范穎升 姚 藍(lán) 孫希希 蔣孝鳴 柴佳園 黃 斌

1.海鹽縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江海鹽 314300；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310013

近年來(lái)隨著超聲儀器設(shè)備分辨率和診斷技術(shù)的不斷提高及甲狀腺超聲引導(dǎo)下針吸活檢技術(shù)的開展，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高[1]。目前臨床甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率高達(dá)5%～10%[2-4]。大部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)預(yù)后良好，但臨床上對(duì)其手術(shù)治療方案仍存在爭(zhēng)議[5]。超聲是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的首選檢查，但其對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率不高[6]，特別是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，存在較高的假陰性率。文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)術(shù)前超聲檢查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的漏診率達(dá)50%以上[7]，部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)術(shù)前超聲未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌惡性復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，也是術(shù)前分期的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。術(shù)前了解頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定及預(yù)后判斷有重要臨床價(jià)值。研究表明，腫瘤大小、有無(wú)包膜侵犯與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[9]。本研究通過(guò)回顧性分析甲狀腺惡性結(jié)節(jié)術(shù)前超聲影像資料，探討結(jié)節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2022 年3 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院行甲狀腺惡性結(jié)節(jié)手術(shù)的115 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者均行甲狀腺常規(guī)超聲檢查，僅發(fā)現(xiàn)單個(gè)結(jié)節(jié)且甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分類4a 及以上，術(shù)后病理證實(shí)只有單個(gè)惡性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實(shí)患者甲狀腺惡性結(jié)節(jié)數(shù)量＞1 個(gè)。其中男29 例，女86 例；年齡21～75 歲，平均（41±11）歲；術(shù)后病理：甲狀腺乳頭狀癌113 例，髓樣癌2 例，濾泡癌0 例。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：2022 臨審第(97K）號(hào)]。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq E9、Philips IU 22、邁瑞及開立等型號(hào)的超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7～15MHz。患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，對(duì)甲狀腺行橫切面及縱切面連續(xù)掃查，對(duì)結(jié)節(jié)重點(diǎn)掃查，測(cè)量結(jié)節(jié)大小，準(zhǔn)確描述結(jié)節(jié)位置，對(duì)頸部各區(qū)淋巴結(jié)重點(diǎn)掃查，觀察可疑淋巴結(jié)的形態(tài)與特征，結(jié)節(jié)與包膜的關(guān)系，通過(guò)影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）計(jì)算結(jié)節(jié)與包膜的接觸面積。每例患者均由主治及以上的超聲科醫(yī)生檢查，然后由2 名主治及以上的超聲科醫(yī)生分析得出結(jié)論。最后以手術(shù)病理結(jié)果作為判定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)結(jié)節(jié)與相鄰甲狀腺包膜間有無(wú)正常甲狀腺組織判定結(jié)節(jié)與包膜間的關(guān)系，結(jié)節(jié)與包膜間無(wú)正常甲狀腺組織判定為與包膜有接觸，相鄰包膜連續(xù)性中斷為破壞甲狀腺包膜，在結(jié)節(jié)與包膜接觸的最大切面判斷與包膜的接觸面積。通過(guò)PACS 分別測(cè)量結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜接觸面最大徑并計(jì)算結(jié)節(jié)與包膜接觸面積[10]。根據(jù)結(jié)節(jié)與包膜的接觸面積，將患者分為5 組：A 組，結(jié)節(jié)未接觸甲狀腺包膜；B 組，結(jié)節(jié)與相鄰的甲狀腺包膜密切接觸面積＜25%；C 組，結(jié)節(jié)與相鄰的甲狀腺包膜密切接觸面積≥25%但＜50%；D 組，結(jié)節(jié)與相鄰的甲狀腺包膜密切接觸面積≥50%，但未破壞相鄰的甲狀腺包膜；E 組，結(jié)節(jié)破壞相鄰的甲狀腺包膜，見圖1。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)與包膜接觸面積的關(guān)系

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)包膜接觸與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

115 例患者中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與包膜接觸93例；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)與包膜接觸患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于結(jié)節(jié)未與包膜接觸者（P＜0.001），見表1。

表1 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)包膜接觸與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[n（%）]

2.2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)不同包膜接觸面積的患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析[n（%）]

2.3 與包膜接觸的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的臨床特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者結(jié)節(jié)最大徑＞1cm 的比例顯著高于無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（P＜0.05）；不同位置與包膜接觸的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 與包膜接觸的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的臨床特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[n（%）]

3 討論

隨著近年來(lái)超聲技術(shù)的提高及人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺癌的檢出率越來(lái)越高。甲狀腺癌以年輕女性為主，50%以上為甲狀腺乳頭狀癌[5]。甲狀腺癌是一種惡性程度較低的腫瘤，預(yù)后大多良好。但出現(xiàn)包膜侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后較差，復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率明顯高于其他患者[11]。因此，術(shù)前預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的高低，對(duì)外科醫(yī)生選擇治療方案具有重要的臨床意義。姚金鵬等[10]研究顯示，超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度低，特異性高，其中超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度顯著低于頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅵ區(qū)高達(dá)51.2%，其次為Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)[12]。目前對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)大小、縱橫比、鈣化類型、病理類型、包膜破壞等因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究較多，但結(jié)節(jié)包膜接觸面積與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究較少。隨著超聲技術(shù)的不斷改進(jìn)，圖像分辨率得到極大提高，使得清晰測(cè)量結(jié)節(jié)與包膜的接觸面積成為可能。本研究通過(guò)回顧性分析115 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的術(shù)前超聲影像資料，分析甲狀腺惡性結(jié)節(jié)不同包膜接觸面積與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為外科醫(yī)生術(shù)前甲狀腺癌分期及手術(shù)方案的選擇提供參考。

張立等[9]認(rèn)為有無(wú)包膜侵犯是影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首要因素。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與包膜接觸，則發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率顯著升高，證實(shí)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有無(wú)包膜接觸，與頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。本研究對(duì)照病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)包膜接觸面積越大，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)越大，結(jié)節(jié)包膜接觸后，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高，但結(jié)節(jié)所在部位與發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性，與Wada 等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)包膜接觸面積與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，包膜接觸面積越大，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)越大，結(jié)節(jié)包膜接觸后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受多種因素影響，本研究納入病例數(shù)較少，病理類型主要以甲狀腺乳頭狀癌為主，且為單中心研究，今后將擴(kuò)大樣本量、增加病理類型，聯(lián)合多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。