曲正平 楊康怡 徐璐瑤 劉增霞 劉 丹

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新實踐中心，吉林長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，吉林長春 130117；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，吉林長春 130021

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展及人們對健康需求的提高，新時代護理工作發(fā)生質(zhì)的改變，護理人員在靈活運用?？浦R和技能的同時，需具備獨立思考能力、綜合評判能力和臨床決策能力[1]。護理臨床思維能力是臨床護士必須具備的基本能力之一，是成為一名有溫度、有情懷的優(yōu)秀護士的前提[2,3]。隨著護理專業(yè)教學(xué)改革的深入，臨床思維能力的培養(yǎng)受到重視，相關(guān)研究集中在案例式教學(xué)的應(yīng)用，但對思維知識及方法進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)、護理臨床思維的培養(yǎng)模式的研究相對缺乏[4]。對學(xué)生護理臨床思維能力的培養(yǎng)是一個循序漸進的過程，護理學(xué)生學(xué)習(xí)中面臨的挑戰(zhàn)是如何養(yǎng)成批判性思維并利用日益增長的專業(yè)知識、技能和批判性思維能力，逐步形成完善的臨床推理能力，做出科學(xué)的臨床決策[5]。在校教育是培養(yǎng)高水平護理專業(yè)人才的搖籃，也是塑造護理專業(yè)人才臨床思維能力的搖籃。本研究以如何踐行早臨床、反復(fù)臨床為目標(biāo)，基于建構(gòu)主義，以學(xué)生為中心，針對在校護生理論與臨床實踐脫節(jié)的現(xiàn)狀，強調(diào)學(xué)生對知識和經(jīng)驗的重塑，將理論與臨床護理工作相結(jié)合，構(gòu)建培養(yǎng)學(xué)生護理臨床思維能力課程體系，探索提高學(xué)生護理臨床思維能力的教育模型，評價系統(tǒng)性的護理臨床思維培養(yǎng)課程對在校學(xué)生護理臨床思維能力的影響，以期為護理臨床思維的培養(yǎng)課程建設(shè)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院2019 級本科生60 名納入本研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①護理專業(yè)全日制本科生；②參與研究之前已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、護理學(xué)基礎(chǔ)理論及實踐課程體系的學(xué)習(xí)；③自愿參與并承諾能按要求完成考核。排除標(biāo)準(zhǔn)：專升本本科學(xué)生；未按授課計劃完成授課者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將60 名研究對象分為研究組和對照組，每組各30 名。兩組學(xué)生的年齡、性別、授課前批判性思維能力和臨床決策能力評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學(xué)生均按照預(yù)定教學(xué)模式完成學(xué)習(xí)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取案例式教學(xué)模式。①案例的編寫：基于學(xué)生目前的知識儲備，由護理學(xué)院臨床護理方向主講教師團隊（含內(nèi)科、外科、急救護理方向）討論、協(xié)商、敲定案例。②根據(jù)教材中的各章節(jié)內(nèi)容及知識點編寫教學(xué)案例，內(nèi)科4 個、外科4 個、急救4 個。③教學(xué)實施：各學(xué)科主講教師開展授課，學(xué)生以小組式討論，每周進行1 個案例討論。教師提前1 周發(fā)放案例，學(xué)生根據(jù)所學(xué)案例收集相關(guān)資料；課堂中以案例作為導(dǎo)入情境，通過呈現(xiàn)案例，教師逐步提問，學(xué)生以分組或集中的形式展開討論；討論結(jié)束，學(xué)生以口頭或書面的形式做出總結(jié)，教師進行匯總。④學(xué)時設(shè)置：共18 學(xué)時，其中內(nèi)科6 學(xué)時、外科6 學(xué)時、急救4 學(xué)時、自主學(xué)習(xí)2 學(xué)時。

1.2.2 研究組 研究組采取基于建構(gòu)主義的護理臨床思維培養(yǎng)課程。①組建授課團隊：由臨床各?？谱o理專家、護理學(xué)院各學(xué)科授課教師組成的授課團隊共同完成課程的開發(fā)及授課。②構(gòu)建課程：開課前以問卷形式調(diào)查學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，針對學(xué)生需要提高的思維能力，進行課程體系設(shè)置?；诮?gòu)主義理論，構(gòu)建課程體系。③案例庫建設(shè)：授課團隊教師深入臨床一線，篩選、整理、剪輯臨床真實病例，以突出案例中的知識強化點、技能提升點、思維能力拔高點，含內(nèi)科4 個、外科4 個、急救4 個。④授課方法：概述模塊以教師講解為主，師生互動參與式教學(xué)，以建立臨床護理思維的基礎(chǔ)知識，為后續(xù)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[1]。癥狀模塊、案例分析模塊以翻轉(zhuǎn)課堂形式授課，提前1 周發(fā)放教學(xué)案例，學(xué)生每5人1 組小組式討論。課程以典型的病例為學(xué)習(xí)情景，以疾病的發(fā)展和護理工作為橫縱軸，根據(jù)案例內(nèi)容設(shè)定不同的模塊，師生討論，授課教師以橫斷面形式綜合凝練在該病例中所需要的知識、技能及思維能力。責(zé)任護士病例匯報模塊采用學(xué)生匯報、教師總結(jié)形式，教師將臨床真實案例呈現(xiàn)給學(xué)生，以小組形式，依據(jù)責(zé)任護士病例匯報流程，小組內(nèi)討論，模擬責(zé)任護士角色，學(xué)生基于以上模塊模擬臨床護士臨床決策，按照臨床護理路徑完成護理工作，將思維方法轉(zhuǎn)化為實踐能力，對患者的病情、護理和治療、健康宣教等內(nèi)容以責(zé)任護士的角色進行匯報，匯報過程中，學(xué)生在遵循護理程序的基礎(chǔ)上，進行總結(jié)和提煉，以臨床案例形式鍛煉學(xué)生臨床思維能力、實踐能力及復(fù)雜情景中的臨床應(yīng)變能力，以達到知識與技能的結(jié)合，培養(yǎng)、塑造、強化學(xué)生臨床思維能力。⑤課時設(shè)計：18 學(xué)時，其中概述4 學(xué)時、癥狀護理2 學(xué)時、案例分析6 學(xué)時、責(zé)任護士病例匯報4 學(xué)時、自主學(xué)習(xí)2 學(xué)時。

1.3 評價指標(biāo)

①采用彭美慈等[6]譯著的中文版批判性思維能力測評量表（critical thinking disposition inventory–Chinese version，CTDI–CV）評價學(xué)生的批判性思維能力，該量表含7 個維度，每個維度10 個條目，共70 個條目。采用Likert 6 級計分，即從“非常贊同”到“非常不贊同”分別計6 分～1 分，反向陳述反向計分，得分越高表明批判性思維能力越強。②采用護理臨床決策能力測量工具[7]測量學(xué)生的臨床決策能力。該量表共包括4 個病例和5 個臨床情境，總分125 分。該量表配有標(biāo)準(zhǔn)答案和評分標(biāo)準(zhǔn)，屬于模擬情境測量工具，信度0.89，內(nèi)容效度0.94。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的批判性思維能力比較

課程結(jié)束后，兩組學(xué)生尋找真相維度評分差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組學(xué)生的開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認知成熟度各維度評分及CTDI–CV 總分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生的批判性思維能力比較（，分）

表1 兩組學(xué)生的批判性思維能力比較（，分）

2.2 兩組學(xué)生的臨床決策能力比較

課程結(jié)束后，研究組學(xué)生的臨床決策能力總分及各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生的臨床決策能力比較（，分）

表2 兩組學(xué)生的臨床決策能力比較（，分）

3 討論

3.1 漸進式綜合培養(yǎng)提高學(xué)生的批判性思維能力

批判性思維是批判性分析臨床情況以做出快速正確決策的重要手段，是一種有目的的思維[8-10]，要求護理人員在知情的前提下做出正確的護理決策，且進行自我反省，從而推動護理工作的進展[11]。一項系統(tǒng)綜述分析了10 篇干預(yù)性研究后得出結(jié)論：批判性思維和臨床決策能力有關(guān)，因此，做出合理的臨床決策是提升護理工作的科學(xué)性的重要途徑[12]。本研究中，兩種教學(xué)方法均以臨床真實案例為依托，根據(jù)案例查閱文獻，師生協(xié)作、小組討論，完成案例學(xué)習(xí)，因此尋找真相維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。護士工作內(nèi)容繁雜，護理服務(wù)對象多變，護理服務(wù)不連續(xù)，因此，反思性思考能力、批判性思維能力、系統(tǒng)化分析能力是護理人員臨床決策的基本素養(yǎng)。對照組以案例討論方式為主，側(cè)重于理論知識及技能學(xué)習(xí)，缺乏臨床工作情境，因此學(xué)生臨床護理感知較弱，導(dǎo)致系統(tǒng)化分析能力不如觀察組?；诮?gòu)主義構(gòu)建的臨床護理思維課程，以臨床真實案例導(dǎo)入課程，探尋如何以一名責(zé)任護士完成臨床護理工作[13,14]。責(zé)任護士匯報模塊通過學(xué)生模擬護理人員進行責(zé)任制護理，將所學(xué)理論知識、實踐技能與思維方法相結(jié)合，遵循臨床護理路徑完成護理工作并進行匯報，將所學(xué)知識外化為工作的實踐能力及方法，在此過程中增強學(xué)生的成熟度。

3.2 基于建構(gòu)主義的臨床思維課程提高學(xué)生的臨床決策能力

護理臨床決策是護士在復(fù)雜的臨床情境中，基于專業(yè)能力做出的決策，科學(xué)臨床決策很大程度上取決于護理從業(yè)人員間及護患溝通能力、解決問題和沖突的能力等臨床綜合能力[15]。護士臨床決策能力對個體護士和整體醫(yī)療團隊臨床決策水平科學(xué)性及效能性的提升起催化作用。本研究中，對照組案例討論內(nèi)容側(cè)重于理論知識及單一的實踐技術(shù)操作，學(xué)生無臨床真實工作體會，導(dǎo)致知識結(jié)構(gòu)及護患溝通能力薄弱。提升護士的系統(tǒng)分析能力可提高護士的臨床決策能力，而護理臨床思維課程從護士具備的核心思維能力出發(fā)，以循序漸進培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析能力、臨床思維能力為目標(biāo)，注重學(xué)生思維方法、綜合分析能力、批判性思維能力及反向推理能力的培養(yǎng)[16]。為學(xué)生提供“像護士一樣思考”的機會，促使學(xué)生成為一名優(yōu)秀的護理從業(yè)者[17]。掌握臨床問題思考能力，對護理系學(xué)生在未來的臨床護理工作中早期發(fā)現(xiàn)問題及消除潛在隱患、了解護理新進展起重要作用，為游刃有余解決臨床護理問題打下堅實基礎(chǔ)[18]。以責(zé)任護士的角色進行匯報，有效鍛煉、提高分析解決問題能力、臨床決策能力、溝通表達能力，從而提升學(xué)生的臨床思維能力。

基于建構(gòu)主義構(gòu)建的護理臨床思維課程以對學(xué)生原有的知識、經(jīng)驗進行重組、轉(zhuǎn)換或改造[19,20]，可提高在校護理系學(xué)生的批判性思維能力，從樹立科學(xué)意識到對案例反復(fù)觀摩、不斷思考和謹慎求證的動態(tài)過程中逐步形成分析、解決問題的能力及臨床思維能力，并將這種思維能力融入到今后的臨床護理實踐過程中。但護理臨床思維的培養(yǎng)國內(nèi)外尚處于研究階段，本研究只針對一所院校的護理系學(xué)生進行授課，希望在后續(xù)的研究中可擴大授課院校，以幫助學(xué)生掌握科學(xué)的思維方法，早日成為實用型合格護理人才。