潘羽磊 金佳楊 涂業(yè)穎 武紅艷 陳 玨 林海燕

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展和其在口腔臨床中的廣泛應(yīng)用，口腔數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)深入到種植修復(fù)的各個(gè)方面，全面提高了口腔種植治療的精準(zhǔn)度和舒適度。目前數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)運(yùn)用到口腔臨床的數(shù)據(jù)采集、美學(xué)分析、種植手術(shù)、術(shù)后修復(fù)等整個(gè)種植修復(fù)過(guò)程，使整個(gè)種植流程完美實(shí)現(xiàn)“以修復(fù)為導(dǎo)向”的全程數(shù)字化種植修復(fù)理念[1]。數(shù)字化種植是通過(guò)術(shù)前對(duì)種植體進(jìn)行三維位置的模擬，從而縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減小術(shù)后發(fā)生美觀與生物力學(xué)方面的風(fēng)險(xiǎn)[2]。DSD、3D掃描和3D打印、虛擬架等技術(shù)逐漸進(jìn)入美學(xué)修復(fù)領(lǐng)域[3]。在種植修復(fù)治療過(guò)程中，對(duì)患者的頜位關(guān)系、咬合情況、顳下頜關(guān)節(jié)狀況等應(yīng)進(jìn)行全面分析，以建立具有個(gè)性化和穩(wěn)定的咬合關(guān)系，這對(duì)于維持種植修復(fù)的遠(yuǎn)期效果具有重大意義[4]。本病例從種植外科到美學(xué)與功能的修復(fù)，利用口腔數(shù)字化技術(shù)，為患者提供更合理的設(shè)計(jì)、更精準(zhǔn)的治療，以達(dá)到集微創(chuàng)、美觀、功能、安全于一體的最終目標(biāo)。

1.病例資料

1.1 一般資料 患者男性，54歲。主訴：口內(nèi)活動(dòng)義齒固位不佳2年?，F(xiàn)病史：2年來(lái)，患者口內(nèi)活動(dòng)義齒固位不佳，來(lái)我院要求種植固定修復(fù)。既往史：無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)病史；無(wú)傳染病史；無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。

1.3 放射線檢查CBCT示：上下頜缺牙區(qū)骨未見(jiàn)空腔，擬植牙位點(diǎn)可用骨量尚可，26、27、35-37根尖未見(jiàn)低密度影，牙槽骨吸收至根中1/2；右側(cè)上頜竇內(nèi)可見(jiàn)一大小約2.0*1.7 cm的高密度團(tuán)塊影，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯器質(zhì)性損害（圖1）。

圖1 A:初診上頜口內(nèi)照；B:初診下頜口內(nèi)照；C:初診正面口內(nèi)照；D:上下頜骨、雙側(cè)關(guān)節(jié)CBCT檢查

1.4 診斷17-25、34-47牙列缺損；27慢性牙髓炎；37中齲；慢性牙周炎；右上頜竇囊腫。

1.5 治療計(jì)劃（1）牙周基礎(chǔ)治療后27行牙髓失活術(shù)；（2）術(shù)中拔除26、35、36，數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下全口種植固定義齒修復(fù)缺失牙。

1.6 治療過(guò)程

（1）參照原有義齒咬合設(shè)計(jì)，口內(nèi)試排蠟牙制作硫酸鋇放射義齒，戴放射義齒拍攝CBCT及面相照片、口內(nèi)照片進(jìn)行DSD美學(xué)設(shè)計(jì)，將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入種植設(shè)計(jì)軟件，進(jìn)行配準(zhǔn)，以修復(fù)為導(dǎo)向進(jìn)行可量化的數(shù)碼模擬，獲得直觀的美學(xué)修復(fù)效果。上下頜分別選用6枚Straumann BLT種植體放置在安全、適合的三維位置上，根據(jù)設(shè)計(jì)位點(diǎn)制作拔牙前后兩幅手術(shù)導(dǎo)板（圖2）。

圖2 A:數(shù)字化軟件設(shè)計(jì)上頜種植體植入位置；B:數(shù)字化軟件設(shè)計(jì)下頜種植體植入位置

（2）患者術(shù)前27行牙髓失活術(shù)，口服抗生素，漱口水含漱，記錄垂直距離，第一副種植導(dǎo)板消毒后戴入，術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)行數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下半程種植手術(shù)。導(dǎo)板確定種植體植入位點(diǎn)，逐步擴(kuò)大孔徑。去除導(dǎo)板，拔除26、35、36。使用第二副種植導(dǎo)板消毒后進(jìn)行26、36種植窩洞預(yù)備，去除導(dǎo)板后于種植位點(diǎn)處翻瓣，牙槽骨修整，檢查位點(diǎn)備洞情況，進(jìn)行最終預(yù)備，植入種植體（圖3、圖4），其中26、36種植體扭矩15 N·cm，進(jìn)行埋入式愈合，其余種植體扭矩>35 N·cm，初期穩(wěn)定性良好，測(cè)量種植體ISQ值，均>65，安裝多牙基臺(tái)和取模桿，嚴(yán)密縫合黏膜，術(shù)后即刻CBCT示種植體植入三維位置良好。

圖3 A:安裝上頜導(dǎo)板；B:安裝下頜導(dǎo)板；C:術(shù)中拔除26、35、36；D:上頜植入種植體；E:下頜植入種植體；F:安裝上頜角度基臺(tái)

圖4 上下頜種植體植入位點(diǎn)和型號(hào)

（3）術(shù)后即刻取模，制作暫基板和蠟堤，口內(nèi)就位，重新測(cè)量面部垂直距離，確定位關(guān)系，將術(shù)前DSD設(shè)計(jì)的放射義齒作為形態(tài)參考，根據(jù)原放射義齒和二維DSD設(shè)計(jì)圖片進(jìn)行人工個(gè)性化排牙制作臨時(shí)修復(fù)體，戴入患者口內(nèi)，確認(rèn)臨時(shí)修復(fù)體完全就位(圖5）。囑患者術(shù)后口服消炎和消腫藥物，必要時(shí)服用止痛片，術(shù)后流質(zhì)飲食，注意口腔衛(wèi)生。

圖5 A:臨時(shí)修復(fù)體上頜口內(nèi)照；B:臨時(shí)修復(fù)體下頜口內(nèi)照；C:臨時(shí)修復(fù)體正面口內(nèi)照

（4）術(shù)后10天復(fù)診拆線，牙齦愈合良好，口腔衛(wèi)生良好，患者無(wú)明顯疼痛、出血等情況，口內(nèi)調(diào)。

（5）過(guò)渡期間，復(fù)診檢查臨時(shí)修復(fù)體咬合功能狀態(tài)。2個(gè)半月后拍攝牙片確認(rèn)26、36種植體骨結(jié)合良好，測(cè)量種植體頰舌側(cè)及近遠(yuǎn)中ISQ值，均>65。二期手術(shù)，安裝保護(hù)帽。1周后電子面弓記錄下頜運(yùn)動(dòng)軌跡，由于患者術(shù)前存在反且缺牙時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，上下頜單側(cè)單顆后牙咬合與常規(guī)去極化后的正中咬合關(guān)系存在一定的誤差等原因，反映咬合不穩(wěn)定及下頜不協(xié)調(diào)問(wèn)題。制作樹(shù)脂定位墊，獲取正中關(guān)系位（CR位），咬合硅橡膠記錄（圖6），3-shape掃描口內(nèi)臨時(shí)修復(fù)體，CAD/CAM 3D打印臨時(shí)修復(fù)體，上吉爾巴赫全可調(diào)架，根據(jù)垂直距離、咬合關(guān)系等信息，CAD/CAM打印制作樹(shù)脂墊，粘接到臨時(shí)修復(fù)體上，口內(nèi)調(diào)，適應(yīng)1個(gè)半月，下頜運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定，適應(yīng)現(xiàn)有的咬合狀態(tài)[5]。

圖6 A:電子面弓前伸運(yùn)動(dòng)軌跡；B:電子面弓整體運(yùn)動(dòng)軌跡；C:電子面弓側(cè)方運(yùn)動(dòng)軌跡；D:硅橡膠記錄咬合

（6）1個(gè)半月后，電子面弓重新測(cè)量咬合數(shù)據(jù)，將面掃數(shù)據(jù)、3-shape數(shù)據(jù)、電子面弓數(shù)據(jù)擬合。先將患者牙列信息與面部掃描數(shù)據(jù)分別擬合，確定牙列信息與面部掃描數(shù)據(jù)的相對(duì)位置關(guān)系，完成面部掃描數(shù)據(jù)與口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)在虛擬空間坐標(biāo)對(duì)齊。其次，通過(guò)叉轉(zhuǎn)移上頜與面部的相對(duì)信息。再通過(guò)模型掃描記錄轉(zhuǎn)移叉形態(tài)和叉上咬合記錄信息。后續(xù)通過(guò)叉上的咬合記錄與口內(nèi)掃描信息進(jìn)行配準(zhǔn)，確定轉(zhuǎn)移叉與牙列的位置關(guān)系。從而以轉(zhuǎn)移叉為中介確定患者面部掃描數(shù)據(jù)與口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)的位置關(guān)系。模擬張閉口、前伸、側(cè)方咬合、記錄咬合印記點(diǎn)、咬合穩(wěn)定（圖7）。

圖7 A:CBCT+3-Shape口掃數(shù)據(jù)擬合；B:電子面弓記錄下頜運(yùn)動(dòng)軌跡；C:面掃+電子面弓+3-Shape口掃數(shù)據(jù)擬合；D:戴樹(shù)脂墊后記錄咬合印記點(diǎn)

（7）二次取模，通過(guò)模型掃描將模型形態(tài)輸入計(jì)算機(jī)，CAD/CAM切削純鈦橋支架，X線片示支架被動(dòng)就位(圖8)。最后在純鈦支架上完成氧化鋯冠的制作，口內(nèi)粘接固位。永久修復(fù)后于檢查咬合接觸、前伸及側(cè)向引導(dǎo)正常，修復(fù)體被動(dòng)就位，最終修復(fù)效果患者滿意(圖9)。

圖8 A:模型數(shù)字化；B:設(shè)計(jì)純鈦支架；C:架上試戴；D:純鈦支架口內(nèi)試戴；E:X線片示支架被動(dòng)就位

圖9 A:最終修復(fù)體戴入后正面面相照；B:最終修復(fù)體戴入后正面微笑照；C:最終修復(fù)體戴入后右側(cè)面相照；D:最終修復(fù)體正面口內(nèi)照；E:最終修復(fù)體X線片

（8）戴永久修復(fù)體半個(gè)月復(fù)查：進(jìn)行電子面弓測(cè)定下頜運(yùn)動(dòng)軌跡，咬合關(guān)系協(xié)調(diào)，下頜運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定，取模制作保護(hù)性墊。

1.7 隨訪 戴永久修復(fù)體3個(gè)月后回訪，患者口腔衛(wèi)生良好，咀嚼效率良好，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)不適，患者對(duì)最終修復(fù)體滿意（圖10），囑患者定期復(fù)查。

圖10 A:3個(gè)月復(fù)查口內(nèi)修復(fù)體上頜口內(nèi)照；B:3個(gè)月復(fù)查口內(nèi)修復(fù)體下頜口內(nèi)照；C:3個(gè)月復(fù)查口內(nèi)修復(fù)體右側(cè)口內(nèi)照；D:3個(gè)月復(fù)查口內(nèi)修復(fù)體正面口內(nèi)照；E:3個(gè)月復(fù)查口內(nèi)修復(fù)體左側(cè)口內(nèi)照

2.效果評(píng)價(jià)

本病例種植體骨結(jié)合良好，三維位置穩(wěn)定，無(wú)種植體松動(dòng)或脫落，患者未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適等癥狀，對(duì)臨時(shí)及最終修復(fù)體的美學(xué)及功能效果滿意。

3.討論

種植義齒修復(fù)已經(jīng)成為一種有效治療牙列缺損、牙列缺失和恢復(fù)咬合功能的重要方法。與傳統(tǒng)修復(fù)方式相比，種植義齒修復(fù)具有可預(yù)期性，是目前臨床缺牙患者首選的治療方案。在數(shù)字化種植技術(shù)飛速發(fā)展的今天，術(shù)前種植體三維位置設(shè)計(jì)、術(shù)中應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板和術(shù)后數(shù)字化修復(fù)設(shè)計(jì)的方法，是目前口腔種植技術(shù)發(fā)展的新趨勢(shì)[6]。

Quirynen[7]等經(jīng)過(guò)十余年的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，種植體的覆蓋與固定義齒均能取得較好的修復(fù)效果，但相比于活動(dòng)修復(fù)，種植固定修復(fù)患者滿意度更高。而Roccuzzo[8]的研究表明，對(duì)于手術(shù)后即刻修復(fù)的患者，下頜4～6枚種植體可以獲得較好的臨床療效；由于上頜骨骨質(zhì)相對(duì)比較疏松，植入6～8枚種植體比較安全。本病例患者即將成為無(wú)牙頜，上下頜各植入6枚種植體，進(jìn)行種植固定修復(fù)。

近年來(lái)，數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)迅速發(fā)展，已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用[9,10]。一項(xiàng)關(guān)于1400多枚種植體進(jìn)行回顧性研究分析，結(jié)果表明：采用數(shù)字化種植導(dǎo)板，種植體肩部、根部、角度的平均偏差分別為1.1 mm、1.4 mm 和3.9°[11-13]。因此，一個(gè)理想的數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件，既可以提供高精度種植手術(shù)的仿真模擬操作，也可以為手術(shù)方案的制定和導(dǎo)板的設(shè)計(jì)提供幫助。在此病例中，我們使用牙-黏膜聯(lián)合支持式種植導(dǎo)板，有相關(guān)研究結(jié)果顯示，牙-黏膜聯(lián)合支持式導(dǎo)板的種植體三維位置精度高于黏膜支持式導(dǎo)板[14]。

在種植修復(fù)階段，使用口掃和電子面弓的測(cè)量結(jié)果，在計(jì)算機(jī)上模擬下頜骨的三維方向的移動(dòng)軌跡，從冠狀面、左右矢狀面和水平面的角度進(jìn)行觀察，并進(jìn)行多個(gè)動(dòng)作記錄，找到可重復(fù)、舒適穩(wěn)定的下頜位置[15]。因此，充分利用數(shù)字化技術(shù)評(píng)估患者的咬合功能及生理狀態(tài)，通過(guò)精確設(shè)計(jì)，建立精準(zhǔn)協(xié)調(diào)的關(guān)系，才能使咬合長(zhǎng)期穩(wěn)定，維持口頜系統(tǒng)正常生理狀態(tài)。

如今，我們一直倡導(dǎo)“以修復(fù)為導(dǎo)向”的種植治療的理念，但難點(diǎn)在于，我們?nèi)绾卧谛g(shù)前預(yù)判最終的修復(fù)結(jié)果，外科醫(yī)生、修復(fù)醫(yī)生、技師往往很難進(jìn)行有效溝通[1]。本病例為上下頜全口數(shù)字化種植案例，術(shù)前通過(guò)數(shù)字化全局診斷，數(shù)字化方案設(shè)計(jì)，術(shù)中數(shù)字化導(dǎo)板微創(chuàng)精準(zhǔn)種植，術(shù)后通過(guò)口掃、面掃、電子面弓等獲取動(dòng)態(tài)咬合數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“無(wú)?；睌?shù)字化修復(fù)，精準(zhǔn)進(jìn)行咬合重建，使患者達(dá)到舒適、可靠、穩(wěn)定的咬合關(guān)系[16]。但是，在數(shù)字化種植修復(fù)治療過(guò)程中，如何真正實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)療”和“以修復(fù)為導(dǎo)向”的種植修復(fù)治療，我們將要不斷實(shí)踐和探索[17,18]。