陳靈濤 陳 鵬 趙 輝

1.浙江省臺州醫(yī)院急診科，浙江臺州 318050；2.臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院急診科，浙江臺州 318050；3.浙江省臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江臺州 318050

膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)，病死率較高，膿毒癥休克的病死率接近50%，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的常見原因[1-3]。腸穿孔極易導(dǎo)致膿毒癥，在發(fā)病及疾病進(jìn)展過程中，機(jī)體分泌多種細(xì)胞因子影響疾病預(yù)后[4,5]。研究顯示白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）在炎性疾病的發(fā)生發(fā)展過程中具有促進(jìn)作用[6-8]。本研究擬探討IL-6、IL-10、TNF-α 對腸穿孔相關(guān)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2021 年12 月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室救治的腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者152 例納入研究，其中男96例，女56 例；年齡38～86 歲，平均（62.00±12.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸臟器穿孔（除外合并其他非腸穿孔相關(guān)感染灶）；②符合《膿毒癥和感染性休克第三版國際共識定義》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③進(jìn)行急診手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫病、先天性或獲得性免疫缺陷病者；②近6 個月或長期應(yīng)用免疫抑制劑者；③慢性心力衰竭（美國紐約心臟學(xué)會分級Ⅳ級），嚴(yán)重的慢性肝?。–hild-Pugh 評分＞10 分），慢性腎臟病需要腹膜透析或血液透析者；④自動出院、資料不完整及無法隨訪的患者。本研究嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：K20220804 號），均取得患者或其家屬的知情同意。兩組患者的性別、年齡、穿孔部位及入院時序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

根據(jù)入院28d 的存活情況將納入患者分為存活組（n=114 例）和死亡組（n=38 例），記錄患者的年齡、性別等一般資料，分別記錄患者術(shù)前（D0）、術(shù)后第1 天（D1）、第2 天（D2）的IL-6、IL-10、TNF-α、PCT 及CRP 水平，并計算各炎癥指標(biāo)變化值（Δ%），即Δ%=（D0-D2）/D0。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 及Medcalc 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線），采用曲線下面積（area under the curve，AUC）比較各項(xiàng)炎癥指標(biāo)對腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點(diǎn)的炎癥指標(biāo)比較

死亡組患者D0、D1、D2 的IL-6、IL-10、TNF-α、PCT 水平均顯著高于同期存活組（P＜0.05），死亡組患者 D2 的 CRP 水平顯著高于同期存活組（P＜0.05）；存活組患者的Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT 及Δ%CRP 均顯著大于死亡組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)的炎癥指標(biāo)比較

2.2 不同炎癥指標(biāo)對腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，IL-6(D0)、IL-10(D0)、TNF-α(D0)、PCT(D0)、Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT、Δ%CRP 預(yù)測腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者預(yù)后的AUC 分別為0.842、0.802、0.859、0.637、0.903、0.954、0.965、0.919、0.768，其中Δ%TNF-α 的AUC最大，敏感度為92%，特異性為100%，見表3、圖1、圖2。

圖1 IL-6（D0）、IL-10（D0）、TNF-α（D0）、PCT（D0）預(yù)測腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者28d 預(yù)后的ROC 曲線

圖2 Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT、Δ%CRP預(yù)測腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者28d 預(yù)后的ROC 曲線

表3 不同炎癥指標(biāo)對腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

膿毒癥病情變化迅速且復(fù)雜，早期識別、診斷及治療有一定難度，若治療不及時，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，甚至死亡[10]。腸穿孔常誘發(fā)彌漫性腹膜炎，并快速進(jìn)展為膿毒癥，通常需要緊急手術(shù)治療。通過借助炎癥因子來預(yù)測疾病的預(yù)后情況，具有一定的臨床意義。

TNF-α 是活化的單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌的生物活性多肽，是重要的促炎因子，能夠活化巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，在炎癥級聯(lián)反應(yīng)中最先被激活，進(jìn)而促使IL-6、IL-10 等表達(dá)，炎癥因子聚集后導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，一般在膿毒癥發(fā)生1～2h 后，血清IL-6、IL-10 水平升高，數(shù)小時后即達(dá)到高峰，相較于CRP 和PCT，IL-6、IL-10對膿毒癥的敏感度更高[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組患者的血清IL-6（D0）、IL-10（D0）、TNF-α（D0）、PCT（D0）水平顯著低于死亡組，提示上述炎癥因子水平高低與感染嚴(yán)重程度存在正相關(guān)，在判斷腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者初始感染程度時，上述炎癥因子水平具有參考價值，這與既往研究結(jié)果相一致[14-16]。

研究顯示，在干預(yù)治療后，隨著臨床癥狀的改善，血清IL-6、IL-10、TNF-α、PCT、CRP 水平均出現(xiàn)不同程度的下降[17,18]。本研究通過觀察治療2d后的下降幅度來預(yù)測腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者的預(yù)后，證實(shí)Δ%IL-6、Δ%IL-10、Δ%TNF-α、Δ%PCT及Δ%CRP 對預(yù)測患者預(yù)后均有一定價值，且下降幅度越大，預(yù)后越佳。在比較炎癥因子水平下降幅度與初始值預(yù)測預(yù)后價值時，下降幅度預(yù)測價值優(yōu)于初始值，可能與患者入院時的病情及術(shù)中感染源清除等相關(guān)，尚有待進(jìn)一步論證。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Δ%TNF-α 的AUC 最大，可能與TNF-α 在體內(nèi)半衰期較短有關(guān)，可更精準(zhǔn)地預(yù)測預(yù)后[19]。

綜上所述，通過炎癥因子及其變化值預(yù)測腸穿孔相關(guān)膿毒癥患者的預(yù)后具有一定的參考價值，可為臨床診治提供參考依據(jù)。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，此外數(shù)據(jù)收集上也存在一定的限制性，結(jié)果可能存在偏倚，后期將擴(kuò)大樣本量，開展進(jìn)一步研究以驗(yàn)證結(jié)論。