為中華哲理)。其古代版如《周易》《道德經(jīng)》《孫子兵法》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《論語》， 現(xiàn)代版如毛澤東的《矛盾論》和《實踐論》。表述為“道”“陰陽”和“矛盾”。 “道”即“陰陽”，“陰陽”是對立統(tǒng)一的概括，不是迷信；“陰陽”既對立，又互存、互變。既然“陰陽互存”，就不能只看陰不看陽，要全面看問題；一分為二看問題，因為陰中有陰陽，陽中也有陰陽。既然“陰陽互變”，就要動態(tài)看問題。一旦陰陽失衡，就應通過陰陽互變(相博)達到“陰陽中和”，即恢復和諧、協(xié)調(diào)、適度、復衡。為此，“陰陽中和”既是自然法則，又是處治自然和社會失衡的大法。新型冠狀病毒肺炎疫情，出現(xiàn)了“人類暫停”的新名詞，這是大自然通過疫情強迫人類減少過度“排放”。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅猛，但仍面臨諸多問題，主要是沒有重視“陰陽中和”。在肝癌治療上表現(xiàn)為：重局部輕整體，重消滅輕改造，重攻邪輕扶正，重堵殺輕疏導，重精準輕模糊，重高精輕簡易，重多益輕適度，重被動輕主動，等等。如果從中華哲理的角度看問題，肝癌治療將可能擴展出一大片處女地。

以“局部”和“整體”為例。肝癌治療對局部采取手術(shù)、放療、化療、消融等沒有錯，但忽視了整體的調(diào)控，因為癌癥是全身性疾病。整體調(diào)控可以從神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、代謝干預等入手。當前已注意到免疫干預(如抗PD-L1等新免疫治療)的重要。2020年N Engl J Med中一文認為 “抗PD-L1+抗VEGF是肝癌治療的一個里程碑”[1]，前者針對機體，后者針對腫瘤，所以能提高療效，正是整體與局部相結(jié)合的結(jié)果。對神經(jīng)系統(tǒng)干預，臨床上則尚未引起重視，因為交感/副交感神經(jīng)與癌互動，促癌進展[2]。這方面中醫(yī)已有千百年經(jīng)驗，陰虛、陽虛的治療與調(diào)控交感神經(jīng)有關(guān)。代謝干預也值得重視。2019年Nature中一文認為，減少甲硫氨酸有助改善癌癥預后[3]。2020年Nature中一文認為，改變飲食可提高癌癥療效[4]。2021年Hepatology中一文認為，植物源性脂肪和蛋白質(zhì)飲食，有助于肝癌的一級預防[5]。所謂陰陽中和，就是對局部和整體均給予足夠重視，并根據(jù)具體情況決定局部與整體孰輕孰重和先后緩急。

再以“消滅”和“改造”為例，近兩百年的抗癌戰(zhàn)是建立在病理學的基礎(chǔ)上。一旦顯微鏡下看到癌細胞，就千方百計去“消滅”它，最好是“斬盡殺絕”。盡管“消滅戰(zhàn)略”進展可喜，但未全勝，因為忽視了“改造”。為什么會忽視“改造”呢，因為東西方的哲學思維不同。西方對付癌癥主張圍堵追殺、斬盡殺絕；《孫子兵法》則強調(diào)非戰(zhàn)取勝、圍師遺闕、窮寇勿迫。對付癌癥為什么還要關(guān)注“改造”。因為癌癥是機體“內(nèi)亂”，癌細胞來自正常細胞，在消滅的同時，關(guān)注改造，給予出路，療效更好。在大量消滅腫瘤后，“改造”有諸多途徑：改造殘癌，改造微環(huán)境，還有如上所述改造機體。三氧化二砷(砒霜)有助于治療一種類型的白血病，其機制不是“消滅”，而是“改造”，通過分化誘導，使癌細胞“改邪歸正”。筆者團隊的研究也證實三氧化二砷可抑制GLI1表達，誘導肝癌干細胞分化，延長荷瘤動物生存期[6]。2021年Cancer Cell中一文認為砷劑可挽救P53突變[7]。改造微環(huán)境重點在于改造炎癥微環(huán)境和缺氧微環(huán)境。2021年Hepatology中2篇文章分別提示，應用阿司匹林可降低膽道癌癥死亡率[8]，抗乙肝病毒治療有助于肝癌術(shù)后復發(fā)的預防[9]。實驗證明，丹參酮ⅡA通過血管內(nèi)皮正常化，延長荷瘤動物生存期；他汀類藥物通過抑制血小板凝聚，可降低乙肝病人肝癌風險[10]。這些都是改善了缺氧微環(huán)境。

再以“精準”和“模糊”為例。當前最明顯的例子莫過于 “我國抗役勝歐美”。最近鐘南山院士在2021中國網(wǎng)絡(luò)媒體論壇開幕式上說 “中國新冠患病率只有美國的1/1 678，死亡率是美國的1/606”。這正是精準與模糊相結(jié)合的結(jié)果。我國既重視精準(病毒序列分析、核酸檢測、疫苗研制)，也重視模糊(戴口罩、隔離、封控、民眾參與、中醫(yī)介入)；尤其是民眾參與不可或缺，中西醫(yī)結(jié)合功不可沒。如進一步從中華哲理的角度分析，還可看到我們采取“以柔克剛(回避)、剛?cè)岵钡霓k法；而西方則采取“以硬碰硬”。病毒所以不斷變異，正是“以硬碰硬”的結(jié)果。2020年Nature一文認為，魔彈不是對付癌癥最好的武器，介紹美國2016—2017年癌癥死亡率下降2.2個百分點，是因為肺癌發(fā)病減少，而不是分子靶向治療和新免疫治療(精準)的結(jié)果。需關(guān)注的是不被重視的公共衛(wèi)生問題(模糊)[11]?；氐礁伟┑闹委?，2018年Hepatology中一文認為，單個細胞分析提示肝癌干細胞的異質(zhì)性[12]，所以肝癌精準治療有其局限性。

關(guān)于“攻邪”與“扶正”，“堵殺”與“疏導”，“多益”與“適度”，“高精”與“簡易”，“被動治療”與“主動參與”，等等不再詳述。

從中華哲理看肝癌治療，涉及開創(chuàng)中國新醫(yī)學的長遠目標。中國醫(yī)學不能一直成為西方醫(yī)學的延伸，因為中國有五千年從未中斷的中華文明，而中華哲學思維是中華文明的原生哲學。開創(chuàng)中國新醫(yī)學并貢獻于世界，是實現(xiàn)中華民族偉大復興的一項歷史使命，而中華哲學思維正是創(chuàng)中國新醫(yī)學之匙。相信第二個一百年，中國新醫(yī)學一定會出現(xiàn)。