吳敏，謝璐濤

麗水市中心醫(yī)院 急診醫(yī)學科，浙江 麗水 323000

肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性菌，是一種自然環(huán)境中普遍存在的機會性致病菌，可引起尿路感染、醫(yī)院獲得性肺炎、肝膿腫等，容易導致膿毒血癥，病死率高[1]。依據(jù)毒力和致病特點，肺炎克雷伯桿菌分為經(jīng)典型和高毒力型，后者感染常急性起病，進展迅速，表現(xiàn)為全身播散性，病情重，預后差?，F(xiàn)筆者報道高毒力肺炎克雷伯桿菌顱內(nèi)感染死亡病例1例，具體如下。

1 病例資料

1.1 入院情況 患者，男，39歲，因“發(fā)熱2 d，意識不清5 h”于2021年5月1日入院。患者入院前2 d在家中受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39 ℃，伴咳嗽、咳痰，自服退熱藥等治療，癥狀加重，伴胸悶、呼吸急促，至當?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療，癥狀改善。入院前5 h患者出現(xiàn)意識模糊，當?shù)蒯t(yī)院查血糖大于33.3 mmol/L，無法測出，予胰島素降糖、補液、糾酸等治療后轉(zhuǎn)至我院。入急診室時體溫36.2 ℃，脈搏166次/min，呼吸44次/min，血壓149/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：昏迷，雙瞳孔等大等圓4.0 mm，對光反應靈敏；心肺無殊，腹軟，腸鳴音未聞及；頸軟，無抵抗，四肢肌力無法配合，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。查血氣示：pH 7.063，碳酸氫根6.4 mmoL/L，乳酸3.0 mmol/L，血糖23.7 mmol/L，滲透壓303 mmol/L；尿常規(guī)示：尿酮體陽性，尿糖3+；血化驗示：降鈣素原13.65 ng/mL，快速超敏C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）324.7 mg/L，白細胞21.1×109/L，中性粒細胞百分數(shù)89.1%。頭顱CT未見急診征象。胸部CT提示肺部感染（見圖1）?？紤]高滲高血糖綜合征合并糖尿病酮癥酸中毒伴昏迷，肺部感染，膿毒血癥，予胰島素降糖、抗感染、補液等治療，患者仍意識模糊，呼吸急促，氧合指數(shù)逐漸下降，予氣管插管、藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療。急診科擬“高滲高血糖綜合征合并糖尿病酮癥酸中毒伴昏迷，肺部感染，膿毒血癥”收住急診監(jiān)護室。

1.2 既往史 糖尿病2年，未用藥物治療。否認藥物過敏史及家族遺傳性疾病。

1.3 入院后診療經(jīng)過 入院后維持氣管插管、呼吸機輔助呼吸、胰島素針微泵降血糖、補液、糾酸等對癥治療。充分補液后，復查血糖正常，尿糖1+，尿酮陰性，β羥基丁酸陰性。入院后考慮肺部感染引起膿毒血癥，予哌拉西林他唑巴坦針4.5 g靜滴q 8 h。5月2日血培養(yǎng)（外周2管+中心靜脈血2管）肺炎克雷伯桿菌陽性，痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌陽性。降鈣素原56.61 ng/mL，改美羅培南針1 g靜滴q 8 h。評估意識狀態(tài)，停用鎮(zhèn)靜藥物，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale,GCS）3分，雙瞳孔等大等圓5.0 mm，對光反應消失，疼痛刺激下無反應。查神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）＞370 ng/mL。頭顱CT示：腦組織廣泛密度減低，灰白界分界不清，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)多發(fā)積氣，腦疝形成（見圖2）。行床邊腰椎穿刺，測腦脊液壓力200 mmH2O，呈暗紅色。腦外科會診后考慮顱內(nèi)感染引發(fā)腦疝，手術后預后欠佳，家屬商議后放棄治療，自動出院。2021 年5 月3 日腦脊液常規(guī)+細菌：顏色紅色，透明度渾濁，白細胞計數(shù)71 298個/μL，紅細胞計數(shù)97 000個/μL，潘氏試驗陽性，隱球菌陰性，腦脊液葡萄糖0.33 mmol/L，氯103.6 mmol/L，總蛋白3.61 g/L。2021年5月4日腦脊液細菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌，美羅培南敏感。

2 討論

20世紀80年代中期，高毒力肺炎克雷伯桿菌首次被我國臺灣學者報道，此后在其他國家地區(qū)的相關病例也逐漸增多[2]。感染高毒力肺炎克雷伯桿菌可引起肝、眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腰椎、肺、耳、前列腺等轉(zhuǎn)移性感染，常表現(xiàn)為組織液化、壞死，形成膿腫[3]。與經(jīng)典肺炎克雷伯桿菌比較，高毒力肺炎克雷伯桿菌的侵襲性更強，更容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[4-5]。高血糖能抑制中性粒細胞的吞噬殺菌功能，增加感染風險。糖尿病患者更易感染高毒力肺炎克雷伯桿菌，形成氣性化膿性肝膿腫[6]。高毒力肺炎克雷伯桿菌形成產(chǎn)氣較多在肝臟，其他部位鮮有報道[7]。

本例患者為社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染，初期表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、意識障礙，病情進展迅速。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液細菌培養(yǎng)提示單一感染源肺炎克雷伯桿菌。頭顱CT提示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶。雖然沒有細菌莢膜檢測，但根據(jù)臨床表現(xiàn)（社區(qū)獲得性、膿毒癥表現(xiàn)、具有侵襲性、累及顱內(nèi)）判斷，考慮患者感染高毒力肺炎克雷伯桿菌?；颊呷朐簳r昏迷考慮原因為高滲高血糖綜合征合并糖尿病酮癥酸中毒，治療后意識障礙加重，復查頭顱CT提示顱內(nèi)彌漫性腦水腫、氣顱，結(jié)合病史和腰穿腦脊液檢測結(jié)果提示，肺炎克雷伯桿菌引起顱內(nèi)感染并發(fā)腦疝診斷明確。

2020年發(fā)布的初步藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，高毒力肺炎克雷伯桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率較低[8]。高毒力肺炎克雷伯桿菌在未發(fā)生耐藥性之前，對所有臨床抗生素敏感，包括碳青霉烯類、三代頭孢類、喹諾酮類等，但對氨芐西林天然耐藥[9]。有關高毒力肺炎克雷伯桿菌治療的報道顯示，選擇對高毒力肺炎克雷伯桿菌敏感的藥物仍可能治療失敗，目前仍無相關文獻報道高毒力肺炎克雷伯桿菌感染的抗菌藥物最佳的治療選擇。建議在肝腎功能安全的前提下，首先考慮組織滲透性強，迅速達到有效的藥物濃度的抗生素。本例患者顱內(nèi)肺炎克雷伯桿菌感染明確，雖然根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為碳青霉烯類加強抗感染治療，但效果欠佳，提示對于重癥的感染，應更早期使用強力抗生素[10-11]。

糖尿病酮癥酸中毒治療過程中并發(fā)腦水腫概率高。腦水腫常與腦缺氧、補液不當或補堿、血糖下降過快等相關。也有報道提示與血尿素氮和血鈉波動異常有關[12]。本例患者入院后雖及早抗感染、控制血糖等治療，但仍未能挽救患者生命，提示高毒力肺炎克雷伯桿菌引發(fā)顱內(nèi)感染發(fā)病兇險，病死率極高，臨床需高度警惕。在控制感染的同時應加強對腦功能的監(jiān)測，及時評估治療效果，調(diào)整補液速度，減少腦水腫發(fā)生。

綜上所述，高毒力肺炎克雷伯桿菌顱內(nèi)感染病情進展迅速，病死率極高，在臨床工作中，臨床醫(yī)師應該高度重視，需盡早完善腦脊液培養(yǎng)或頭顱CT等影像學檢查，條件允許時可進行肺炎克雷伯桿菌莢膜多糖、高毒力受毒因子、載體蛋白等分析，為明確診斷及治療提供幫助，并選用組織穿透性強，可迅速到達藥物濃度的抗生素，加強神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測，減少腦水腫發(fā)生。