何玉蓉，朱永蘋，蕭慧瑩，楊星星，韓 健，許裕偉

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.高州市中醫(yī)院，廣東 高州 525200）

指導 林壽寧

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）為一種功能性腸病，常以伴隨排便習慣改變而反復發(fā)作的腹痛為臨床表現(xiàn)［1］。排便習慣異常往往可見便秘、腹瀉，或便秘和腹瀉交替，可能伴有腹脹等癥狀［2］，而臨床常規(guī)檢查檢測不到相關(guān)器質(zhì)性病變來解釋這些癥狀。羅馬Ⅳ診斷標準將IBS按其臨床表現(xiàn)分為便秘型（IBS-C）、腹瀉型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、不定型（IBS-U）四個亞型［3］。國內(nèi)研究顯示［4］，我國以IBS-D患者最為多見。目前，腹瀉型腸易激綜合征的病因還不明確，為多種原因作用的結(jié)果。林壽寧教授是第六批全國老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、廣西名中醫(yī)，長期從事臨床消化系統(tǒng)疾病診療，對治療IBS-D從理論到臨床積累了豐富的經(jīng)驗，每多灼見而應手取效。筆者有幸跟診林教授，特將其從濕論治腹瀉型腸易激綜合征相關(guān)經(jīng)驗歸納如下。

1 病因病機

腹瀉型腸易激綜合征當屬中醫(yī)學“泄瀉”和“腹痛”范疇。泄瀉最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指出風、寒、濕、熱均可引起泄瀉［5］?！端貑枴ぬ庩柮髡撈费?“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……下為飧泄?！薄端貑枴づe痛論篇》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”由此可見，飲食不潔、起居無常和情志不遂均易導致泄瀉。另外，泄瀉、腹痛也可由于長期體質(zhì)虛弱或先天稟賦不足引起。林壽寧教授認為病因雖然包含外邪侵襲，但主要還是不良生活習慣所致，如飲食、睡眠不規(guī)律、長時間情志不暢等，導致脾運失健，或肝郁氣滯、橫克脾土，或腎陽虛，火不溫土，小腸分清泌濁功能下降，水反為濕、谷反為滯，濕濁停聚腸腑，導致泄瀉、腹痛的發(fā)生［6］。雖病因眾多，但其基本病機為“濕濁內(nèi)停、腸道傳導失司”。綜上所述，本病的主要病理因素是濕，治療也應以理濕為大法。

2 辨證論治

2.1 濕郁腸腑證 此證所言之濕即為寒濕，患者常表現(xiàn)為腹痛、腹脹或腹部不適，大便溏爛，脘悶納少，舌質(zhì)淡紅或偏暗，苔白厚或白膩，脈弦滑。林壽寧教授以行氣解郁、化濕健脾為治法，自擬腸病方治療。藥物組成：蒼術(shù)，制半夏，薏苡仁，陳皮，雞內(nèi)金，地榆，槐花。方中使用蒼術(shù)、制半夏、薏苡仁健脾除濕共為君藥；陳皮理氣燥濕、雞內(nèi)金消食健胃，二者助脾胃化濕共為臣藥；地榆、槐花涼血養(yǎng)陰，以防燥濕太過為佐藥，諸藥合用，共奏理氣健脾、燥濕養(yǎng)陰之功效。林教授常以此方為基礎(chǔ)加減，善用白術(shù)益氣健脾，茯苓利水滲濕，木香、砂仁行氣化濕，炒麥芽增強消食健胃之功，或姜厚樸溫中理氣燥濕，延胡索行氣止痛，甘草益氣和中、調(diào)和諸藥等。林教授特別強調(diào)此方中地榆應炒炭用，再加姜炭，可增強其溫中止瀉之效。認為濕郁腸腑證是腹瀉型腸易激綜合征最為常見的證型，大部分患者都可按此證進行辨治。即使是久病正虛，只要以濕滯為主，證為實者，治療也應先祛邪，暢通腸腑，勿輕易使用收斂藥物，以防“關(guān)門留寇”之弊。

2.2 寒熱錯雜證 此證為寒熱濕錯雜致病，常表現(xiàn)為便前腹痛，大便時溏時瀉，腹脹或腸鳴，便后痛減，口苦或口臭，畏寒，受涼則發(fā)。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦細或弦滑。治以化濕健脾、清熱利濕，林教授自擬腸病方合葛根芩連湯為基礎(chǔ)方加減。以腸病方加入清熱生津止瀉之葛根、清熱燥濕之黃芩、黃連為基礎(chǔ)，再根據(jù)患者病情運用白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、炒麥芽、厚樸、甘草等藥靈活加減，濕熱偏盛者還可配伍蒲公英清熱利濕，馬齒莧涼血止瀉等。

2.3 脾胃虛弱證 脾主運化，胃主受納，脾胃虛弱，則水谷精微運化失常，水反成濕，谷反成滯，濕滯內(nèi)停，清濁不分，遂發(fā)為泄瀉。常表現(xiàn)為大便時溏時瀉，飲食稍微不注意，就出現(xiàn)大便次數(shù)增多，完谷不化，納少腹脹，肢倦乏力，舌質(zhì)淡有齒印，苔白，脈緩無力。治以健脾益胃、滲濕止瀉，林教授常以參苓白術(shù)散加減治療。方中黨參補脾肺之氣，白術(shù)既補氣健脾，又燥濕止瀉，茯苓利水滲濕，此三藥為君；山藥善補氣養(yǎng)陰，兼收澀之效，蓮子既補脾胃，又澀腸止瀉，薏苡仁健脾利濕，炒白扁豆補脾化濕止瀉，共助君藥健脾益氣、止瀉；佐以砂仁化濕行氣、溫中開胃，桔梗提升肺氣，使補而不滯，又載諸藥上行，以達培土生金之效；甘草為使，既益氣和中，又調(diào)和諸藥，全方補虛中兼滲利澀斂，共奏健脾益胃、滲濕止瀉之功。

2.4 脾腎陽虛證 脾陽與腎之真陽密切關(guān)聯(lián)，命門之火能上助脾胃，腐熟水谷，幫助腸胃的消化吸收［7］。若腎陽虛衰，命火不足，便不能溫煦脾土，脾胃運化失常，則易致水濕內(nèi)生，趨于腸道，引發(fā)泄瀉。正如張景岳所言“腎為胃之關(guān)......即令人洞泄不止也”。從臨床特點看，此證多見于年老體弱者，或大病之后。常在黎明之前出現(xiàn)腹臍疼痛，腸鳴而瀉，瀉后則安，多伴有腰膝冷痛，形寒肢冷，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細。林教授治以溫腎暖脾、化濕止瀉，常以四神丸加減。方中補骨脂善補命門之火為君；肉豆蔻暖脾澀腸為臣，與補骨脂相配，則溫腎暖脾、固澀止瀉相得益彰；吳茱萸助陽止瀉，五味子酸斂固澀，二者共為佐藥；大棗補中益氣，生姜溫胃散寒共為使藥。林教授常在四神丸的基礎(chǔ)上，伍以蒼術(shù)燥濕健脾，并運用茯苓、澤瀉等利水滲濕之品，使溫化之寒濕得以從小便排出體外；再者，兼氣虛者，可予黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾；兼氣滯者，用木香、砂仁行氣化濕；兼食滯者，常以神曲、雞內(nèi)金消食和胃等。林教授還特別強調(diào)肉豆蔻必須去油，否則雖有補腎之功，卻無止瀉之力，相反還會因為其本身的油質(zhì)影響使大便稀爛［9］。而吳茱萸屬于大辛大熱之品，久用有傷津之虞，故使用時應注意中病即止。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，54歲，2020年10月14日于廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院初診。主訴：大便次數(shù)增多2年?；颊咦栽V2年前因進食寒涼后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日2~5次，便質(zhì)稀爛，不成形，常伴腹脹、左側(cè)腹部隱痛，經(jīng)多方求治，癥狀雖偶有緩解，但停藥后易反復發(fā)作、纏綿難愈?，F(xiàn)癥見：大便每日2~5次，便質(zhì)稀爛，伴腹脹、左側(cè)腹部隱痛，瀉后痛減，矢氣多，無黏液膿血便，無里急后重感，納食不香，寐欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)診斷為泄瀉，證屬濕郁腸腑型，以行氣解郁、化濕健脾為治法，方用腸病方加減。藥用：麩炒白術(shù)10 g，地榆炭15 g，醋延胡索10 g，姜炭3 g，佛手7 g，麥芽20 g，炒雞內(nèi)金15 g，茯苓15 g，木香7 g，砂仁10 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，甘草3 g。免煎劑7劑，每日1劑，水沖服。2020年10月20日二診，訴藥后大便有所改善，每日2~3次，較前稍成形，腹脹、痛減輕，矢氣減少，食欲稍有改善，寐仍欠佳，舌淡紅，苔白厚，脈弦。予上方去木香、姜炭，地榆炭改為20 g，加合歡皮15 g。10劑，每日1劑，水沖服。2020年11月1日三診，訴大便日行1~2次，已成形，腹脹明顯減輕，腹痛消失，納食增加，睡眠改善，舌淡紅，苔白，脈弦，病情基本緩解，改以調(diào)理脾胃為主，于上方基礎(chǔ)上去姜半夏、合歡皮、醋延胡索等，加麩炒蒼術(shù)10 g，豬苓10 g，焦六神曲15 g，木香7 g。7劑，每日1劑，水沖服。藥后癥狀基本消失，隨訪半年，病情未見復發(fā)。

按語：本例患者因飲食不慎致脾運失健、濕濁內(nèi)停、腸道傳導失司而發(fā)為腹痛、泄瀉。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦，證屬濕郁腸腑型，以行氣解郁、化濕健脾為治法，擬腸病方加減。方中白術(shù)、姜半夏健脾除濕，陳皮理氣燥濕，炒雞內(nèi)金、麥芽消食健胃，地榆炭涼血養(yǎng)陰，木香、砂仁行氣化濕，佛手理氣燥濕，茯苓利水滲濕，延胡索行氣止痛，姜炭增強其溫中止瀉之效，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。服上藥后，大便稍成形，次數(shù)有所減少，腹脹、腹痛減輕，矢氣減少，寐仍欠佳，舌淡紅，苔白厚，脈弦，考慮患者氣機較前暢通，但濕滯仍重，故二診守上方去木香、姜炭，加大地榆炭用量，以防燥濕太過傷陰，另加用合歡皮解郁安神。三診時患者諸癥減輕，納寐改善，舌淡紅，苔白，脈弦，病情已明顯緩解，故加強調(diào)理脾胃以固其本，遂于二診基礎(chǔ)上去姜半夏、合歡皮、醋延胡索等，加麩炒蒼術(shù)燥濕健脾、木香行氣健脾、焦六神曲消食和胃、豬苓利水滲濕。

4 小 結(jié)

林壽寧教授認為腹瀉型腸易激綜合征由外邪侵襲、飲食不潔、起居無常、情志不遂和素體虛弱等病因引發(fā)臟腑功能受損，導致濕濁內(nèi)停、腸道傳導失司而發(fā)病，病位在腸，與肝、脾（胃）、腎密切相關(guān)，其主要病理因素為濕。林教授根據(jù)濕邪之寒熱偏性及患者癥狀的不同，將IBS-D分為濕郁腸腑、寒熱錯雜、脾胃虛弱及脾腎陽虛四種證型進行辨治，以“辨病與辨證相結(jié)合”為原則，理濕為大法，調(diào)暢中焦氣機貫穿始終，綜合考量患者用藥的適應證和禁忌證，在藥物的種類及用量上靈活加減以治之。并且十分重視癥狀緩解后的調(diào)護，指導患者調(diào)理飲食及調(diào)暢情志，常囑忌食咸菜、腌肉、生冷難消化等食物，以期癥狀不復發(fā)或延長復發(fā)時間。