楊 麗 何彥威 張志紅 李曉明

1 西南醫(yī)科大學(xué)，四川省瀘州市 646000； 2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué); 3 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科

垂體微小腺瘤(Pituitary microadenoma)屬于垂體腺瘤，由于直徑<1cm，故為微小腺瘤。由于其病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)常與多個器官及內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)，這增加了疾病的診斷難度，導(dǎo)致患者反復(fù)就診，可能延誤最佳治療時機(jī)。其常見臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)、泌乳、不孕、頭痛等，以水腫為臨床首發(fā)癥狀者甚少。本院確診了1例促腎上腺皮質(zhì)激素(Adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)依賴型垂體微小腺瘤以水腫為主訴入院，現(xiàn)將其病例特點(diǎn)及分析討論報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女，50歲，農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)顏面、四肢水腫2個月余，于2019年11月25日入院?；颊咦栽V2個多月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)顏面、四肢水腫，伴四肢無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能減低”，予以口服補(bǔ)充甲狀腺激素治療1個月未見明顯好轉(zhuǎn)。高血壓2個月余，規(guī)律服藥降壓藥，血壓控制可。家人均無相關(guān)病史，目前已絕經(jīng)3年，否認(rèn)疾病相關(guān)病史。查體檢查：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，滿月臉、水牛背、皮膚干燥、皮膚稍薄，雙下肢重度水腫。患者應(yīng)答反應(yīng)稍遲鈍。

1.2 實(shí)驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果 實(shí)驗室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸31.60pg/ml，游離甲狀腺素 0.67ng/dl，垂體7項：促黃體生成素27.60mIU/ml，促卵泡刺激素88.90mIU/ml，垂體泌乳素17.41ng/ml，促甲狀腺激素0.034mIU/L，生長激素0.36ng/ml，皮質(zhì)醇(早8點(diǎn))43.52pg/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素(早8點(diǎn))134.70pg/ml。尿皮質(zhì)醇>60.00μg/dl，24h尿量3 300.00ml，24h尿皮質(zhì)醇>1 980.00μg。糖化血紅蛋白6.6%，平均血糖7.9mmol/L，2次75g葡糖糖耐量試驗餐后2h血糖分別為12.57mmol/L、12.71mmol/L。隔夜地塞米松抑制試驗顯示，血清皮質(zhì)醇未被抑制，為33.95μg/dl， ACTH為111.60pg/ml，尿皮質(zhì)醇>60.00μg/dl，24h尿量2 000.00ml，24h尿皮質(zhì)醇為>1 200.00μg。標(biāo)準(zhǔn)劑量地塞米松小抑制試驗顯示，血清皮質(zhì)醇 39.78μg/dl， ACTH為124.00pg/ml，尿皮質(zhì)醇37.75μg/dl，24h尿量1 900.00ml，24h尿皮質(zhì)醇為717.25μg。標(biāo)準(zhǔn)劑量地塞米松大抑制試驗顯示，血清皮質(zhì)醇21.78μg/dl， ACTH 93.91pg/ml，尿皮質(zhì)醇21.05μg/dl，24h尿量1 800.00ml，24h尿皮質(zhì)醇為658.75μg。影像診斷顯示：垂體稍飽滿，大小約0.9cm×1.1cm×1.3cm(上下/左右/前后徑)，增強(qiáng)掃描示垂體前份小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化減低影，大小約0.5cm×0.3cm×0.5cm；垂體柄居中，視交差未見確切異常。胸部CT右肺中葉及左肺上葉舌段索條影。腎上腺薄層增強(qiáng)CT：左腎旋轉(zhuǎn)不良。其余檢查未見明顯異常。患者于全身麻醉下行經(jīng)蝶鞍區(qū)占位病變探查切除術(shù)，切除垂體占位病變，大小約4mm×2mm×2mm，腫瘤組織病理學(xué)分析顯示：ACTH免疫陽性。

1.3 隨訪資料 患者術(shù)后恢復(fù)良好，6個月后隨訪，全身無水腫，神志清楚、在未使用藥物情況下血糖、血壓控制在正常范圍內(nèi)，甲狀腺功能恢復(fù)正常(游離三碘甲狀腺原氨酸31.94pg/ml，游離甲狀腺素0.97ng/dl，促甲狀腺激素2.1mIU/L)。最終診斷為：(1)ACTH依賴性垂體微小腺瘤；(2)庫欣綜合征；(3)繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥；(4)繼發(fā)性糖尿??；(5)繼發(fā)性高血壓。

3 討論

垂體微小腺瘤發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的20%[1]，成人微腺瘤患病率為10%[2]。一般位于蝶鞍處，隨著微小腺瘤的長大，可出現(xiàn)占位癥狀。垂體微小腺瘤可分為功能性腺瘤和非功能性腺瘤兩類。功能性腺瘤可分為:泌乳素細(xì)胞腺瘤，生長激素細(xì)胞腺瘤，促腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞腺瘤，促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤等亞型。非功能性腺瘤在尸檢中發(fā)現(xiàn)，患病率在14.7%～37%，平均為10.7%[3]。 垂體微小腺瘤的發(fā)病機(jī)制至今未明。已知的基因改變是垂體腫瘤發(fā)生的一個重要原因，糖皮質(zhì)激素反饋受損可致突變細(xì)胞的克隆增值。本例患者為ACTH依賴性，其發(fā)病機(jī)制與皮質(zhì)激素過量有關(guān)。皮質(zhì)激素會影響大腦中皮質(zhì)激素受體區(qū)域的代謝活動，而導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失，而在皮質(zhì)激素校正后，皮質(zhì)功能可能會恢復(fù)[4]。其病理機(jī)制與葡萄糖利用減少、神經(jīng)元內(nèi)環(huán)境的破壞以及神經(jīng)遞質(zhì)信號的異常有關(guān)[5]。若長期暴露于高水平的內(nèi)源性皮質(zhì)醇可能對下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸產(chǎn)生有害、持久的影響，從而導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腦結(jié)構(gòu)異常和整體腦萎縮[4]。大腦結(jié)構(gòu)異常具體表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮，海馬體積縮小，第三腦室和雙心室直徑增大[4]。

垂體微小腺瘤的癥狀多且復(fù)雜，患者也因此就診于不同科室。由腫瘤組織占位引起的癥狀：頭痛、視力下降、視野缺損、眼壓升高、下丘腦垂體功能低下等；由功能性垂體腺瘤導(dǎo)致的癥狀：閉經(jīng)、泌乳、不孕、性功能障礙、肢端肥大癥、庫欣外貌、嚴(yán)重的認(rèn)知缺陷、抑郁癥、記憶缺陷、語言和語言障礙[4]等。筆者報道的水腫在臨床上罕見，結(jié)合患者輔助檢查，考慮為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥所致。其病因考慮可能為垂體微小腺瘤壓迫所致，另外患者所患糖尿病、高血壓考慮可能與垂體微小腺瘤所釋放的ACTH相關(guān)。

垂體微小腺瘤的診斷需要血液生化及影像學(xué)檢查支持。內(nèi)分泌檢查主要表現(xiàn)為垂體微小腺瘤所影響的泌激素增多或減少，可為一種或多種，且激素的晝夜節(jié)律紊亂。目前報道垂體微小腺瘤多以一種激素紊亂為主，主要為ACTH。本例患者為ACTH紊亂，筆者進(jìn)行了聯(lián)合地塞米松抑制試驗(DST)。對于垂體微小腺瘤患者，必要時還應(yīng)考慮雙側(cè)巖下竇靜脈采血(BIPSS)，此為診斷庫欣病的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。垂體MRI檢查是垂體瘤的首選影像學(xué)檢查，CT平掃作為影像學(xué)補(bǔ)充，診斷困難者可以行動態(tài)MRI增強(qiáng)檢查，以明確腺瘤的位置、大小與周圍組織的關(guān)系。

治療上，有藥物和手術(shù)的方法。除部分泌乳素瘤和生長激素腺瘤能夠使用藥物治療外，垂體微小腺瘤目前主要以經(jīng)鼻—蝶竇入路顯微外科手術(shù)治療為主[1]。對于泌乳素瘤，藥物(多巴胺受體激動劑, 如溴隱亭和卡麥角林)為首選治療[7]，但長期的藥物治療改變了腺瘤的黏稠度，使其逐漸變成纖維狀，難以切除，而且停藥后可能復(fù)發(fā)[8]。

綜上所述，垂體微小腺瘤的發(fā)病率雖不高，但其癥狀多樣，且體積小，定位煩瑣，診斷仍存在困難。本例患者術(shù)前存在的水腫、四肢無力、高血壓、高血糖，在術(shù)后6個月均恢復(fù)正常，考慮為垂體微小腺瘤所致并發(fā)癥。臨床遇水腫患者易誤診，應(yīng)考慮垂體微小腺瘤可能，應(yīng)盡早診斷、治療，提高患者的預(yù)后，堅持長期隨訪，監(jiān)測并預(yù)防復(fù)發(fā)。