莊列萍 吳 群 杜忠舉

1.杭州市第三人民醫(yī)院骨綜合科，浙江杭州 310009；2.杭州市第三人民醫(yī)院疼痛科，浙江杭州 310009

肩袖損傷是臨床常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)功能障礙疾病，極易引發(fā)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，嚴(yán)重影響患者的自理能力和生活質(zhì)量[1,2]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)作為治療肩袖損傷的重要手術(shù)方案，可顯著改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。但患者從受傷初期到術(shù)后恢復(fù)期間始終伴隨著疼痛，不僅對(duì)患者的生理、心理產(chǎn)生一系列不良影響，還會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，增加治療成本[3,4]。因此，對(duì)患者進(jìn)行有效的疼痛管理尤為重要。以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)模式（nurse–based，anesthesiologist–supervised acute pain service，NBAS–APS）是目前得到廣泛認(rèn)可的急性疼痛管理模式，其有效性已在分娩、結(jié)直腸癌術(shù)后的疼痛管理中得到證實(shí)[5,6]。本研究分析NBAS–APS 用于肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者圍手術(shù)期的臨床效果，旨在為臨床肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者的疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月于杭州市第三人民醫(yī)院接受肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)治療的94 例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)肩關(guān)節(jié)磁共振成像檢查確診；②符合肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)指征；③受傷前日?；顒?dòng)可自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；②合并其他影響上肢活動(dòng)的疾病；③先天性關(guān)節(jié)畸形。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各47 例。本研究經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：20181228Y07），患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者的一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受?chē)中g(shù)期常規(guī)疼痛管理。包括健康宣教（協(xié)助并指導(dǎo)患者家屬完成術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備工作、告知術(shù)前注意事項(xiàng)）、疼痛監(jiān)測(cè)（術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、冰敷肩關(guān)節(jié)、給予非甾體抗炎藥、阿片類(lèi)藥物等）、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等，出院后定期按時(shí)（出院后1 周、2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月）復(fù)查。

1.2.2 觀察組 患者接受NBAS–APS 管理，具體護(hù)理方法見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：記錄患者VAS評(píng)分均值（VASmean）、VAS 評(píng)分最大值（VASmax）、VASmax持續(xù)時(shí)間（Tmax）和VAS 評(píng)分≥3 分持續(xù)時(shí)間（PVAS≥3）。②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患者的住院時(shí)間、肩部功能恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。③肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用Constant–Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該量表包括4 個(gè)維度，分值越高，表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。④生活質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用健康調(diào)查量表 36（36–item short form health survey，SF–36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表包括8 個(gè)維度共12 項(xiàng)條目，分值越高，表明患者的生活質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后72h 的鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組患者的VASmean、VASmax評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），Tmax、PVAS≥3 時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后72h 的鎮(zhèn)痛效果比較（）

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者的住院時(shí)間、肩部功能恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者Constant–Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表的疼痛、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（，分）

表5 兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（，分）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的軀體疼痛、總體健康、生命活力和精神健康評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的生活質(zhì)量比較（，分）

表6 兩組患者的生活質(zhì)量比較（，分）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

手術(shù)疼痛是機(jī)體針對(duì)手術(shù)損傷刺激產(chǎn)生的一類(lèi)生理、心理或行為上的反應(yīng)，不僅會(huì)引發(fā)感染、血栓等并發(fā)癥，還會(huì)限制患者術(shù)后早期活動(dòng)，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9]。傳統(tǒng)的疼痛管理模式以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)開(kāi)展疼痛管理工作，但目前國(guó)內(nèi)麻醉科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，且病區(qū)護(hù)士實(shí)施疼痛管理時(shí)仍依賴(lài)于專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)，使得疼痛管理工作存在一定難度[10]。NBAS–APS 疼痛管理模式在傳統(tǒng)疼痛管理模式的基礎(chǔ)上納入臨床專(zhuān)科醫(yī)生，充分發(fā)揮護(hù)士管理作用，提高疼痛管理的及時(shí)性與有效性，使更多的外科手術(shù)患者獲益[11]。

本研究在肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用NBAS–APS 疼痛管理模式可明顯改善患者術(shù)后72h內(nèi)的疼痛情況?；贜BAS–APS 的疼痛管理依據(jù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生及臨床醫(yī)生職業(yè)屬性的不同，在疼痛管理工作中實(shí)施分工合作，充分發(fā)揮護(hù)士臨床教育者、協(xié)調(diào)者的角色作用，彌補(bǔ)傳統(tǒng)疼痛管理模式覆蓋面窄、人力資源不足的缺陷，有效提高患者疼痛管理的質(zhì)量[12]。此外，手術(shù)前后對(duì)患者疼痛的規(guī)范化評(píng)估，可為多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施提供條件，進(jìn)一步幫助醫(yī)務(wù)人員掌握患者疼痛情況并給予針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案。

既往研究表明，疼痛是阻礙肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的主要因素之一，因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限使患者肩關(guān)節(jié)牢固性和活動(dòng)度變差，不利于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組患者的Constant–Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示NBAS–APS 疼痛管理模式的應(yīng)用有助于肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。何繼業(yè)等[14]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)中的各種刺激會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮，使患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)僵硬，而術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)可有效緩解肩關(guān)節(jié)僵硬，有利于肩袖的愈合及功能恢復(fù)?；贜BAS–APS 的疼痛管理模式能更好地緩解肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者的疼痛情況，使患者能更早地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，在促進(jìn)關(guān)節(jié)囊滑液分泌、纖維軟骨生成的同時(shí)，加快炎性物質(zhì)和水腫的吸收，更有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，NBAS–APS 疼痛管理模式可縮短肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者的住院時(shí)間與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。NBAS–APS疼痛管理模式從多學(xué)科角度規(guī)范肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后的疼痛管理流程，一方面，該疼痛管理模式的實(shí)施可提高護(hù)士疼痛評(píng)估意識(shí)，將既往被動(dòng)評(píng)估轉(zhuǎn)換為主動(dòng)評(píng)估，在與麻醉醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生的合作下，處理患者術(shù)后疼痛問(wèn)題的能力顯著提高[16]；另一方面，有別于傳統(tǒng)疼痛管理未區(qū)分疼痛分級(jí)而使用單一的鎮(zhèn)痛措施，NBAS–APS 疼痛管理模式統(tǒng)一疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，通過(guò)精準(zhǔn)引導(dǎo)鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與生活質(zhì)量的提高[17]。

綜上所述，基于NBAS–APS 模式的疼痛管理可有效緩解肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后72h 內(nèi)疼痛程度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。