李靜林 王貴松

隨著醫(yī)療水平提高和人口老齡化，全球每年約4%患者接受外科手術(shù)，其中至少有30%患者在合并至少1種心血管危險(xiǎn)因素的情況下接受了手術(shù)。在這類(lèi)合并心血管危險(xiǎn)因素的患者中，術(shù)后30天死亡率為0.5%～2.0%，最主要的死亡原因是術(shù)后發(fā)生主要不良心臟事件(MACE)，包括心肌梗死、心房顫動(dòng)和心力衰竭等，其中心肌梗死為主要病因[1-2]。非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期準(zhǔn)確評(píng)估患者心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)干預(yù)和處理，對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合相關(guān)指南及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展對(duì)非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死(PMI)的危險(xiǎn)評(píng)估和處理進(jìn)行綜述。

一、PMI的定義

目前被廣泛接受的圍術(shù)期心肌損傷的定義為心臟肌鈣蛋白(cTn)水平升高超過(guò)正常上限的第99百分位，而PMI的診斷則需在心肌損傷的基礎(chǔ)上同時(shí)合并以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血癥狀；(2)新發(fā)生的心肌缺血心電圖改變；(3)心電圖病理性Q波形成；(4)影像學(xué)證實(shí)新發(fā)生的存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，符合缺血性病因；(5)血管造影或活檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成[3]。然而，由于外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后麻醉、鎮(zhèn)靜或止痛藥物的作用，大多數(shù)發(fā)生PMI的患者未出現(xiàn)缺血癥狀，但圍術(shù)期無(wú)癥狀心肌梗死與有癥狀心肌梗死患者30天死亡率相似[4-5]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)非心臟手術(shù)前后高敏心臟肌鈣蛋白(hs-cTn)進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示高達(dá)35%的患者術(shù)后hs-cTn水平高于正常上限第99百分位，17%患者h(yuǎn)s-cTn相較于術(shù)前有所升高并呈上升趨勢(shì)，提示存在正在進(jìn)展的心肌損傷[6]。因此，非心臟手術(shù)后心肌損傷(MINS)的概念目前也被廣泛應(yīng)用，其中約40%的MINS患者最終被診斷為PMI。PMI多發(fā)生于術(shù)后48～72小時(shí)，僅約20%發(fā)生在手術(shù)過(guò)程中，多因冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或侵蝕繼發(fā)閉塞性或非閉塞性血栓形成及其他造成心肌氧供需失衡的因素所致[7]。

二、PMI的危險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于非心臟手術(shù)PMI的危險(xiǎn)評(píng)估，需要根據(jù)手術(shù)類(lèi)型等手術(shù)本身固有的風(fēng)險(xiǎn)和患者臨床情況、心肺儲(chǔ)備功能、心電圖及生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果等綜合考慮。

1.手術(shù)本身危險(xiǎn)分層

目前指南中根據(jù)30天心臟事件(心源性死亡和心肌梗死)的發(fā)生率，將外科手術(shù)分為低、中、高危手術(shù)[1]。根據(jù)所要接受外科手術(shù)的種類(lèi)和心臟風(fēng)險(xiǎn)高低，術(shù)前所需要進(jìn)行的心臟相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也不同。

低危手術(shù)包括淺表手術(shù)、乳腺手術(shù)、牙科手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、眼部手術(shù)、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈支架術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及婦科、骨科或泌尿外科的小型手術(shù)(如半月板切除術(shù)、經(jīng)尿道切除術(shù)或前列腺手術(shù))，該類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期不良心臟事件發(fā)生率<1%。

中危手術(shù)包括腹腔內(nèi)脾切除術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、有癥狀的頸動(dòng)脈支架術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、外周血管成形術(shù)、血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、頭頸部手術(shù)、神經(jīng)外科或骨科大型手術(shù)(如髖關(guān)節(jié)手術(shù)或脊柱手術(shù))、泌尿外科或婦科大型手術(shù)、腎移植、胸腔內(nèi)非大型手術(shù)，該類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，術(shù)后30天不良心臟事件發(fā)生率為1%～5%。

高危手術(shù)包括主動(dòng)脈和大血管手術(shù)、開(kāi)放下肢的血運(yùn)重建、截肢或血栓取出術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、肺切除術(shù)、肺移植或肝移植術(shù)，該類(lèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高，圍術(shù)期心源性死亡或心肌梗死發(fā)病率>5%。

2.患者臨床危險(xiǎn)分層

相關(guān)指南中根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對(duì)非心臟外科手術(shù)PMI風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)因素亦進(jìn)行了危險(xiǎn)分層[7]。低危因素包括冠心病家族史、泛血管疾病、未控制的高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、心電圖異常(心律失常、左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯)；中危因素包括缺血性心臟病病史、充血性心力衰竭病史、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史、胰島素依賴性糖尿病、血肌酐水平>2 mg/dl；高危因素包括急性心肌梗死(發(fā)作時(shí)間<7天)或新近心肌梗死(發(fā)作時(shí)間為7～30天)、不穩(wěn)定性心絞痛、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。

3.心肺儲(chǔ)備功能測(cè)定

目前國(guó)際指南中均強(qiáng)調(diào)將術(shù)前心臟儲(chǔ)備功能作為評(píng)估患者術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的重要指標(biāo)[1,8]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是全面評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究表明，術(shù)前CPET評(píng)估中的指標(biāo)如無(wú)氧閾、峰值攝氧量等對(duì)于圍術(shù)期并發(fā)癥有確切的預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10]。另外，代謝當(dāng)量(METs)是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)，亦常用于評(píng)估心肺功能。一般認(rèn)為，術(shù)前功能貯量<4 METs的患者術(shù)后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)為4%，而>4 METs者僅為0.7%[7]。

4.心電圖檢查

心電圖作為圍術(shù)期最廣泛應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)檢查，為監(jiān)測(cè)缺血性心臟病患者圍術(shù)期心肌缺血、心肌梗死提供重要信息，同時(shí)也是多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的組成部分。大多數(shù)PMI表現(xiàn)為非ST段抬高心肌梗死，往往在出現(xiàn)病理性Q波前先有ST段壓低、T波倒置。對(duì)高?；颊咝鑿?qiáng)調(diào)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的重要性，可以避免常規(guī)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)遺漏的心肌缺血相關(guān)信息[11]，尤其要關(guān)注心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化對(duì)不良心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，歐美指南建議外科手術(shù)應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后2天每日記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[12]。

5.生物標(biāo)志物測(cè)定

血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)診斷PMI的特異性為80%～95%,但敏感性僅為60%～75%。cTn在心肌細(xì)胞損傷后迅速?gòu)男募〗M織釋放入血循環(huán)，其診斷PMI的敏感性和特異性均較高，尤其hs-cTn監(jiān)測(cè)診斷PMI的準(zhǔn)確性顯著高于CK-MB[1]。因此，歐美指南建議在高?；颊咄饪剖中g(shù)前和術(shù)后48～72小時(shí)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血清cTn，對(duì)于術(shù)前cTn水平升高的患者，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估其心室功能和室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況，請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診，并考慮推遲手術(shù)至cTn水平恢復(fù)正常后進(jìn)行[1]。此外，術(shù)前與術(shù)后1～3天血清腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平也是外科術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。多項(xiàng)研究結(jié)果提示，血清BNP和NT-proBNP的臨界值分別是20～30 ng/L和125 ng/L[13]。

三、PMI的處理

1.PMI的預(yù)防

(1)藥物干預(yù)：對(duì)于接受非心臟外科手術(shù)的冠心病患者或具有客觀缺血證據(jù)的患者，除非存在明確禁忌證如心動(dòng)過(guò)緩、失代償性心力衰竭或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病，建議常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑以降低PMI風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前尚無(wú)證據(jù)支持外科手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用硝酸酯類(lèi)可以降低圍術(shù)期心血管并發(fā)癥[14]。阿司匹林作為最基本的抗血小板聚集藥物已常規(guī)用于冠心病二級(jí)預(yù)防。研究表明，非心臟手術(shù)圍術(shù)期停用阿司匹林10天后不良心血管事件增加10%[15]。雖然阿司匹林可能增加外科手術(shù)出血的機(jī)會(huì)，但有Meta分析表明圍術(shù)期服用低劑量阿司匹林并未增加嚴(yán)重出血和死亡率[16]。因此，建議多數(shù)血管手術(shù)或出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)可以在繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林的情況下進(jìn)行。他汀類(lèi)藥物具有降低膽固醇、抗炎、穩(wěn)定斑塊的“多效性”，建議正在服用他汀類(lèi)藥物并擬接受非心臟外科手術(shù)的患者繼續(xù)服用以降低圍術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)[17]。

(2)介入干預(yù)：對(duì)于非心臟外科手術(shù)前是否需行冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后謹(jǐn)慎實(shí)施。關(guān)鍵在于一旦植入冠狀動(dòng)脈支架，必需使用一定療程的雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，勢(shì)必會(huì)增加圍術(shù)期嚴(yán)重出血并發(fā)癥，而過(guò)早停用抗血小板聚集藥物又是支架血栓形成的主要誘因。因此，一般認(rèn)為若擇期非心臟外科手術(shù)不能延遲到PCI后3～6個(gè)月進(jìn)行，需慎重考慮介入治療的臨床價(jià)值。

2.PMI的治療

非心臟外科手術(shù)PMI的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、合并癥、預(yù)期壽命、心肌梗死類(lèi)型和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等在權(quán)衡PMI可能造成死亡與PCI相關(guān)抗栓治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血并發(fā)癥的前提下采取個(gè)體化治療策略。

(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PMI

PMI患者一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)包括心功能不全、低血壓甚或心源性休克，往往危及患者生命，因此，需立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影以明確梗死相關(guān)血管和病變，并在給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等循環(huán)支持的情況下盡快行急診PCI治療。PCI中需特別注意并及時(shí)處理外科手術(shù)繼發(fā)的高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致的無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象[7]。

(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PMI

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PMI首先要區(qū)分是ST抬高型心肌梗死(STEMI)還是非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)，然后采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)評(píng)分和GRACE評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以平衡PMI導(dǎo)致死亡與PCI相關(guān)嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7,18]。對(duì)于高危STEMI患者，建議在給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的前提下進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影及必要時(shí)PCI治療；而對(duì)于低危STEMI和NSTEMI患者可考慮首選藥物保守治療[7]，在外科情況相對(duì)穩(wěn)定及雙聯(lián)抗血小板聚集藥物所致嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)降低的情況下再行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療，以改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

四、總結(jié)

PMI是非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期不良臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素，其危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)根據(jù)手術(shù)固有風(fēng)險(xiǎn)、患者臨床情況、心肺儲(chǔ)備功能、心電圖和生物標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合判斷。對(duì)高危PMI患者應(yīng)采取積極預(yù)防措施；對(duì)明確診斷的PMI患者應(yīng)根據(jù)心肌梗死類(lèi)型和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)權(quán)衡PMI可能導(dǎo)致死亡與急診PCI相關(guān)嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生幾率，制定個(gè)體化治療方案，即確定采取急診介入治療或藥物保守治療，以最大程度改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。