李 驥，傅德良，倪泉興

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)胰腺病研究所，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科，上海 200032）

隨著健康體檢等醫(yī)療服務(wù)和腹部CT等影像檢查的普及，無(wú)癥狀的胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesion，PCL)臨床檢出率可達(dá) 1/7[1]，而其中約50%被認(rèn)為是腫瘤性病變[2]，即胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)。依據(jù) 2010年 WHO病理分類(lèi)，PCN主要由漿液性囊腺瘤 (serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊腺瘤 (mucinous cystic neoplasm,MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液樣瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)和實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm,SPN)4類(lèi)病變組成[3]。PCN生物學(xué)行為均較穩(wěn)定，部分存在惡變潛能，手術(shù)切除預(yù)后大多良好。因此，針對(duì)PCN的臨床隨訪(fǎng)、手術(shù)干預(yù)指征、是否需按胰腺惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)、能否選擇局部剜除術(shù)等爭(zhēng)論日益增多。筆者立足循證醫(yī)學(xué)及臨床實(shí)踐體會(huì)，對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行梳理分析。

PCN的手術(shù)干預(yù)指征

PCN的手術(shù)干預(yù)指征主要基于對(duì)腫瘤性質(zhì)及生物學(xué)行為的判定。如活檢病理提示細(xì)胞癌變、伴有浸潤(rùn)性癌或臨床疑似惡性腫瘤囊性變等，則為手術(shù)干預(yù)絕對(duì)指征。依據(jù)國(guó)際多學(xué)科共識(shí)[4-5]，當(dāng)PCN臨床診斷為IPMN時(shí)最需警惕惡性可能；病灶體積大(最大徑＞4 cm)、增長(zhǎng)速度快(＞5 mm/年)、與胰管相通且主胰管增粗(直徑＞1 cm)、出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性成分或附壁結(jié)節(jié)增大、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物(CA19-9)異常升高等均提示腫瘤生物學(xué)行為不穩(wěn)定，甚至已發(fā)生惡變，應(yīng)盡快手術(shù)干預(yù)。

腫瘤相關(guān)臨床癥狀也是PCN的手術(shù)干預(yù)指征。雖然PCN常無(wú)特異性癥狀且多為體檢或其他原因檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但仍存在腫瘤相關(guān)表現(xiàn)。如腫瘤影響膽胰管造成梗阻性黃疸或急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作；腫瘤體積突然增大而繼發(fā)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀。由于目前PCN無(wú)相關(guān)藥物治療選擇，當(dāng)臨床判定癥狀與腫瘤相關(guān)且無(wú)自愈可能，即具備外科干預(yù)指征[6-8]。

值得注意的是，臨床醫(yī)療決策是醫(yī)患雙方共同制定的，病人的主觀(guān)意愿和心理需求不能被忽視。一方面，大部分PCN無(wú)特異性相關(guān)癥狀，生物學(xué)行為穩(wěn)定且大概率為良性，理論上手術(shù)干預(yù)意義有限，臨床可選擇觀(guān)察或隨訪(fǎng)。另一方面，大多數(shù)病人在獲知存在胰腺病灶后均會(huì)出現(xiàn)恐慌與焦慮，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中心理負(fù)擔(dān)不斷增加，正常生活工作受到影響。因此，PCN手術(shù)干預(yù)指征的把握與決策制定應(yīng)建立在醫(yī)患充分溝通的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際病情和病人需求。既參考循證醫(yī)學(xué)避免“過(guò)度醫(yī)療”，也應(yīng)合情合理提供“個(gè)體化醫(yī)療”。

PCN的手術(shù)方式選擇

一般而言，針對(duì)胰腺惡性腫瘤的手術(shù)方式是以根治或治愈疾病為目的。對(duì)于性質(zhì)不明且生物學(xué)行為潛在惡性的PCN，其手術(shù)目的則為緩解癥狀、阻止疾病進(jìn)展和預(yù)防惡變，手術(shù)方式選擇應(yīng)遵循腫瘤外科原則并結(jié)合臨床需求。對(duì)于明確惡性的PCN，仍推薦標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則術(shù)式，如胰十二指腸切除術(shù)(不保留幽門(mén))、胰體尾切除術(shù)(含脾切除)和全胰切除術(shù)，還應(yīng)根據(jù)病情增加區(qū)域淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合臟器切除等[6]。對(duì)于術(shù)前預(yù)測(cè)惡性程度相對(duì)較低的PCN，既可選擇標(biāo)準(zhǔn)方案，也可根據(jù)情況選擇保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(Warshaw術(shù)、Kimura術(shù))、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(Beger術(shù)、Frey術(shù))、胰腺中段切除(含胰腸吻合或胰胃吻合)等改良方式，以減少不必要的創(chuàng)傷和損失[9]。對(duì)于術(shù)前考慮為良性且無(wú)癥狀的PCN，應(yīng)盡量避免手術(shù)，或高度選擇后行局部剜除術(shù)，盡可能保留功能胰腺組織。

不同于其他實(shí)體腫瘤，對(duì)PCN進(jìn)行術(shù)中活檢及病理診斷在可行性和準(zhǔn)確性方面存在較多爭(zhēng)議[6]，主要是受病理取材部位及鑒別技術(shù)的限制。因此，目前具體手術(shù)方式的選擇取決于主診醫(yī)師在術(shù)前或術(shù)中對(duì)PCN病理類(lèi)型及惡變概率的預(yù)測(cè)。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，IPMN總體惡變概率為40%～60%(主胰管型38%～68%、混合型38%～65%、分支胰管型 12%～47%)，MCN為10%～17%，SPN為 8%～20%，SCN＜1%[2]。但我國(guó)多中心數(shù)據(jù)表明PCN術(shù)前診斷模糊，與術(shù)后病理診斷對(duì)照符合率僅為33.0%，尤以SCN最低(13.7%)[10]，可見(jiàn)PCN的規(guī)范治療亟待術(shù)前鑒別診斷能力的提升。指南[6]推薦如下。若臨床診斷為主胰管型或混合型IPMN，應(yīng)按胰腺惡性腫瘤選擇手術(shù)方式。若臨床診斷為分支胰管型IPMN、MCN或SPT，則可考慮選擇保留臟器功能的改良手術(shù)方式，或在高度選擇情況下行局部剜除。若臨床診斷為SCN，則需與病人充分溝通手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)等，手術(shù)方式可根據(jù)術(shù)中情況盡可能選擇局部剜除或改良手術(shù)切除[6]。

手術(shù)方式選擇受腫瘤生長(zhǎng)部位、大小，以及與主胰管、周?chē)芎团K器的毗鄰關(guān)系等影響，不同手術(shù)操作平臺(tái)(腹腔鏡抑或機(jī)器人)、器械條件及技術(shù)成熟度等也是影響術(shù)式選擇的重要因素。但無(wú)論如何都應(yīng)以安全為前提，從病人利益出發(fā)，合理選擇。

PCN選擇局部剜除術(shù)的獲益分析及注意點(diǎn)

局部剜除術(shù)(enucleation)又稱(chēng)去核術(shù)，是腫瘤局部切除的一種手術(shù)方式，適用于包膜完整且能剝離的良性腫瘤。其優(yōu)點(diǎn)在于最大程度保留結(jié)構(gòu)與功能的完整性、減少損傷；缺點(diǎn)是切除范圍和創(chuàng)面切緣依據(jù)肉眼判斷，存在腫瘤殘留的可能。目前臨床對(duì)于直徑＜2 cm、生物學(xué)行為趨于良性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(實(shí)質(zhì)性)已推薦行局部剜除術(shù)[11-13]:理由及條件為:①術(shù)前考慮為良性或交界性腫瘤，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)任何惡性跡象；②腫瘤體積較小且可被完整切除；③腫瘤不累及主胰管，切除后胰漏風(fēng)險(xiǎn)低。情況類(lèi)似的PCN能否實(shí)施局部剜除術(shù)便成了臨床議題。

理論上PCN選擇局部剜除術(shù)明顯合理。大多數(shù)PCN性質(zhì)趨于良好，局部切除與標(biāo)準(zhǔn)根治或改良切除相比，遠(yuǎn)期效果一致，但損傷明顯減少，符合微創(chuàng)理念。PCN均有完整的囊壁結(jié)構(gòu)，除IPMN外，MCN、SCN、SPN均與胰管不相通，具備剜除條件。然而PCN局部剜除術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。如PCN存在手術(shù)干預(yù)指征，但體積較大(直徑＞4 cm)，手術(shù)會(huì)面臨切緣不足、胰管損傷、創(chuàng)面處理難、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題。因此，對(duì)于PCN行局部剜除術(shù)需權(quán)衡利弊。

一、術(shù)前綜合評(píng)估

術(shù)前除常規(guī)評(píng)估外，還應(yīng)關(guān)注手術(shù)干預(yù)必要性、局部剜除可行性、風(fēng)險(xiǎn)可控性及備選方案等。其中手術(shù)干預(yù)必要性始終是術(shù)前最重要的評(píng)估內(nèi)容，任何形式的非必要手術(shù)都應(yīng)避免。局部剜除是否可行，一方面取決于PCN是否具備剜除條件等客觀(guān)因素，另一方面取決于入路設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等主觀(guān)技術(shù)因素。胰腺鉤突、頭部及脾門(mén)部腫瘤存在暴露困難、操作空間狹小、周?chē)苊芗炔焕蛩兀杈枘懸裙軗p傷、術(shù)中大出血等風(fēng)險(xiǎn)。胰腺頸體尾部腹側(cè)(表面)腫瘤剜除難度相對(duì)較低。當(dāng)腫瘤位于背側(cè)、緊貼脾血管時(shí)，出血較難控制，剜除術(shù)可能失敗。所以，中途改變手術(shù)方式(標(biāo)準(zhǔn)根治或改良切除)應(yīng)作為備選方案在術(shù)前告知病人。術(shù)者需在全面、熟練掌握胰腺外科各項(xiàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展局部剜除術(shù)，以利于術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)防控和應(yīng)急處理。

二、術(shù)中精細(xì)操作和創(chuàng)面處理

胰腺外科手術(shù)需精細(xì)化操作，包括解剖分離、創(chuàng)面止血、大血管閉合及組織吻合等，設(shè)備改進(jìn)與器械更新迭代有助于達(dá)到損傷最小化效果。PCN局部剜除術(shù)較常規(guī)術(shù)式在復(fù)雜度上明顯降低，但操作精細(xì)度并不低。鑒于胰腺質(zhì)地和解剖的特殊性，一些細(xì)節(jié)需術(shù)者關(guān)注。如普通單極高頻電刀的熱損傷范圍及程度較難控制，且易產(chǎn)生電擊傷，而雙極電凝或超聲刀則較適合小范圍組織剝離與止血。術(shù)中佩戴醫(yī)用顯微鏡有助于細(xì)小胰管的辨識(shí)及處理，而高清晰度腔鏡與機(jī)器人3D視覺(jué)平臺(tái)在這方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，PCN囊液多為囊壁細(xì)胞分泌或出血、壞死、液化，脫落腫瘤細(xì)胞成分極少[14]，導(dǎo)致腹腔種植播散案例未見(jiàn)報(bào)道。所以，當(dāng)PCN因體積大、張力高、囊壁薄等在剜除時(shí)破裂和囊液外溢，可行局部抽吸減壓、修補(bǔ)后繼續(xù)剝離，而不必終止。

PCN剜除后，殘留胰腺創(chuàng)面處理一般有4種方案可供選擇，即曠置引流、縫合修補(bǔ)、填充網(wǎng)膜組織及腸壁吻合(類(lèi)似Frey術(shù))。目的均為促進(jìn)愈合及防止胰漏。各方案均存在局限性，有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)即時(shí)情況和經(jīng)驗(yàn)判斷處理。

三、術(shù)后并發(fā)癥處理

總體而言，PCN剜除術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜嚴(yán)重程度較常規(guī)術(shù)式顯著降低。多與胰液外漏有關(guān)，如胰漏、腹腔積液、繼發(fā)感染、假性囊腫形成等。研究結(jié)果顯示，對(duì)胰頭或鉤突部位分支胰管型IPMN行剜除，相比根治性切除，胰漏發(fā)生率較高(43%比25%)[15]，但剜除術(shù)后臨床胰漏(B、C級(jí))發(fā)生與常規(guī)手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16-17]?？紤]到局部剜除僅為總體創(chuàng)傷的一部分，創(chuàng)面處理目的和方式均不同于常規(guī)術(shù)式，單純從胰漏維度評(píng)價(jià)并發(fā)癥并不全面。PCN剜除理論上應(yīng)避免胰管繼發(fā)損傷，但實(shí)際操作難度較高。對(duì)此并發(fā)癥的預(yù)防取決于創(chuàng)面處理，其處理原則仍是“引流通暢、預(yù)防感染”。若剜除部位在胰腺頸體尾部，則胰液未被激活，與急性胰腺炎繼發(fā)胰管破裂后形成的胰液外漏積聚相似，處理方式也類(lèi)似。若剜除部位在胰腺頭部或鉤突，胰蛋白酶易被反流膽汁等消化液激活[18]，需慎重處理并警惕出血等加重。此外，胰液在腹腔積聚可引起胃排空障礙、假性囊腫形成、腹腔感染等并發(fā)癥，可通過(guò)內(nèi)鏡、介入等行內(nèi)、外引流處理。

綜上所述，對(duì)于PCN的外科處理，首先明確手術(shù)干預(yù)指征，然后選擇合適的手術(shù)方式，可在確保安全的前提下有選擇地實(shí)施PCN局部剜除術(shù)。