馬榴艷 徐麗敏 莫曉燕 戚利那

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)兒科，浙江杭州 311100

高熱驚厥是兒科臨床常見病之一，發(fā)病率2%～4%，70%以上因上呼吸道感染引起[1]；患兒可出現(xiàn)意識(shí)喪失、全面性強(qiáng)直或陣攣發(fā)作、口吐白沫等現(xiàn)象，若不及時(shí)治療，長(zhǎng)時(shí)間驚厥發(fā)作可造成腦損害、智力損傷[2]。因此，及時(shí)早期救治是改善小兒高熱驚厥患者治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵[3]。急診綠色通道是醫(yī)院針對(duì)危急重癥患者提供的一種高效、快捷服務(wù)系統(tǒng)，能夠在多種危急重癥搶救工作中發(fā)揮重要作用[4]。高熱驚厥患兒在病情狀況方面存在一定差異，風(fēng)險(xiǎn)程度有所不同，必須要對(duì)其病情狀況及預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)評(píng)估，并對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患兒給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)[5]。本研究在小兒高熱驚厥患者中應(yīng)用綠色通道聯(lián)合個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理模式，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2020 年2 月至2022 年2 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)兒科收治的小兒高熱驚厥患者100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①小兒高熱驚厥的臨床診斷符合第8 版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)最高體溫≥39℃；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)重癥心腦血管疾??；②伴有肝、心、腎等重要臟器功能性疾?。虎酆喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病或存在認(rèn)知功能障礙；④無法全程參與本研究。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：倫審研20200201002），患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)急救護(hù)理，急救人員遵醫(yī)囑調(diào)整患兒體位為平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)解開患兒領(lǐng)口、褲帶，清除呼吸道內(nèi)分泌物，避免造成誤吸。觀察患兒癥狀嚴(yán)重程度，若發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重抽搐，不要試圖掐人中穴，可取適量紗布置于其口中，避免咬傷舌頭，如果牙關(guān)緊閉不必強(qiáng)行內(nèi)插，驚厥期間痙攣時(shí)不要強(qiáng)行壓迫患兒四肢，以免損傷肌肉或造成骨折。

干預(yù)組患兒在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上開通綠色通道聯(lián)合個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理。（1）綠色通道。①急救人員接到急救電話后，迅速制定分診、初診搶救計(jì)劃及護(hù)理計(jì)劃，提前準(zhǔn)備好降溫藥物及其他相關(guān)急救藥品和物品。②將患兒送至醫(yī)院后，盡可能將預(yù)檢分診耗時(shí)控制在30s 內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化常規(guī)檢查，為患兒家屬提供綠色通行卡，方便其快速掛號(hào)并領(lǐng)取特殊藥物，加速患兒急診檢查進(jìn)程。③保持安靜、禁止一切不必要的刺激，開放氣道，常規(guī)給氧，以減少缺氧性腦損傷。④及時(shí)建立靜脈通道，嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施藥物治療，將急救室的溫度及濕度調(diào)整至有利于降低患兒體溫的最佳狀態(tài)，并可通過溫毛巾擦浴及額部冷敷等方式進(jìn)行物理降溫，但不要濕敷胸腹部皮膚；監(jiān)測(cè)患兒病情變化，根據(jù)實(shí)際情況引導(dǎo)患兒多飲水、多吃一些清熱解毒的食物，如冬瓜湯、綠豆湯、西瓜汁等。⑤針對(duì)救護(hù)車、急診過程及院內(nèi)轉(zhuǎn)診等進(jìn)行詳細(xì)記錄，結(jié)束急救過程后繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患兒體溫等臨床指標(biāo)的觀察，強(qiáng)化病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥。結(jié)束急救室初步急救工作后，指導(dǎo)患兒家屬通過綠色通行卡盡快辦理入院手續(xù)，并將患兒送至病房，早期給予后續(xù)治療。（2）個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理。①建立預(yù)警評(píng)估機(jī)制?？茖W(xué)構(gòu)建小兒高熱驚厥預(yù)警評(píng)估系統(tǒng)，針對(duì)患兒體溫、脫水情況、活動(dòng)情況、皮膚顏色及呼吸狀態(tài)等進(jìn)行綜合評(píng)估，并據(jù)此劃分預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。Ⅰ級(jí)（極度危險(xiǎn)）：體溫超過40.1℃，口唇呈紫色，皮膚蒼白或呈現(xiàn)蒼灰色；意識(shí)模糊，并出現(xiàn)持續(xù)哭鬧；呼吸頻率超過60 次/min；皮膚干燥且彈性明顯較差；出現(xiàn)口吐白沫等癥狀。Ⅱ級(jí)（危險(xiǎn)）：患兒體溫39.1～40.0℃；口唇、皮膚蒼白或發(fā)灰；意識(shí)部分喪失；呼吸頻率40～60 次/min，同時(shí)氧飽和度＜95%；皮膚彈性稍差，尿量偏少，伴有肢體功能障礙。Ⅲ級(jí)（正常）：體溫低于39.0℃；膚色及意識(shí)均無異常。②護(hù)理實(shí)施。Ⅰ級(jí)護(hù)理：患兒去枕平臥，使其頭部自然偏向一側(cè)，松解衣物，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)分泌物，對(duì)持續(xù)性高熱者，馬上給予對(duì)乙酰氨基酚栓塞入肛門，必要時(shí)交替使用布洛芬口服液退熱治療，對(duì)極度危險(xiǎn)者必要時(shí)使用冰毯機(jī)等方式進(jìn)行降溫；針對(duì)抽搐時(shí)間較長(zhǎng)者，可選擇甘露醇降低顱內(nèi)壓治療。對(duì)患兒人中穴及合谷穴等進(jìn)行2～3min 按捏。根據(jù)患兒病情狀況合理使用地西泮或苯巴比妥鈉抗驚厥，必要時(shí)10%水合氯醛0.5ml/kg 保留灌腸鎮(zhèn)靜。Ⅰ級(jí)患兒按照1次/h 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Ⅱ級(jí)護(hù)理：主要通過溫水毛巾擦浴及額部冷敷等方式進(jìn)行物理降溫，不要濕敷胸腹部皮膚；監(jiān)測(cè)患兒病情變化，根據(jù)實(shí)際情況引導(dǎo)患兒多飲水、多吃一些清熱解毒的食物。Ⅱ級(jí)患兒按照1 次/2h 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Ⅲ級(jí)護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的模擬健康教育，護(hù)理人員示范物理降溫、藥物降溫、驚厥急救及呼吸道護(hù)理等具體操作方法和過程，之后由家屬進(jìn)行模擬操作，護(hù)理人員負(fù)責(zé)從旁指導(dǎo)，指出其不足之處并加以糾正。通過溫水毛巾擦浴進(jìn)行物理降溫，頻率為每日2 次，每次15min。Ⅲ級(jí)患兒按照1 次/3h 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。③采取個(gè)體化心理干預(yù)措施：護(hù)理人員通過微笑及親切的語言、動(dòng)作等，讓患兒放松身心，針對(duì)年齡較大、已經(jīng)具備較好認(rèn)知能力及理解能力的患兒，引導(dǎo)患兒通過看動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解其緊張及焦慮等不良情緒；針對(duì)年齡偏小、尚不具備相應(yīng)理解能力的患兒，應(yīng)叮囑家屬給予充分陪伴和照顧，由護(hù)理人員與家屬協(xié)同合作，共同安撫患兒，減輕其負(fù)面情緒。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀控制效果：對(duì)比兩組患兒抽搐消失時(shí)間、驚厥消失時(shí)間、退熱時(shí)間、雙眼球凝視時(shí)間。②急救及康復(fù)指標(biāo)：對(duì)比兩組患兒急救時(shí)間、住院時(shí)間、入院后發(fā)生驚厥次數(shù)，每月電話跟蹤隨訪3 個(gè)月，比較兩組患兒的復(fù)發(fā)率。③患兒依從性：使用本院自制小兒驚厥依從性調(diào)查表評(píng)估。完全依從：不需護(hù)理人員安撫，患兒可自覺、主動(dòng)配合完成相關(guān)治療及護(hù)理項(xiàng)目；部分依從：在家屬及護(hù)理人員安撫下，患兒能夠配合完成相關(guān)治療及護(hù)理項(xiàng)目；不依從：在家屬及護(hù)理人員安撫下，患兒仍抵觸、拒絕配合相關(guān)治療和護(hù)理項(xiàng)目?？傄缽穆?（完全依從例數(shù)+部分依次例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組內(nèi)資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較

兩組患兒的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

2.2 兩組患兒的癥狀控制效果比較

干預(yù)組患兒的抽搐消失時(shí)間、驚厥消失時(shí)間、退熱時(shí)間、雙眼球凝視時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒的癥狀控制效果比較（）

表2 兩組患兒的癥狀控制效果比較（）

2.3 兩組患兒的急救及康復(fù)指標(biāo)比較

干預(yù)組患兒的住院時(shí)間、急救時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，入院后發(fā)生驚厥次數(shù)少于對(duì)照組，3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒的急救及康復(fù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患兒的急救及康復(fù)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組患兒的治療依從性比較

干預(yù)組患兒的治療總依從率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒的治療依從性比較[n（%）]

3 討論

高熱驚厥是兒科多發(fā)急癥，患兒在高熱狀態(tài)下神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂，加之機(jī)體耗氧量大、血流量改變等，導(dǎo)致其中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出異常興奮，傳送至患兒大腦引起驚厥癥狀[7]。臨床上對(duì)小兒高熱驚厥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，認(rèn)為其與年齡因素、遺傳因素等有關(guān)[8,9]。

既往臨床對(duì)小兒高熱驚厥多采用常規(guī)急救護(hù)理方式，遵醫(yī)囑對(duì)患兒實(shí)施降溫、抗驚厥、抗感染治療、糾正代謝紊亂，該護(hù)理模式在就診流程上較煩瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，易耽誤患兒病情，影響急救效果及患兒預(yù)后。景顯顯等[10]研究認(rèn)為，常規(guī)急救護(hù)理模式在臨床應(yīng)用中易導(dǎo)致時(shí)間浪費(fèi)，使患兒錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。Zhang 等[11]研究認(rèn)為綠色通道護(hù)理的核心是在最短時(shí)間內(nèi)為患者提供最優(yōu)質(zhì)的急救服務(wù)。通過優(yōu)化各項(xiàng)急救步驟和環(huán)節(jié)，最大限度縮短急救時(shí)間，為患者爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī)，提高急救效果。個(gè)體化護(hù)理作為一種科學(xué)的臨床護(hù)理理念和方式，能夠結(jié)合患者個(gè)體特征，根據(jù)患者病情狀況，采用針對(duì)性的臨床護(hù)理干預(yù)措施提高護(hù)理效果[12,13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒經(jīng)綠色通道聯(lián)合個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理，其各項(xiàng)癥狀控制指標(biāo)較對(duì)照組縮短，且顯著減少患兒急救時(shí)間和住院時(shí)間。分析其原因：綠色通道模式的應(yīng)用可大大簡(jiǎn)化患兒的就診流程，通過向患兒家屬發(fā)放綠色通行卡，使其在最短時(shí)間內(nèi)完成掛號(hào)、取藥、辦理入院手續(xù)等操作，讓患兒盡早接受急救和治療，有利于促進(jìn)患兒臨床癥狀的改善，有效提高患兒的急救效果[14]。高菊月等[15]研究發(fā)現(xiàn)，全程綠色通道護(hù)理可縮短高熱驚厥患兒的退熱時(shí)間、驚厥消失時(shí)間，并顯著減少患兒的急救時(shí)間與住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理通過綜合評(píng)估高熱驚厥患兒病情，將患兒劃分為3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，針對(duì)不同級(jí)別采用差異化的護(hù)理干預(yù)手段，可大大提高護(hù)理針對(duì)性，并減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，確保高風(fēng)險(xiǎn)患兒能夠第一時(shí)間得到有效護(hù)理，及時(shí)緩解患兒的相關(guān)臨床癥狀，有利于改善急救效果。

本研究結(jié)果顯示，綠色通道聯(lián)合個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理可減少高熱驚厥患兒入院后發(fā)生驚厥次數(shù)，并降低其復(fù)發(fā)率。分析其原因：綠色通道護(hù)理的應(yīng)用可縮短患兒的急救時(shí)間，早期改善患兒的臨床癥狀，控制患兒病情，避免其進(jìn)一步惡化，從而減少其入院后驚厥發(fā)生頻率。綠色通道可確?；純航邮芗本戎委煹募皶r(shí)性，與個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理模式聯(lián)用，大大提高急救效果，改善患兒預(yù)后，有利于減少其病情復(fù)發(fā)[16-18]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患兒治療和護(hù)理依從性明顯改善，依從率較常規(guī)護(hù)理模式更高。個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理中針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患兒采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，能夠及時(shí)針對(duì)病情進(jìn)行有效護(hù)理和干預(yù)，緩解其不適，且強(qiáng)調(diào)對(duì)患兒的個(gè)體化心理干預(yù)，針對(duì)不同年齡段的患兒采用差異化的心理干預(yù)措施，能夠提高心理護(hù)理的針對(duì)性，進(jìn)一步緩解其焦慮等不良情緒，從而提高其治療和護(hù)理配合度[19]。董亞軍[20]研究認(rèn)為，高熱驚厥患兒家屬同樣會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，可能對(duì)疾病治療效果造成不利影響。因此，臨床上除了要強(qiáng)化對(duì)患兒的心理干預(yù)外，還需關(guān)注患兒家屬的情緒狀況，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)，改善其不良情緒。

綜上，小兒高熱驚厥護(hù)理中，綠色通道及個(gè)體化預(yù)警評(píng)估護(hù)理的聯(lián)合應(yīng)用能夠早期改善患兒癥狀，提高患兒治療依從性，縮短其康復(fù)進(jìn)程，應(yīng)用效果顯著。但本研究仍存在不足，如納入患兒數(shù)量較少，且未能對(duì)患兒家屬的情緒變化加以觀察和分析等，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)并兼顧對(duì)患兒家屬的情緒干預(yù)和研究，進(jìn)一步提高研究結(jié)果的說服力。