董曉西 夏海杰 趙 敏 陳建勇 白王皇 厲永亮

瑞安市人民醫(yī)院麻醉科，浙江瑞安 325200

微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展的重要方向之一，腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)今臨床腹部手術(shù)的主要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)仍不可避免地給患者造成創(chuàng)傷和圍手術(shù)期疼痛，預(yù)防和治療疼痛是圍手術(shù)期臨床麻醉中的重要主題之一[1]。傳統(tǒng)麻醉方式有一定的鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后易引發(fā)心動(dòng)過緩、低血壓、尿潴留等并發(fā)癥，而術(shù)中聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物，又可導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜及其他用藥不良反應(yīng)[2]。研究顯示，腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯通過在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫肌筋膜層注入局部麻醉藥，可阻滯前腹壁神經(jīng)，有良好的腹壁鎮(zhèn)痛效果[3]。當(dāng)前TAP 阻滯在婦科腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)等領(lǐng)域應(yīng)用報(bào)道較多，對改善術(shù)后疼痛、提高術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量等具有積極意義[4,5]，但有關(guān)其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道相對較少。因此，本研究以腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，分析術(shù)中聯(lián)合TAP 阻滯鎮(zhèn)痛對患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛及恢復(fù)質(zhì)量等的影響，旨在總結(jié)腹腔鏡手術(shù)TAP 阻滯應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及臨床價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年12 月于瑞安市人民醫(yī)院行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)的94 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行擇期全身麻醉腹腔鏡膽囊切除手術(shù)者；年齡＞18 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙者；合并凝血功能障礙者；術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；有局部麻醉藥物禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組，每組各47 例。觀察組患者男19 例，女28 例；年齡32～72 歲，平均（49.94±11.46）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～24.0kg/m2，平均（21.19±2.03）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級41 例，Ⅱ級6 例。對照組患者男18 例，女29 例；年齡35～68歲，平均（49.36±10.14）歲；BMI 18.0～24.0kg/m2，平均（21.80±2.69）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級43 例，Ⅱ級4 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)瑞安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：LZM2019008），患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征，由同一組手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。兩組患者的全憑靜脈麻醉方案：開放外周靜脈，予以靶控輸注丙泊酚，靶控濃度2.0～2.5μg/ml，微量注射泵持續(xù)輸注瑞芬太尼，插管后0.1μg/（kg·min），切皮前5min調(diào)整濃度至0.25μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨。觀察組患者于術(shù)前20min 進(jìn)行雙側(cè)TAP 阻滯：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用無菌超聲探頭套包裹超聲探頭，探查腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，使用22G神經(jīng)阻滯針，采用平面內(nèi)超聲引導(dǎo)法，針尖過腱膜到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽確認(rèn)無誤后，雙側(cè)分別注入0.375%的羅哌卡因20ml 進(jìn)行TAP 阻滯麻醉。

1.3 評估方法

兩組患者均予以持續(xù)生命體征監(jiān)測，使用多功能監(jiān)護(hù)儀記錄心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平；采集患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血漿去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者分別于術(shù)后至病房、術(shù)后4h、術(shù)后24h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛，VAS 根據(jù)患者自覺疼痛程度進(jìn)行評估，評分0～10 分，評分越高疼痛越劇烈[6]。

1.5 觀察指標(biāo)

評估兩組患者入室后、切皮前、切皮后、氣腹結(jié)束后的血流動(dòng)力學(xué)（HR、MAP）、應(yīng)激反應(yīng)（NE），比較兩組患者的術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)情況（意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間），記錄不良反應(yīng)發(fā)生率（嘔吐、頭暈）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者的HR、MAP 與時(shí)間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），入室后、切皮前、切皮后、氣腹結(jié)束后對照組患者的HR 持續(xù)升高（P＜0.05），觀察組患者的HR 先降低再升高（P＜0.05）；兩組患者的MAP先降低再升高（P＜0.05），且觀察組患者切皮后、氣腹結(jié)束后的HR 水平顯著低于同期對照組，MAP 水平顯著高于同期對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：HR，F(xiàn)組間=2.838，P組間=0.045，F(xiàn)時(shí)間=11.810，P時(shí)間＜0.001，F(xiàn)交互=5.874，P交互=0.003；MAP，F(xiàn)組間=5.196，P組間=0.007，F(xiàn)時(shí)間=13.070，P時(shí)間＜0.001，F(xiàn)交互=3.196，P交互=0.024；1mmHg=0.133kPa

2.2 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組患者的 NE 水平與時(shí)間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），入室后、切皮前、切皮后、氣腹結(jié)束后，兩組患者的NE 水平均持續(xù)上升（P＜0.05），且觀察組患者切皮后、氣腹結(jié)束后的NE 水平均顯著低于同期對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的NE 水平比較（x ±s，μg/L）

2.3 兩組患者的術(shù)后VAS 評分比較

兩組患者的術(shù)后VAS 評分與時(shí)間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），術(shù)后至病房、術(shù)后4h、術(shù)后24h，觀察組患者的VAS 評分持續(xù)下降（P＜0.05），對照組患者的VAS 評分先上升后下降（P＜0.05），且觀察組患者術(shù)后4h、術(shù)后24h 的VAS 評分均顯著低于同期對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后VAS 評分比較（x ±s，分）

2.4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較（x ±s）

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較

觀察組1 例患者發(fā)生嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率2.13%（1/47）；對照組1 例患者嘔吐、1 例患者頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率4.26%（2/47），兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FisherP=1.000）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口較小、術(shù)中操作相對便捷，但仍有部分患者術(shù)后疼痛劇烈，甚至引起嚴(yán)重循環(huán)波動(dòng)，不僅影響術(shù)后恢復(fù)更可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。文獻(xiàn)指出，區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，且利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。馮興龍等[9]研究顯示，在腹腔鏡胃腸道手術(shù)中實(shí)施全憑靜脈麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯可有效減輕術(shù)后疼痛，延長第1 次補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛時(shí)間。汪飛燕等[10]研究也顯示，TAP阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能有效提高老年腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且可減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng)。因此本研究從術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性和術(shù)后疼痛兩方面出發(fā)，綜合分析TAP 阻滯應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的價(jià)值。

手術(shù)作為一種強(qiáng)烈應(yīng)激源，對患者機(jī)體影響較大，易引發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂和代謝失衡，導(dǎo)致各種應(yīng)激反應(yīng)[11]，影響術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定性。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)通過興奮交感神經(jīng)，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，使NE 水平增高[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中HR 和MAP 波動(dòng)及NE 水平均顯著低于對照組，提示聯(lián)合TAP 阻滯有利于減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。相關(guān)研究指出，將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜，可阻滯前腹壁神經(jīng)，腹壁鎮(zhèn)痛效果良好，且局麻藥物擴(kuò)散至椎旁間隙，可阻滯部分內(nèi)臟疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)，緩解腹腔鏡術(shù)中傷害性刺激[13,14]。另外，在超聲引導(dǎo)下探查腹直肌與腹橫肌并進(jìn)行穿刺，有利于減少不必要的內(nèi)臟損傷，提高TAP 阻滯的安全性[15]。觀察組患者經(jīng)TAP 阻滯后減少腹膜牽拉和內(nèi)臟疼痛，有利于控制神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，從而在一定程度上提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

當(dāng)前可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法較多，包括傷口部位滲透局部麻醉藥物、自控靜脈鎮(zhèn)痛、椎管阻滯鎮(zhèn)痛等，但這些方法各有缺陷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后4h、24h 的VAS 評分均低于對照組，且VAS 評分與時(shí)間存在交互效應(yīng)，提示聯(lián)合TAP阻滯對緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛有積極意義。分析其原因，一方面，本研究TAP 阻滯使用的羅哌卡因是一種長效鎮(zhèn)痛藥，可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞Na+通道，對沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯作用，發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)[16]；另一方面，TAP 阻滯因腹橫肌平面血管分布較少，血管吸收藥物相對緩慢，因此可維持較長的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[17]。本研究結(jié)論與既往研究結(jié)果一致[18,19]。兩組患者的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率均相近，提示在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用TAP 阻滯不增加患者術(shù)后恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠，可歸因于羅哌卡因本身對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小，安全性較好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，有利于患者術(shù)中穩(wěn)定循環(huán)、減少應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，且不增加鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)。