金巍巍，孟思嘉，朱啟聰，牟一平

[1.浙江省人民醫(yī)院普外科（胃腸胰外科） 浙江省胃腸病學重點實驗室，浙江 杭州 310014；2.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽 蚌埠 233030]

腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開放手術有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，深得醫(yī)護人員和病人及其家屬的青睞，是近30年外科學發(fā)展的主流。筆者團隊于1997年開始腹腔鏡膽囊手術，并于2001年在國內率先開展腹腔鏡胰腺手術，手術量至今近2 000例。2016年開展機器人手術初期，筆者曾對兩者進行比較[1]。近年來，機器人設備引進逐漸增多，并國產化，引起醫(yī)師、病人、醫(yī)院管理人員越來越多的關注。機器人手術已超過350例，較前有更多的經驗和體會?，F(xiàn)結合文獻再談兩者的優(yōu)劣。

腹腔鏡與機器人手術系統(tǒng)的性能比較

腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開腹手術，除切口小而視野清，術中出血少而術后痛苦輕、恢復快的微創(chuàng)優(yōu)勢，還有下列優(yōu)勢[2]:①醫(yī)師的手不直接接觸病人，減少術中交叉感染機會，對醫(yī)患雙方均是保護；②閉合器夾閉后離斷，減少出血及污染；③不僅手術視野清晰，而且手術者，甚至觀摩人員所見一致，有利于教學；④手術過程可實時錄像，有利于監(jiān)控分析手術者技能水平，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因。

腹腔鏡手術視野由扶鏡手掌控，術者僅掌控2個器械，需助手和扶鏡手密切配合，是3個人的手術。腹腔鏡器械大多是直桿子，不能轉彎，在一些深部操作和縫合打結時，調控比較困難，操作難度高，學習曲線較長[3]。

機器人手術時，術者坐著手術，控制臺可調節(jié)，并直接控制鏡子(視野)和3個可540°轉彎的器械，自主性更強，靈活度較高，更易行組織分離、縫合打結等操作，且系統(tǒng)可消除人手的顫動，縫合(吻合)質量更高。機器人術者眼睛與所見圖像的距離固定，其視野為真3D,不存在突兀感。可同時使用超聲刀和雙極電凝，止血更容易。器械臂更穩(wěn)定，術者長時間操作也不易產生眩暈、惡心等。

但機器人手術器械和耗材費用高。手術操作過程中無觸感，術者只能通過視野中組織的變形程度判斷器械臂力度。在開展初期，若把控不好器械臂的力度，可能會造成組織牽扯過度、縫線斷裂等情況。

早期腹腔鏡是2D視野，腹腔鏡膽囊手術易造成膽管損傷等并發(fā)癥[4]。術者在操作中需憑借經驗，牽拉修正平面與現(xiàn)實之間的差異。腹腔鏡手術設備迭代更新很快。顯示器分辨率從普清到高清、超高清甚至4K，使術者對術野解剖辨別的精細度增加。攝像系統(tǒng)也從2D發(fā)展到3D，甚至裸眼3D。3D視野還原真實視覺中的三維立體手術視野，使組織間隙更清晰，有利于精細解剖，也提高術者的手眼配合度。與2D環(huán)境下比較，術者組織分離、縫合打結等精細操作更容易，從而提高手術質量。目前3D攝像系統(tǒng)還存在一些缺點。有時顯示的深度會比真實距離大。術者在觀看圖像時會有突兀感。部分術者長時間手術后易產生眩暈、惡心甚至嘔吐。沉重的3D眼鏡也會帶來不適感。裸眼3D雖解決了眼鏡問題，但對顯示器與主刀的距離、主刀眼睛的聚焦位置、頭部的動作提出要求。隨著多視點裸眼3D和全息影像技術的發(fā)展，腹腔鏡手術可能進入新階段。

筆者團隊的體會是，腹腔鏡手術設備已普及，器械可重復使用，經濟實惠。但縫合等難度高，學習曲線長。機器人手術系統(tǒng)設備價格貴，耗材費用高，尚難普及。熟練掌握控制臺及器械臂的操作等使用方法以及組織分離、止血、縫合打結等手術操作，則較腹腔鏡系統(tǒng)簡單，學習曲線短，手術質量更高。

腹腔鏡與機器人手術的效果比較

從手術范圍看，腹腔鏡和機器人手術很快從簡單的膽囊和脾臟切除，擴展到胃腸和肝臟及胰腺外科，并從腹部外科拓展到泌尿外科、胸部外科、頸部外科。目前，幾乎所有手術都可在腹腔鏡或機器人下完成。然而，病變的病理解剖特點、術者團隊技術水平所致實際術中不同系統(tǒng)的操作難易度和術后結果，也應在選擇腹腔鏡或機器人時考慮。此外，中國目前機器人開機費用較高，除少數(shù)地區(qū)部分手術進入醫(yī)保，大部分地區(qū)機器人手術的高額費用是機器人手術選擇時的重要考量因素。

研究表明，機器人胰腺手術圍術期效果較腹腔鏡好。Kim等[5]分析韓國3個醫(yī)院3名胰腺外科醫(yī)師主刀的80例胰十二指腸切除術(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)和282例腹腔鏡胰十二指腸切除術 (laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)，發(fā)現(xiàn)兩者雖術后并發(fā)癥發(fā)生率類似，但RPD組中轉開腹率較低，手術時間和術后住院時間較短。Kwon等[6]對121例機器人胰體尾切除術(robotic distal pancreatectomy,RDP)與208例腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)進行傾向性匹配分析。結果顯示兩組保脾率和術后并發(fā)癥發(fā)生率類似，但RDP組中轉率較低。Lof等[7]對歐洲6個國家21個中心的402例RDP與402例LDP進行傾向性匹配分析。結果顯示RDP組中轉開腹率較低，保脾率較高，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率類似。Rompianesi等[8]統(tǒng)計11篇文章，對323例保留脾臟的RDP與362例保留脾臟的LDP進行薈萃分析，顯示RDP組保脾率較高，中轉率較低，而術后并發(fā)癥發(fā)生率類似。Feng等[9]對6個胰腺癌的回顧性研究、共152例RDP與420例LDP進行薈萃分析，顯示RDP組R0切除率較高，并發(fā)癥發(fā)生率類似。荷蘭LAELAPS-3研究顯示，RPD占比從0升高到25%，而LPD則從15%下降到1%[10]。

筆者團隊的體會是，經過規(guī)范訓練度過學習曲線后，腹腔鏡手術安全可行。目前，筆者全科幾乎所有手術都在腹腔鏡下完成，并進行系列臨床研究。如胰頭及壺腹周圍病變，標準的腹腔鏡胰十二指腸切除術已成常規(guī)術式[11]。對胰頭良性、低度惡性腫瘤，還開展保留十二指腸的胰頭切除術，以避免術后營養(yǎng)不良、膽腸吻合口狹窄等遠期并發(fā)癥發(fā)生，實踐精準外科理念[12]。對一些局部進展期腫瘤，基于“以微創(chuàng)為核心的多學科團隊模式”，應用新輔助化療等綜合治療手段，成功進行聯(lián)合血管或肝臟的擴大切除，使不治之癥可治，且行微創(chuàng)診治[13-14]。

當然，機器人手術的靈活性有助于在狹小空間的縫合和更精確的血管分支控制，在胰腺實質中精確地解剖脾血管。對于胰頭及壺腹部病變，機器人手術較腹腔鏡，降低胰腸吻合和膽腸吻合的難度，保證手術質量。除上述優(yōu)勢，機器人手術有助于實施保留十二指腸的胰頭切除術和保留胰頭的十二指腸切除術。

總之，腹腔鏡和機器人手術帶動的外科微創(chuàng)化勢不可擋。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的技術基礎，并不斷發(fā)展。機器人手術質量高，隨著其普及和國產化，將會迎來一波快速發(fā)展期。當然，任何新技術都有學習曲線，需規(guī)范培訓。開展新技術、新項目，還應重視病例選擇及準備、手術質量控制及并發(fā)癥防治。