葉 發(fā) 胡霖霖 張 蕾 張金霞

1.杭州市丁橋醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心，浙江杭州 310021；2.杭州市中醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心，浙江杭州 310007

失眠是世界上最常見(jiàn)的睡眠障礙，約10%的普通人群患有睡眠障礙[1]。2002 年基于全球10 個(gè)國(guó)家失眠流行病學(xué)的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示，45.4%的中國(guó)人在過(guò)去1 個(gè)月中曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠[2]。失眠是指對(duì)睡眠的質(zhì)或量不滿(mǎn)意，而且對(duì)白天的功能有影響，主要與入睡困難、睡眠維持困難或清晨醒來(lái)困難有關(guān)[3]。慢性失眠不僅影響日常生活和工作，甚至導(dǎo)致身體功能紊亂，大大增加各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年有300 億～1070 億美元用于治療失眠[4]，可見(jiàn)，失眠對(duì)家庭及社會(huì)均造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療失眠常用苯二氮?類(lèi)藥物，但易形成藥物依賴(lài)，且有一定的呼吸抑制作用；而中醫(yī)藥對(duì)失眠的治療無(wú)論是療效還是不良反應(yīng)均具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究采用芩連溫膽湯治療痰熱擾心型失眠，臨床上取得確切療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年2 月就診于杭州市中醫(yī)院的66 例失眠患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5 版）[5]中睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]中“痰熱擾心”證候診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及“痰熱擾心”證候診斷；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分8～15 分；③具有高中及以上文化程度，年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類(lèi)精神障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠或共病失眠；②正在服用安眠藥、抗精神病藥物的患者；③服用精神類(lèi)相關(guān)藥物導(dǎo)致的失眠；④抑郁癥和重度焦慮癥等精神障礙所致有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者；⑤在試驗(yàn)期間可能懷孕或妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組患者31 例，其中男5 例，女26 例，平均年齡（33.93±8.66）歲，平均病程（16.32±11.20）個(gè)月。治療組患者35 例，其中男8 例，女27 例，平均年齡（35.29±11.20）歲，平均病程（16.40±11.72）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：202012241632000277135）。所有患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者使用艾司唑侖片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021522，生產(chǎn)單位：華中藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1mg）1mg，睡前服用。療程8 周。治療組患者采用芩連溫膽湯化痰清火治療，方藥組成：半夏10g，竹茹10g，枳殼10g，陳皮10g，茯苓15g，川黃連3g，黃芩12g，遠(yuǎn)志10g，炙甘草6g，按傳統(tǒng)方法配制而成，中藥湯劑規(guī)格：200ml/袋，每日2次，下午2 點(diǎn)及晚上8 點(diǎn)各服用1 袋。療程8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療8 周后分別進(jìn)行中醫(yī)證候積分量表評(píng)分、PSQI 評(píng)分、多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）評(píng)估治療療效及客觀睡眠情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)臨床療效：依據(jù)治療前后PSQI 評(píng)分評(píng)價(jià)療效，PSQI 總分減分率=[（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。臨床痊愈：PSQI 總分減分率＞75%；顯效：PSQI 總分減分率達(dá)51%～75%；有效：PSQI 總分減分率達(dá)25%～50%；無(wú)效：PSQI 總分減分率＜25%。總有效率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

中醫(yī)臨床療效：參考《中藥新藥臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》《中醫(yī)體質(zhì)量表》和《中醫(yī)量化診斷》制定的中醫(yī)證候群評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，依據(jù)中醫(yī)證候積分減分率來(lái)評(píng)估失眠情況在干預(yù)前后緩解的程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均顯著低于本組治療前（P＜0.01），治療組患者的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較（，分）

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較（，分）

2.2 兩組患者治療前后的PSQI 評(píng)分比較

治療后，兩組患者的PSQI 評(píng)分均顯著低于本組治療前（P＜0.05），但兩組患者的PSQI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的PSQI 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后的PSQI 評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組患者治療前后的PSQI 各因子評(píng)分比較

治療后，對(duì)照組患者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05），但睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂評(píng)分治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者的睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、白天功能紊亂評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05），但主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠紊亂評(píng)分治療前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的PSQI 各因子比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的PSQI 各因子比較（，分）

2.4 兩組患者治療前后的PSG 比較

治療后，兩組患者的實(shí)際總睡眠時(shí)間顯著延長(zhǎng)、睡眠效率提高（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的PSG 比較（）

表4 兩組患者治療前后的PSG 比較（）

2.5 兩組患者治療前后的各期睡眠時(shí)間比較

治療后，對(duì)照組患者的N2 期時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.01），治療組患者的N1 期、N2 期與快速眼動(dòng)睡眠（rapid eye movement sleep，REM）時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的各期睡眠時(shí)間比較（，min）

表5 兩組患者治療前后的各期睡眠時(shí)間比較（，min）

注：NREM 為非快速眼動(dòng)睡眠；REM 為快速眼動(dòng)睡眠

2.6 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者的治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

3 討論

失眠在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中亦稱(chēng)“目不瞑”“不寐”“不得臥”等。目前針對(duì)失眠的治療主要有非藥物治療和藥物治療。非藥物治療方面，有效的心理行為治療可對(duì)70%～80%的患者產(chǎn)生可靠、持久的益處，并減少鎮(zhèn)靜劑的使用[3]。但由于心理治療普及程度、從業(yè)人員、治療費(fèi)用等的限制，目前藥物治療失眠仍占據(jù)主導(dǎo)地位[7]。

苯二氮?類(lèi)藥物、苯二氮?受體激動(dòng)劑和一些抗抑郁藥對(duì)失眠短期治療有效[8]。苯二氮?類(lèi)藥物由于其成癮性和依賴(lài)性，導(dǎo)致停藥難度較大[9]。其他藥物也存在對(duì)睡眠障礙治療的效果及不良反應(yīng)良莠不齊的情況。基于以上原因，尋找一種安全有效的治療手段來(lái)改善睡眠尤為必要。中醫(yī)對(duì)失眠有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家從心腎不交、神魂不入精魄及魂不入肝、營(yíng)衛(wèi)失常、痰熱瘀血、臟腑虛實(shí)等論治失眠，究其根本總是不離陽(yáng)不入陰之核心病機(jī)[10]。目前，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快和生活壓力的增加，人們易思慮過(guò)度，過(guò)思則氣結(jié)，思而不得則易郁而化火，形成痰熱內(nèi)擾之證；加之飲食過(guò)于滋膩，膏粱厚味內(nèi)傷脾胃，脾胃受納運(yùn)化不及則痰熱內(nèi)生，阻礙中焦氣機(jī)則陽(yáng)不能下降，陰不能上升，陰陽(yáng)不能相交而致不寐。故用芩連溫膽湯清火熱、祛痰濕以暢氣機(jī)，陰陽(yáng)相交，睡眠得安。方中半夏燥濕化痰，且有上通下達(dá)、交通陰陽(yáng)之功；陳皮、枳殼行氣以化痰散結(jié)，茯苓健脾淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣觯瑵袢t痰無(wú)由生；遠(yuǎn)志祛痰亦安神益智，甘草調(diào)和諸藥，竹茹清熱化痰，但清熱之力偏弱，故加用黃芩、黃連苦寒清熱瀉火之品，以增大清熱之力，更符合現(xiàn)代臨床痰熱擾心之證。本研究采用芩連溫膽湯治療痰熱擾心型失眠，取得較好的臨床療效。溫膽湯最早見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》，主治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，是中醫(yī)治療失眠的經(jīng)典方，本方在原溫膽湯的基礎(chǔ)上易枳實(shí)為枳殼，加黃連、黃芩、遠(yuǎn)志化裁而成，形成更適用于治療痰熱擾心型失眠的經(jīng)典方劑。

本研究結(jié)果顯示，芩連溫膽湯對(duì)痰熱擾心型失眠治療的有效性與艾司唑侖片無(wú)明顯差異，治療后兩組患者的PSQI 評(píng)分均顯著下降，從PSQI 各因子的改善情況來(lái)看，艾司唑侖片在改善主觀睡眠質(zhì)量及睡眠潛伏期具有較好的效果，而芩連溫膽湯在改善睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率及對(duì)白天功能紊亂的改善效果更為顯著。治療后，治療組患者的中醫(yī)證候積分下降更明顯，說(shuō)明芩連溫膽湯對(duì)痰熱擾心型失眠不僅具有改善睡眠的作用，對(duì)改善患者的癥狀更有效。艾司唑侖片為治療失眠的常用藥物[7]，主要通過(guò)結(jié)合γ-氨基丁酸A 受體，抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，雖對(duì)失眠有一定改善作用，但因減少慢波睡眠使次日恢復(fù)感下降，殘留鎮(zhèn)靜作用，長(zhǎng)期服用會(huì)有一定的耐藥性及成癮性。芩連溫膽湯具有清熱化痰的功效，使氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，陰陽(yáng)調(diào)和達(dá)到恢復(fù)睡眠的治療效果，且對(duì)倦怠乏力、心煩、口苦、胃脘脹悶等癥狀有改善作用。

綜上所述，芩連溫膽湯可改善痰熱擾心型失眠患者的臨床癥狀，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠治療，且臨床使用安全，無(wú)不良事件發(fā)生，為臨床上中醫(yī)治療失眠提供客觀的、可量化的依據(jù)。