陳 鷹，王貴良，馬 榮，李繼榮，曾禹莉

（湖南省人民醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410016）

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，老年患者是發(fā)病主要人群［1-2］。準(zhǔn)確的分期評(píng)估可為直腸癌患者選擇精準(zhǔn)、個(gè)性化的治療方案奠定基礎(chǔ)，為治療贏得時(shí)間，從而改善預(yù)后?！吨袊?guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中指出MRI 應(yīng)作為直腸癌的常規(guī)檢查項(xiàng)目［3］，其中高分辨率MRI 對(duì)直腸壁及其周邊情況的顯示有一定優(yōu)勢(shì)，可指導(dǎo)外科手術(shù)確定切除范圍。MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描作為常規(guī)MRI 平掃的有利補(bǔ)充，可清晰顯示病灶與腸壁間關(guān)系、周邊血管及器官等情況，為T、N 分期（T 分期指腫瘤侵犯深度；N 分期指有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需結(jié)合淋巴結(jié)邊緣、形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)特征）評(píng)估提供幫助。本研究旨在探討高分辨率MRI 平掃聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在老年直腸癌術(shù)前T、N 分期中的臨床價(jià)值，以指導(dǎo)臨床制訂精準(zhǔn)、個(gè)體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。收集我院2021 年1—10 月經(jīng)病理證實(shí)、術(shù)前未行任何治療的80 例老年直腸癌患者為研究對(duì)象，其中男49 例，女31 例；年齡60～84 歲，平均（67.2±7.5）歲；以大便次數(shù)增多、性狀改變、便血為主要臨床表現(xiàn)。80 例患者中，上、中、下段直腸癌例數(shù)分別為13 例（16.25%）、33 例（41.25%）、34 例（42.50%）。組織病理類型：腺癌普通型77 例（96.25%），腺癌特殊型（黏液腺癌）3 例（3.75%）；病理類型：潰瘍型66 例（82.50%），隆起型14 例（17.50%）。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 3.0 T MRI 掃描儀，相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)。掃描序列為矢狀位T2WI，橫軸位T1WI、T2WI，低位直腸癌加掃冠狀位T2WI、T2WI FSE。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：先掃軸位蒙片，后采用Gd-DTPA 經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注，流率2 mL/s，劑量0.2 mmol/kg 體質(zhì)量，掃描10 期，每期9 s，延遲期加掃冠狀位及矢狀位。高分辨率MRI 具體掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 高分辨率MRI 掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像分析及觀察指標(biāo) 將MRI 圖像傳輸至閱圖工作站，由2 名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)掃描結(jié)果行T、N分期，如有爭(zhēng)議，與第3 位醫(yī)師共同協(xié)商達(dá)成一致。直腸癌T、N 分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8 版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新解讀及DISTANCE 評(píng)估方法［4-5］：①T 分期。T1期，腫瘤侵犯黏膜下層；T2期，腫瘤侵犯至固有肌層，但未穿透漿膜層；T3期，腫瘤穿透漿膜層達(dá)直腸周圍系膜脂肪內(nèi)；T4期，腫瘤累及腹膜結(jié)構(gòu)或器官。②N 分期。N0期，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期，1～3 個(gè)區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期，≥4 個(gè)腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件，計(jì)算高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)T、N 分期的診斷準(zhǔn)確率、特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。MRI 分期與病理分期結(jié)果行Kappa 一致性檢驗(yàn)：0.8≤K＜1.0 為一致性很強(qiáng)，0.6≤K＜0.8 為一致性較強(qiáng)，0.4≤K＜0.6 為一致性中等，0.2≤K＜0.4 為一致性一般，K＜0.2 為一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的T 分期與病理T 分期對(duì)比及診斷效能（表2，3）80 例病理診斷示：T1期4 例，T2期13 例，T3期52 例，T4期11 例，高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描共準(zhǔn)確診斷67 例，準(zhǔn)確率為83.75%；錯(cuò)誤診斷13 例，其中過(guò)度診斷9 例（1 例T1期誤診為T2期，5 例T2期誤診為T3期，3 例T3期誤診為T4期），4 例診斷分期過(guò)低（3 例T3期誤診為T2期，1 例T4期誤診為T3期）。高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的T 分期與病理分期一致性很強(qiáng)（K=0.83，P＜0.001）。

表2 80 例老年直腸癌患者高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描術(shù)前T 分期與病理分期對(duì)比 例

表3 高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)80 例老年直腸癌術(shù)前T 分期的診斷效能 %（例/例）

2.2 高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描N 分期與病理N 分期對(duì)比及診斷效能（表4，5）80 例病理診斷示：N0期44 例，N1期24 例，N2期12 例。高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描準(zhǔn)確診斷43 例，準(zhǔn)確率為53.75%；錯(cuò)誤診斷37 例，其中過(guò)度診斷29 例（12 例N0期誤診為N1期，8 例N0期誤診為N2期，9 例N1期誤診為N2期），8 例診斷分期過(guò)低（5 例N1期誤診為N0期，3 例N2期誤診為N1期）。高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描N 分期與病理N 分期一致性中等（K=0.44，P＜0.001）。

表4 80 例老年直腸癌高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描術(shù)前N 分期與病理分期對(duì)比 例

表5 高分辨率MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)80 例老年直腸癌術(shù)前N 分期的診斷效能 %（例/例）

正常直腸、直腸癌的高分辨率MRI 與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像見圖1～3。

圖1 正常直腸高分辨率MRI 與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像 注：患者，女，63 歲。圖1a 為高分辨率MRI 軸位T2WI，示正常直腸壁黏膜層（a）、固有肌層（b）、直腸系膜筋膜呈低信號(hào)（c），黏膜下層（d）、直腸系膜呈高信號(hào)（e）；圖1b 為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描軸位，示直腸壁（紅箭）及周圍血管（黑箭）強(qiáng)化情況圖2，3 直腸癌高分辨率MRI 與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像 注：圖2 為診斷正確病例，患者，男，67 歲，MRI 與病理均診斷T3N1。T2WI 示直腸系膜筋膜內(nèi)腫大淋巴結(jié)，邊緣不規(guī)則（圖2a）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示淋巴結(jié)較均勻強(qiáng)化（紅箭），且清晰顯示病灶突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)（圖2b）。圖3 為誤診病例，患者，男，71 歲，MRI 診斷為T3 期，病理診斷為T2 期。T2WI 軸位（圖3a）及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（圖3b）清晰顯示病灶處周圍直腸系膜內(nèi)見反應(yīng)性索條及毛刺（箭頭）

3 討論

高分辨率MRI 是在縮小視野、提高空間分辨力及薄層掃描的條件下清晰觀察直腸及周邊。T1WI 顯示正常直腸壁為均勻環(huán)形低信號(hào)，直腸系膜呈高信號(hào)；T2WI 尤為重要，可清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)，黏膜層、固有肌層、直腸系膜筋膜T2WI 呈低信號(hào)，黏膜下層、直腸系膜T2WI 呈高信號(hào)，形成鮮明的高、低信號(hào)對(duì)比，為腫瘤侵犯直腸壁范圍并界定術(shù)前分期奠定重要基礎(chǔ)［6-7］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在直腸癌術(shù)前分期中起輔助作用，能反映腫瘤的血供情況，也為腫瘤是否進(jìn)一步侵犯直腸肌層、周圍血管、器官提供重要參考［8］。直腸癌高分辨率MRI 一般表現(xiàn)為病灶處管壁僵硬、蠕動(dòng)消失，管腔變窄，以及管壁不同程度局限性、彌漫性增厚，T1WI 呈等、稍低信號(hào)，T2WI 呈高、稍高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。

本研究中，1 例T1期過(guò)度診斷為T2期，病灶與鄰近腸壁肌層關(guān)系緊密，環(huán)形低信號(hào)連續(xù)性不完整，導(dǎo)致過(guò)度診斷。MRI 鑒別T1、T2期直腸癌有一定局限性；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示血供豐富并連續(xù)強(qiáng)化的黏膜下層，黏膜下層強(qiáng)化帶連續(xù)顯示提示病灶為T1期，強(qiáng)化帶不完整則提示腫瘤侵犯至固有肌層，病灶已進(jìn)入T2期［9］，故動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描成為直腸癌T1、T2期鑒別的有利補(bǔ)充。過(guò)度診斷9 例中，5 例T2期誤診為T3期，均發(fā)現(xiàn)高信號(hào)周圍直腸系膜內(nèi)有腫瘤相似的索條狀、毛刺狀低信號(hào)，但病理結(jié)果示為炎癥反應(yīng)或纖維化所致，與Manikis 等［10］研究結(jié)果一致。AJCC指南提出，直腸癌T2與T3期治療方法不同，T2期采用直腸全系膜切除術(shù)，T3期則主張采用新輔助放化療使病灶縮小后再行手術(shù)治療［4］。因此，準(zhǔn)確診斷T2、T3期，可為臨床醫(yī)師制訂個(gè)性化治療方案提供重要依據(jù)。謝偉等［11-13］研究顯示，可通過(guò)直腸系膜內(nèi)壁外索條的形狀、邊緣及強(qiáng)化方式幫助鑒別，粗短索條、邊緣欠光滑、無(wú)或輕度強(qiáng)化提示腫瘤浸潤(rùn)；邊緣光滑、明顯強(qiáng)化、細(xì)長(zhǎng)索條則提示炎性纖維增生、血管擴(kuò)張。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示直腸肌層呈點(diǎn)線樣、不均勻強(qiáng)化灶，肌層與周圍脂肪交界面消失，提示病灶已進(jìn)入T3期，可為鑒別T2、T3期診斷提供補(bǔ)充。另外，王錚等［14-15］指出，直腸癌腫瘤細(xì)胞明顯增多、細(xì)胞外間隙縮小，自由水分子擴(kuò)散受限，DWI 呈高信號(hào)；而纖維炎癥反應(yīng)的條索灶，因細(xì)胞水腫導(dǎo)致細(xì)胞外間隙增大，自由水分子增加并運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，DWI 呈低信號(hào)，因此DWI 也可幫助臨床T2、T3期的診斷。另3 例T3期過(guò)度診斷為T4期，圖像顯示病灶邊緣不光整、毛糙、存在纖維索條，且與腹膜或毗鄰器官分界不清，從而導(dǎo)致T3分期診斷過(guò)度。本組MRI 術(shù)前T 分期診斷正確67 例，診斷準(zhǔn)確率為83.75%，與病理分期一致性很強(qiáng)（K=0.83），與宇文謙等［16-19］報(bào)道一致。

直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，N 分期越高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也越提高，且分期不同，治療方案也存在差異；MRI 對(duì)直腸癌N 分期的診斷準(zhǔn)確率比T 分期低［19］。臨床對(duì)直腸癌N 分期的判定存在較大爭(zhēng)議，現(xiàn)階段MRI 診斷N 分期無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道可根據(jù)淋巴結(jié)短徑≥5 mm、正常淋巴結(jié)形態(tài)消失、邊緣不清晰、信號(hào)不均勻/混雜、增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化等特點(diǎn)評(píng)估周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移［20］。本組MRI 術(shù)前N 分期準(zhǔn)確率為53.75%，與病理結(jié)果N 分期一致性中等（K=0.44），與萬(wàn)麗娟等［21］研究結(jié)果一致。本組MRI 對(duì)N0、N1期特異度較高，敏感度較低，原因可能是高分辨率MRI 無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與增生性淋巴結(jié)，從而低估了N 分期［22-23］；另外，本研究在評(píng)價(jià)N 分期時(shí)，未采用軸位T2WI 脂肪抑制序列也可能是導(dǎo)致MRI 術(shù)前N分期與病理結(jié)果有差異的原因。Song 等［24］研究認(rèn)為，矢狀位T2WI 脂肪抑制序列顯示直腸癌淋巴結(jié)侵犯性能較好，反應(yīng)性、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高信號(hào)，周圍脂肪抑制后呈低信號(hào)，其敏感度、特異度分別為68.75%、72.73%。Wei 等［25］研究認(rèn)為，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提高M(jìn)RI 診斷淋巴結(jié)是否受累的特異度，且特異度從82.00%升至97.00%。此外，在評(píng)價(jià)直腸癌患者新輔助治療療效中，通過(guò)MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描半定量參數(shù)可無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)直腸癌化療后的病理完全緩解狀態(tài)。

本研究不足之處在于T1、T4期例數(shù)較少，因研究對(duì)象是老年患者，臨床癥狀常被忽視且就醫(yī)時(shí)間較晚，故病灶處于T1期時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)；T4期多數(shù)選擇術(shù)前新輔助治療而非手術(shù)的患者?？傊?，高分辨率MRI 能清晰區(qū)分正常直腸壁各層結(jié)構(gòu)、腫瘤與腸管壁各層結(jié)構(gòu)，以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可觀察病灶血管、周圍血管受侵、淋巴結(jié)受累特性等情況；兩者聯(lián)合對(duì)老年直腸癌患者的T 分期準(zhǔn)確率很高，能為個(gè)性化治療方案的制訂提供依據(jù)。