錢瑜華，高燕，張艷

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院婦科，上海200040)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)。研究顯示，約70%的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，5年生存率不足50%，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[1]。目前，卵巢癌的治療主要以手術(shù)聯(lián)合化療為主，即常規(guī)切除患者腫瘤組織手術(shù)方案聯(lián)合順鉑+紫杉醇為基礎(chǔ)的化療，多數(shù)卵巢癌患者對以鉑類為基礎(chǔ)的化療敏感，但仍有患者在一線治療完全緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且隨著化療周期的增加，患者的復(fù)發(fā)時(shí)間間隔逐漸縮短、化療藥物劑量限制性毒性增加，最終導(dǎo)致患者對藥物敏感性降低，這也是卵巢癌患者治療失敗及死亡的主要原因。耐藥的發(fā)生是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)和死亡的重要原因，但目前針對鉑類藥物耐藥患者尚無有效的治療方法。有數(shù)據(jù)顯示，卵巢癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[2]。卵巢癌的復(fù)發(fā)和治療失敗均與化療藥物的耐藥密切相關(guān)。但由于卵巢癌多發(fā)現(xiàn)于晚期，臨床上使用順鉑類和紫杉醇類化療藥物時(shí)易出現(xiàn)耐藥反應(yīng)，導(dǎo)致化療藥物對卵巢癌的敏感性降低，同時(shí)藥物的療效也顯著降低。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者產(chǎn)生化療耐藥可能與多種因素有關(guān)，包括細(xì)胞凋亡途徑抑制、免疫逃逸、腫瘤微環(huán)境等[3-5]。現(xiàn)就卵巢癌化療耐藥機(jī)制及治療藥物的研究進(jìn)展予以綜述。

1 卵巢癌的耐藥機(jī)制

1.1凋亡抑制途徑 細(xì)胞凋亡又稱程序性細(xì)胞死亡，包括內(nèi)源性(線粒體介導(dǎo)途徑)和外源性(死亡受體途徑)兩種途徑。研究發(fā)現(xiàn)，順鉑類化療藥物主要通過激活腫瘤細(xì)胞凋亡途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[6]。B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2(B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)家族作為凋亡信號網(wǎng)絡(luò)的核心部分，在卵巢癌化療耐藥中起關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，Bcl-2的表達(dá)水平與順鉑的敏感性呈負(fù)相關(guān)，在多種卵巢癌耐藥細(xì)胞系(如SKOV-3、OVCAR-3)中，Bcl-2的表達(dá)水平均較低，但在敏感細(xì)胞系中的表達(dá)水平較高[7]。髓樣細(xì)胞白血病-1基因是Bcl-2家族重要的抗凋亡成員，在促進(jìn)卵巢癌化療耐藥中也具有重要作用[8]。另有研究表明，Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3、Wnt/β聯(lián)蛋白、促分裂原活化的蛋白激酶/胞外信號調(diào)節(jié)激酶以及磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白等信號通路均可靶向卵巢癌相關(guān)通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[9]。

1.2多藥耐藥基因(multidrug resistance gene，MDR) MDR與卵巢癌耐藥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后卵巢癌患者的ATP7B基因多態(tài)性與順鉑+紫杉醇治療后的卵巢癌耐藥相關(guān)[10]。MDR1編碼的P-糖蛋白可與許多具有不同功能、結(jié)構(gòu)的藥物相結(jié)合，并利用ATP將其轉(zhuǎn)運(yùn)至胞外，降低胞內(nèi)藥物濃度或使胞內(nèi)藥物濃度維持在較低水平，降低藥物療效，甚至失去抗腫瘤效果，導(dǎo)致多藥耐藥的發(fā)生[11-12]。曲慧[13]研究顯示，P-糖蛋白表達(dá)水平與卵巢癌患者的生存率密切相關(guān)，通過Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，P-糖蛋白通過參與多藥耐藥的過程影響患者預(yù)后，是影響上皮性卵巢癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究發(fā)現(xiàn)，上皮性卵巢癌組織中凋亡抑制基因水平與化療耐藥密切相關(guān)，因此凋亡抑制基因可作為卵巢癌預(yù)后的評估指標(biāo)[14]。

1.3非編碼RNA 非編碼RNA是一類不編碼蛋白質(zhì)的RNA，多種非編碼RNA參與卵巢癌的發(fā)生、發(fā)展過程，且不同的非編碼RNA對卵巢癌耐藥的作用機(jī)制亦不同。有研究發(fā)現(xiàn)，長鏈非編碼RNA Linc00312基因通過調(diào)節(jié)Bcl-2/胱天蛋白酶3信號通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而逆轉(zhuǎn)SKOV3/DDP細(xì)胞系對順鉑的耐藥[15]。長鏈非編碼Linc00152沉默可提高凋亡率，并增強(qiáng)CoC1和CoC1/DDP細(xì)胞系對順鉑的化學(xué)敏感性，降低MDR1、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶π和Bcl-2的表達(dá)水平，增加Bcl-2相關(guān)X蛋白和裂解的胱天蛋白酶3的表達(dá)水平[16]。研究顯示，多種長鏈非編碼RNA的異常表達(dá)可通過調(diào)節(jié)凋亡、抗氧化、表觀遺傳改變等參與卵巢癌鉑類/紫杉醇耐藥反應(yīng)[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，在體內(nèi)，Linc00161可通過調(diào)節(jié)微RNA(microRNA，miRNA/miR)-128/促分裂原活化的蛋白激酶1信號通路調(diào)控卵巢癌的耐藥性，從而達(dá)到抑制腫瘤生長的目的[18]。

1.4腫瘤微環(huán)境 腫瘤微環(huán)境是指由血管、成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、免疫細(xì)胞以及腫瘤周圍的信號分子組成的細(xì)胞環(huán)境。缺氧是腫瘤微環(huán)境的特征之一。有研究發(fā)現(xiàn)，缺氧誘導(dǎo)因子-1α可通過上調(diào)MDR、P-糖蛋白的表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤耐藥反應(yīng)的發(fā)生[19-20]。腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞是炎癥性腫瘤微環(huán)境中間充質(zhì)細(xì)胞的主要成分，同時(shí)也在卵巢癌多種化療藥物耐藥中起作用。腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞不僅可激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3信號通路，降低順鉑誘導(dǎo)的卵巢癌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)卵巢癌化療耐藥[21]，還可通過Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3信號通路促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素-6，進(jìn)而促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子-β介導(dǎo)的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致凋亡抑制并產(chǎn)生紫杉醇耐藥[22]。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞是卵巢腫瘤微環(huán)境中主要的免疫細(xì)胞，其在腫瘤微環(huán)境的調(diào)節(jié)中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞主要通過巨噬細(xì)胞的腫瘤前極化、巨噬細(xì)胞對促存活信號通路的影響以及上調(diào)腫瘤細(xì)胞中MDR的表達(dá)，參與卵巢癌化療耐藥[6]。

1.5其他因素 除上述常見的卵巢癌耐藥機(jī)制外，卵巢癌耐藥還與其他因素有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于藥動學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，藥動學(xué)異?？赡軈⑴c卵巢癌的化療耐藥機(jī)制，主要表現(xiàn)為藥動學(xué)異?？捎绊懚嗨幠退幭嚓P(guān)基因和蛋白、谷胱甘肽以及谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等的表達(dá)[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，表觀遺傳也參與卵巢癌的耐藥過程，表觀遺傳學(xué)調(diào)控候選基因卷曲蛋白10對鉑類化療耐藥反應(yīng)具有重要作用，與卵巢癌細(xì)胞順鉑耐藥有關(guān)[24]。

2 卵巢癌耐藥治療藥物

2.1抗血管生成藥物 隨著對卵巢癌耐藥機(jī)制研究的不斷深入，針對不同耐藥機(jī)制研發(fā)了不同的抗耐藥治療藥物。目前，臨床應(yīng)用較多的卵巢癌化療耐藥治療藥物主要包括血管生成抑制劑、P-糖蛋白抑制劑、miRNA、中藥等。近年來，抗血管生成治療方案在卵巢癌特別是在上皮性卵巢癌的治療中具有重要地位。目前，臨床常用的抗血管生成藥物主要包括貝伐單抗、阿帕替尼、血管生成素抑制劑(如曲巴那尼)和整合素抑制劑(如α4β1整合素抑制劑)等[25]。一項(xiàng)探討貝伐單抗聯(lián)合化療方案對鉑難治性卵巢癌患者總生存率影響的研究顯示，貝伐單抗可顯著改善鉑難治性卵巢癌患者的總生存率[26]。還有研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療鉑類耐藥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性卵巢癌患者的臨床效果較佳[25]。阿帕替尼是一種新型針對血管內(nèi)皮生長因子受體2的口服抗血管生成藥物，目前我國正在進(jìn)行阿帕替尼Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)，在卵巢癌治療中取得了較好療效[26]。一項(xiàng)單中心回顧性研究指出，小劑量阿帕替尼(250 mg/d)是治療鉑耐藥或鉑難治性上皮性卵巢癌的可行方法[27]。另一項(xiàng)關(guān)于不同劑量紫杉醇聯(lián)合阿帕替尼對鉑耐藥卵巢癌細(xì)胞株和異種移植瘤的抗腫瘤活性及不良反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇與阿帕替尼聯(lián)合使用不僅可提高單藥的抗腫瘤作用，還可適當(dāng)降低推薦標(biāo)準(zhǔn)的紫杉醇劑量，減少化療藥物的毒性[28]。此外，關(guān)于阿帕替尼聯(lián)合依托泊苷治療復(fù)發(fā)性鉑耐藥上皮性卵巢癌的研究也肯定了阿帕替尼聯(lián)合依托泊苷的療效及安全性[29]。

2.2調(diào)節(jié)miRNA的相關(guān)藥物 miRNA是基因表達(dá)的負(fù)調(diào)控因子。miRNA與靶信使RNA 3′非翻譯區(qū)通過堿基配對的方式進(jìn)行結(jié)合，導(dǎo)致信使RNA降解或轉(zhuǎn)錄抑制，進(jìn)而起到調(diào)控基因表達(dá)的作用[30]。但不同的miRNA作用亦不同，如在SKOV3/DDP細(xì)胞系中，miR-152過表達(dá)并通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1的活性增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對順鉑的敏感性[31]；而miR-106a表達(dá)上調(diào)可通過抑制程序性細(xì)胞死亡因子4促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對順鉑耐藥[32]；miR-338-3p通過下調(diào)Wnt2B表達(dá)抑制卵巢癌細(xì)胞順鉑耐藥，表明miR-338-3p參與了卵巢癌順鉑的耐藥[33]。一項(xiàng)關(guān)于miR-1271的研究表明，miR-1271過表達(dá)可通過抑制上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程阻斷哺乳動物雷帕霉素靶蛋白的表達(dá)，促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)順鉑耐藥[34]。上述研究提示，miRNA可能是卵巢癌順鉑耐藥的潛在治療靶點(diǎn)。目前已有以靶向miRNA的反義寡核苷酸為主要成分的miRNA抑制劑，但其脫靶效應(yīng)和非特異的免疫刺激限制了臨床應(yīng)用，仍需要深入研究。

2.3P-糖蛋白抑制劑 P-糖蛋白抑制劑是臨床常用的抗腫瘤藥物，目前已研發(fā)至第四代。第一代P-糖蛋白抑制劑對P-糖蛋白的親和力較低，需要較高的劑量才能發(fā)揮抗腫瘤作用，同時(shí)由于其對鈣通道蛋白等其他蛋白也具有較高的親和力，因此第一代P-糖蛋白抑制劑的抗腫瘤效果較差，且缺乏特異性[35]。第二代P-糖蛋白的特異性相對第一代有所增強(qiáng)，但不良反應(yīng)較嚴(yán)重，臨床應(yīng)用時(shí)必須降低劑量，因此其抗腫瘤作用也隨之降低[36]。第三代P-糖蛋白雖然具有較好的抗腫瘤作用和特異性，但仍存在化療藥物毒性以及化療藥物相互反應(yīng)帶來的不良反應(yīng)等；而第四代P-糖蛋白可逆轉(zhuǎn)多藥耐藥，且對化療藥物阿霉素?zé)o顯著影響，同時(shí)不良反應(yīng)也較小[37]。

2.4中藥 中藥因具有多靶點(diǎn)、多途徑、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)而被用于腫瘤的治療，其與化療藥物聯(lián)用還可減少化療藥物的不良反應(yīng)，提高化療藥物對腫瘤細(xì)胞的敏感性。目前，中藥治療卵巢癌及其化療耐藥的研究多集中于中藥單體成分或復(fù)方，均表現(xiàn)出良好的療效。多種中藥成分具有提高卵巢癌化療耐藥的敏感性、逆轉(zhuǎn)卵巢癌耐藥的作用。如黃芪的有效成分黃芪多糖可通過調(diào)節(jié)p62等相關(guān)自噬蛋白的表達(dá)增強(qiáng)細(xì)胞的自噬活性，提高卵巢癌SKOV3細(xì)胞系對順鉑的化療敏感性[38]。從中藥枳實(shí)、骨碎補(bǔ)中提取的柚皮苷可通過調(diào)控核因子κB信號通路抑制SKOV3/DDP細(xì)胞系中P-糖蛋白的表達(dá)，從而提高卵巢癌順鉑耐藥的敏感性[39]。除中藥單體外，中藥復(fù)方也可改善卵巢癌耐藥。如由黃精、麥冬等藥物組成的滋陰填精方可通過下調(diào)某些耐藥蛋白(如肺耐藥蛋白)的表達(dá)降低卵巢癌細(xì)胞對順鉑的耐藥性[40]。有研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸可劑量依賴性地誘導(dǎo)人卵巢癌耐藥性腫瘤模型裸鼠耐藥細(xì)胞凋亡，從而改善裸鼠對順鉑和紫杉醇的耐藥[41]。宋琪等[42]通過觀察多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合復(fù)方紅豆杉膠囊對晚期鉑類耐藥型卵巢癌患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合復(fù)方紅豆杉膠囊可減少化療毒性物質(zhì)的吸入，減輕患者化療過程中的不良反應(yīng)。以上研究均提示，中藥可有效改善卵巢癌耐藥，但由于中藥成分復(fù)雜，其抗腫瘤耐藥的機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

2.5其他 除上述卵巢癌耐藥的治療藥物外，耐藥修飾劑也可通過競爭性結(jié)合機(jī)體P-糖蛋白起到抑制細(xì)胞內(nèi)藥物外排的作用，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)藥物與靶部位的結(jié)合，增強(qiáng)其細(xì)胞毒性作用，達(dá)到抗腫瘤耐藥的目的[43]。鈣通道阻滯劑(如硝苯地平)可通過調(diào)節(jié)鈣離子通道導(dǎo)致p170失活或降低其功能保持腫瘤細(xì)胞藥物濃度，發(fā)揮抗腫瘤耐藥的作用[44]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，非藥物(如低劑量輻射)也可提高細(xì)胞對順鉑的敏感性，其機(jī)制可能與促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡有關(guān)[45]，但還需未來進(jìn)一步研究。

3 小 結(jié)

卵巢癌化療耐藥是影響患者療效的重要因素。目前，關(guān)于卵巢癌治療過程中化療藥物耐藥形成機(jī)制的研究已取得一定進(jìn)展，但仍有許多問題需要解決。因此，研究潛在的分子機(jī)制對于制訂克服耐藥性的新策略至關(guān)重要。卵巢癌耐藥機(jī)制復(fù)雜，藥物代謝、細(xì)胞死亡、腫瘤細(xì)胞代謝等均與卵巢癌耐藥密切相關(guān)，此外，信號通路改變、外泌體等其他因素也參與其中。相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是單細(xì)胞組學(xué)、高通量蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等多重組學(xué)研究的快速發(fā)展，卵巢癌耐藥的具體機(jī)制將進(jìn)一步明確、更有效的抗腫瘤藥物的研發(fā)將取得更大進(jìn)展，為降低化療藥物耐藥反應(yīng)提供更有利條件。