林書陽 陳 妙 周 榮 黃祖秀 胡萬華

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州 325000

由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙稱作神經(jīng)性吞咽障礙，神經(jīng)性吞咽障礙患者的口腔、眼部感覺障礙，肌肉功能失常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽啟動延遲，聲門無法完全遮蔽，使食團(tuán)殘留，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。此外，患者長時間吞咽障礙導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入不足，可引發(fā)營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅患者的身體健康[4]。研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測神經(jīng)性吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及時調(diào)整治療方案，對改善患者預(yù)后具有重要作用[5]。然而，臨床中一直缺乏準(zhǔn)確有效預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者營養(yǎng)不良的方法。洼田吞咽功能評分通過患者飲水試驗(yàn)進(jìn)行測試，對患者飲水次數(shù)和嗆咳情況進(jìn)行評定，臨床中應(yīng)用廣泛，信度較高[6]。熒光吞咽透視檢查評分采用多功能胃腸造影機(jī)觀察患者吞咽過程，根據(jù)食物殘留、滲透和誤吸等情況進(jìn)行評分，明確患者進(jìn)食情況[7]。既往研究顯示，洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分均可用于腦卒中患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測[8]。二者聯(lián)合可更加全面地評定神經(jīng)性吞咽障礙患者的吞咽功能，但在神經(jīng)性吞咽障礙患者營養(yǎng)不良中的預(yù)測價值尚不清楚。鑒于此，本研究選取92 例神經(jīng)性吞咽障礙患者，探究洼田吞咽功能評分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評分的預(yù)測價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月至2021 年5 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院收治的92 例神經(jīng)性吞咽障礙患者的臨床資料，隨訪1 個月，根據(jù)患者是否發(fā)生營養(yǎng)不良，將其分為發(fā)生組和未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）第二部分 治療與康復(fù)管理篇》[9]中神經(jīng)性吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頭顱磁共振成像或CT 檢查確診；患者生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時營養(yǎng)不良患者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；心肝腎嚴(yán)重功能障礙患者；神經(jīng)遺傳代謝性疾病患者。本研究獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：WTCM-KT-2020055）?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

所有患者入院后均接受降顱壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，另給予耳穴磁療，選取腦干、口、皮質(zhì)下、咽喉、三焦點(diǎn)、支點(diǎn)等穴位，將耳穴磁貼固定于上述穴位，6d 1 個療程，療程間休息1d，共治療1 個月。治療1 個月后，統(tǒng)計(jì)患者的營養(yǎng)不良發(fā)生情況。營養(yǎng)不良判斷方法[10]：肱三頭肌皮褶厚度（男8.3mm，女15.3mm），健側(cè)上壁肌肉周長（男24.8cm，女21.0cm）和血清白蛋白（正常＞35g/L），上述指標(biāo)任意一項(xiàng)低于正常值則判斷為營養(yǎng)不良，肱三頭肌皮褶厚度和健側(cè)上壁肌肉周長均測量3 次取平均值，且由同一小組完成測定。所有患者于入院24h 內(nèi)進(jìn)行洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分評定。洼田吞咽功能評分評定：囑咐患者飲用30ml 純凈水，觀察飲水次數(shù)和嗆咳癥狀，其中1 次飲完，無嗆咳計(jì)1 分；2 次及以上飲完，無嗆咳計(jì)2 分；1 次飲完，有嗆咳計(jì)3 分；2 次及以上飲完，有嗆咳計(jì)4 分；不能全部飲完，且不時出現(xiàn)嗆咳計(jì)5 分[11]。熒光吞咽透視檢查評分：采用日本東芝ultimax 多功能胃腸造影機(jī)觀察患者吞咽過程，根據(jù)食物殘留、滲透和誤吸等情況進(jìn)行評分，總分10 分，分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)性吞咽障礙越嚴(yán)重[12]。收集并統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病、合并高血壓、飲食狀況、意識障礙、睡眠障礙、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分[13]、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）、血紅蛋白（hemoglobinassay，Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）、尿酸（uric acid，UA）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析探討神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素，采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）分析洼田吞咽功能評分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評分預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院24h 內(nèi)的洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分比較

隨訪1 個月，共有24 例患者發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率26.09%（24/92）；發(fā)生組患者的洼田吞咽功能評分高于未發(fā)生組，熒光吞咽透視檢查評分低于未發(fā)生組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者入院24h 內(nèi)洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分比較（，分）

表1 兩組患者入院24h 內(nèi)洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分比較（，分）

2.2 兩組患者的臨床特征比較

兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、合并糖尿病、合并高血壓、睡眠障礙構(gòu)成比及血清ALB、TP、Hb、TLC、UA、TG、TC 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)生組患者的體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2、飲食≤正常1/2、意識障礙患者的構(gòu)成比及NIHSS 評分均顯著高于未發(fā)生組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床特征比較

2.3 影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的因素

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量對其進(jìn)行賦值，以是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示飲食狀況、意識障礙、NIHSS 評分、洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分均是影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3、表4。

表3 自變量賦值表

表4 影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素Logistic 回歸分析

2.4 洼田吞咽功能評分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評分預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的價值

ROC 曲線顯示，洼田吞咽功能評分、熒光吞咽透視檢查評分預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的最佳截?cái)嘀捣謩e為2.73 分、4.12 分，敏感度分別為 87.50%、79.17%，特異性分別為 76.47%、85.29%，曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.800、0.835，二者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.851，敏感度和特異性分別為79.17%和97.06%，見圖1。

圖1 洼田吞咽功能評分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評分預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的ROC 曲線

3 討論

神經(jīng)性吞咽障礙患者多因局部神經(jīng)功能損傷引發(fā)，其中腦卒中、癡呆及阿爾茨海默病患者神經(jīng)性吞咽障礙發(fā)生率較高[14,15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良是神經(jīng)性吞咽障礙患者常見并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響病情轉(zhuǎn)歸和臨床結(jié)局[16]。因此，有效預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者營養(yǎng)不良的發(fā)生對改善預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，92 例神經(jīng)性吞咽障礙患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率為26.09%。本研究中飲食狀況、意識障礙、NIHSS 評分、洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分均是影響神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。神經(jīng)性吞咽功能障礙患者攝食和咀嚼能力降低，日常攝食減少，無法滿足常規(guī)營養(yǎng)攝入需求。歐洲營養(yǎng)學(xué)會指出，吞咽障礙是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的主要原因[17]。意識障礙患者認(rèn)知功能受損，容易忘記是否進(jìn)食，且多數(shù)患者不能獨(dú)立完成進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)缺失，誘發(fā)營養(yǎng)不良的發(fā)生。NIHSS 評分包括意識水平、肢體運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重，神經(jīng)性吞咽功能障礙患者意識障礙、感覺及肢體活動障礙均可影響日常攝食。洼田吞咽功能評分是吞咽功能障礙患者臨床常用主觀評定方法之一，能夠在一定程度上反映患者飲食攝入情況，通過飲水試驗(yàn)，觀察患者飲食次數(shù)和嗆咳情況，測定方法簡潔、高效，臨床應(yīng)用價值較高[18]。熒光吞咽透視檢查評分采用多功能胃腸造影機(jī)觀察患者食用不同性狀的含硫酸鋇劑米粉時會厭谷、梨狀窩的殘留、滯留、誤吸及環(huán)咽肌開放情況，根據(jù)量化評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，進(jìn)而反映患者營養(yǎng)攝入情況[19]。ROC 曲線顯示，洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的最佳截?cái)嘀捣謩e為2.73 分和4.12 分，二者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.851。洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分均有一定的主觀性，二者聯(lián)合預(yù)測，在不犧牲敏感度的情況下，明顯提高特異性，進(jìn)而提高預(yù)測價值。臨床醫(yī)生以此定量評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，能夠及時了解患者的營養(yǎng)狀況，便于及時調(diào)整治療方案，從而降低神經(jīng)性吞咽障礙患者的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，神經(jīng)性吞咽障礙營養(yǎng)不良患者洼田吞咽功能評分和熒光吞咽透視檢查評分均發(fā)生異常變化，可作為預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。然而，本研究病例選取較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)洼田吞咽功能評分聯(lián)合熒光吞咽透視檢查評分預(yù)測神經(jīng)性吞咽障礙患者營養(yǎng)不良的價值。