周海速，周紅衛(wèi)，李雪蘋，朱曉珠，陳惠南，吳碎春

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 護理部 生殖醫(yī)學中心，浙江 溫州 325015

當前人類體外受精-胚胎移植技術（in vitro fertlization and embryo transfer,IVF-ET）已成為不孕夫婦的有效助孕選擇。隨著IVF-ET技術的提高，累積妊娠成功率達60%[1]，但仍有12%～34%的患者需經歷反復胚胎移植失敗（recurrent implantation failure,RIF）的痛苦[2]。RIF對于接受IVF-ET助孕患者而言是一種較大的心理創(chuàng)傷事件，需承受巨大的心理壓力，遭遇更多的心理困擾，患者廣泛存在焦慮、抑郁等負性情緒[3]。為此，學者們以改善患者負性情緒為切入點[4]，積極關注患者的心理健康狀態(tài)，及時提供社會心理與情感支持，尋求能有效緩解RIF患者生育壓力與負性情緒的干預方法。書寫表達是用書寫的方式表達和披露與個人的重要經歷（諸如創(chuàng)傷經歷或者積極事件）有關的感受和想法，從而促進心身健康的一種心理干預方法[5]。本研究擬采用書寫表達對RIF患者進行干預，探討其干預效果。

1 對象和方法

1.1 對象 抽取2021年1月至2022年4月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院生殖中心行IVF-ET新鮮周期治療的反復胚胎移植失敗女性患者213例，按照患者病案號奇偶數進行分組（奇數者為對照組，偶數者為觀察組），其中對照組108例，觀察組105例。納入標準：①年齡≤40 歲；②卵巢功能指標：抗繆勒氏管激素（antimullerian hormone，AMH）≥1.0 ng/mL；③初中及以上文化水平，具備基本語言和書寫表達能力；④熟練使用微信，可以接受微信干預形式；⑤有過≥3次胚胎移植失敗史；⑥焦慮自評量表測評≥50分；⑦病史資料完整；⑧患者對本次研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：①有認知障礙或其他影響理解能力的患者；②不能堅持4周干預或不配合研究者；③在干預前1周內或者干預期間服用抗抑郁、焦慮藥物；④干預期間生活或工作有重大變故或中途自行退出的患者。研究對象年齡26～40（33.66±3.93）歲；不孕年限為2～12年，移植次數為3～9次。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準[臨床研究倫理審查號（2021）第（076）號]。

1.2 護理方法 對照組采取常規(guī)生殖健康宣教：包括藥物、飲食、運動、心理護理及就診注意事項。觀察組在常規(guī)健康宣教基礎上進行書寫表達干預：①成立書寫表達干預小組。成員共7名，包括生殖女性科醫(yī)師2名，心理咨詢師1名，輔助生殖?？谱o士4名；小組成員入選條件為：工作年限≥5年，學歷本科及以上，具有較好的醫(yī)療、護理、教學和科研能力以及語言表達能力和人際交流能力；文獻資料查閱、小組探討、專家咨詢等步驟，最終擬定針對RIF患者的書寫表達干預措施。②書寫表達的施行。由經過培訓的兩名輔助生殖?？谱o士采用統(tǒng)一方法收集患者資料，征得患者知情同意并簽字加微信；將書寫本與筆交予對象，指導試驗者根據書寫本上表達性書寫要求與指導語進行書寫，要求患者在一個安靜不被打擾的環(huán)境下完成書寫，每日連續(xù)書寫20 min，每周書寫根據內容指引并聯系當下想法和體驗隨意表達，不用在乎語言的流暢，但要注意書寫連續(xù)性，不能隨意中斷。書寫干預為期4周，第1周：①請您將做試管以來所擔心的問題以及不孕對您工作、家庭或生活等造成的不良影響寫出來；②您是如何感知并理解不孕，您希望醫(yī)護人員為您提供哪些幫助、指導與支持。第2周：請您給自己列一個快樂清單：寫上您可以獨立完成的令自己開心的事情（如聞香、運動、翻看老照片等），把它做成幸運抽獎輪，當您情緒不佳時，啟動情緒調節(jié)程序（時常補充和調整快樂清單）。第3周：請您通過書寫的形式描寫出自己理想的生活、理想的家和理想的自我。第4周：請您每天擁抱自己的先生或親友3 min；將這1 個月內的快樂事件、參與有意義的活動或工作等記錄下來，并總結這1個月來自己的心得。觀察組每完成1次書寫內容，立即發(fā)微信或當面交給研究人員，研究人員將內容上傳給小組組長，在組長領導下根據患者個體情況，統(tǒng)一探討后得出回復結論，2 d內向觀察者回復；每次在回復微信時，對患者提出的問題做正確耐心解答，并予以鼓勵，引導患者全面客觀了解自我，樹立積極懷孕信念，使患者以最佳心態(tài)接受助孕治療。為保證干預效果，研究人員必須保證每周與觀察者通電話1次，如有特殊情況要及時匯報研究組組長。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）[6]：此量表內容包含4項正性條目（1～4正序計分）和16項負性條目（4～1分倒序計分），其中無焦慮為＜50分，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分及以上，分數越高說明患者焦慮越嚴重。ΔSAS評分=干預前SAS評分-干預后SAS評分。在患者入組建檔時，以及4周干預結束后胚胎移植日完成此量表。

1.3.2 生育困難相關壓力量表（fertility problem inventory,FPI）[7]：該量表由46個條目、5個維度組成，采用Likert 6級評分（1～6分），得分范圍為46～276分，分數越高提示不孕癥患者生育壓力越大。ΔFPI評分=干預前FPI評分-干預后FPI評分。在患者入組建檔時，以及4周干預結束后胚胎移植日完成此量表。

1.3.3 患者滿意度調查問卷：自行設計，于4周干預結束后調查RIF患者對生殖中心經歷過的各就診環(huán)節(jié)的滿意度，包括3塊服務內容（就診流程、服務態(tài)度、操作技能）。共13個項目，按照非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意進行1～4級計分?；颊邼M意度=[（非常滿意例數+滿意例數）/總調查例數]×100%，得分越高表明患者對生殖中心的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料用表示，2組間比較用t檢驗。計數資料用例（%）表示，2組間比較用χ2檢驗。兩變量間相關性用Pearson分析相關性；影響因素用Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者的職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、年齡、移植次數、不孕年限等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組間患者一般資料比較

2.2 2組患者SAS和FPI評分的比較 干預前2組患者SAS與FPI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組SAS與FPI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。對照組患者干預前后SAS和FPI評分差異具有統(tǒng)計學意義（t=16.417、17.589，均P=0.001）；觀察組患者干預前后SAS和FPI評分差異具有統(tǒng)計學意義（t=23.197、23.499，均P=0.001）。兩種不同干預方式均能降低RIF女性患者的SAS與FPI評分。

表2 2組患者干預前后SAS和FPI評分的組間比較

表2 2組患者干預前后SAS和FPI評分的組間比較

2.3 ΔSAS評分與?FPI評分的相關性分析 ΔSAS評分和ΔFPI評分呈正相關性（r=0.192，P=0.005），見圖1。

2.4 2 組患者滿意度比較 干預結束后觀察組與對照組滿意度分別為98.09%、87.96%；觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.067，P=0.003），見表3。

表3 2組患者滿意度比較[例（%）]

2.5 患者滿意度的單因素分析 對不同滿意度的2組患者進行干預方式、ΔSAS評分、ΔFPI評分、移植次數、職業(yè)、婚姻、學歷的比較，兩組間干預方式和ΔSAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同滿意度的單因素分析

2.6 影響患者滿意度的Logistic回歸分析 以患者是否滿意為因變量（不滿意為1，滿意為0），以單因素分析中有意義的干預方式、ΔSAS評分為自變量，同時考慮學歷對患者滿意度的影響，故也將其納入進行Logistic回歸分析。結果顯示，ΔSAS評分（OR=0.895，95%CI=0.821～0.975，P=0.011）和書寫表達干預（OR=0.201，95%CI=0.041～0.983，P=0.048）對患者滿意度的影響具有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 患者滿意度影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 RIF女性患者生育壓力與負性情緒現狀分析本研究結果顯示，兩組患者干預前后SAS評分均高于國內常規(guī)模型值（29.78±10.07）[8]；干預前兩組患者的生育壓力與國內學者的研究報道基本一致[9]，通過健康教育和書寫表達等措施干預后，兩組患者的生育壓力均有所下降，由此可見RIF患者具有較高的焦慮水平和生育壓力。與一般不孕女性相比，RIF患者需要反復接受多次侵入性檢查、用藥、手術等操作，對身體均造成一定影響，使其產生不適與恐懼；另一方面，經歷多次輔助生殖治療，高昂的治療費用更加重其經濟負擔，患者需要同時承受來自家庭、婚姻及社會等多方面的壓力，使其產生被羞辱排斥的害怕心理及強烈的危機感。再次進入新的治療周期多數患者缺乏足夠的信心和心理準備，治療結果的不確定，使患者普遍產生緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，這些負性情緒不僅給患者的生育、生活質量造成嚴重影響，而且可能在治療過程中加劇并影響治療進程，加大不孕癥治療的難度，進而形成惡性循環(huán)。

3.2 書寫表達能改善RIF女性患者生育壓力與負性情緒 書寫表達作為一種積極心理干預方式，最早在健康大學生中實施，結果表明書寫表達可明顯降低其焦慮、改善身心健康[10]。隨著積極心理學的發(fā)展，書寫表達作為一種有效改善不良心理狀態(tài)的心理干預方法，被應用于多種人群中；且已有研究證實它在臨床、社區(qū)、家庭以及健康人群中均具有較好效果[11]。本研究結果顯示，常規(guī)生殖健康宣教和書寫表達干預均能降低RIF女性患者的焦慮和生育困難相關壓力，兩組患者干預前后的評分差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且書寫表達干預組差值更大。對兩組間患者干預前后的SAS和FPI評分進行比較分析，結果發(fā)現它們在干預前的SAS和FPI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但經書寫表達干預后，觀察組患者的SAS和FPI評分均低于對照組（P＜0.05），提示書寫表達能有效改善RIF女性患者的生育壓力與負性情緒。這與以往研究結果[12-14]基本一致。其原因可能在于護士指導患者書寫，幫助患者科學認知不孕癥、指引患者治療過程中的注意節(jié)點，患者在這過程中感受到自己就醫(yī)過程中情感和服務得到有效連接，從而緩解了焦慮、提升對醫(yī)務人員的信任度。同時，書寫表達還轉移了患者對RIF事件的困惑，拓展其注意范圍、興趣焦點和思維方法，使其養(yǎng)成正面積極的思維習慣，形成積極價值觀，這也有利于改善其生育壓力與負性情緒，提高治療依從性，形成良性循環(huán)。另外，本研究還發(fā)現兩組患者干預前后焦慮程度的變化與生育壓力程度的變化存在正性相關關系。這提示我們對RIF女性患者運用SAS和FPI量表進行測評具有較好的實際意義，能全面評估其心理應激水平，客觀反映RIF女性患者關于生育壓力和負性情緒的現狀，從而幫助醫(yī)護人員動態(tài)了解RIF女性患者在治療過程中焦慮和生育壓力的變化程度。

3.3 書寫表達可提高RIF女性患者對就診服務的滿意度 當前各大生殖中心就診人數劇增，就診流程較為復雜，門診工作任務繁重，醫(yī)護人員因忙于應對日常工作，導致醫(yī)患交流時間少，醫(yī)患信息不對稱。多數RIF患者在IVF-ET助孕治療過程中，感到迷茫無助、喪失信心、找不到可以傾訴和幫助的對象。通過書寫表達使RIF患者感受自己的需求與意見被醫(yī)護人員傾聽、尊重和理解，對醫(yī)護人員的忠誠和信任度提升，而提高了RIF女性患者對就診服務的滿意度。本研究顯示，通過4周的書寫表達干預，觀察組患者滿意度高于對照組（P＜0.05），且Logistic回歸分析顯示書寫表達是影響患者滿意度的保護因素（OR=0.201），這提示書寫表達干預能夠提高RIF女性患者滿意度，與劉曉寧[15]研究結果相似。究其原因，可能是醫(yī)護人員及時有效地溝通與鼓勵，令焦慮、無助的患者及時得到安慰并獲得幫助，使之能進行正面情緒調節(jié)。同時，通過醫(yī)護人員與患者交流融洽了護患關系，能及時了解患者在治療過程中的期望與需求，促使中心的服務流程及時得到優(yōu)化，進而提高患者滿意度。另外，Logistic回歸分析還顯示，ΔSAS評分亦是影響其滿意度的因素（OR=0.895）。這說明RIF女性患者干預前后焦慮程度變化越大，對醫(yī)療就診服務的滿意度影響也越大。從本研究可見，RIF女性患者在治療前往往具有較高的焦慮水平，但經書寫表達干預后其焦慮水平及對醫(yī)療就診服務的不滿意率明顯降低。究其原因可能為多次助孕失敗使患者情緒波動較大，自我情緒難以控制，常會出現與現實情境不符的過度擔憂、緊張害怕、坐立不安等，因此其人際關系亦變得敏感多疑，很容易因一些挫折而抱怨醫(yī)務人員沒有把事情處理好，甚至質疑自己在醫(yī)療過程中得到的服務質量。因此，在實施IVF-ET過程中應重視患者焦慮水平變化程度，對焦慮評分變化較大者，護理人員應引起足夠重視，通過電話、微信或面對面訪談等方式了解患者內心真實想法與感受，及時行書寫表達進行有效干預，以免患者在治療過程中情緒過度波動影響治療結局。

綜上所述，書寫表達作為一種積極心理干預方法具有操作簡便、成本低、靈活私密、依從性高等特點，且能減少護理人力資源支出，是一種可以有效改善患者心理壓力和提高患者滿意度的心理干預法。它尤其適合幫助RIF女性患者改善輔助生殖助孕治療過程中產生的生育壓力與負性情緒；它是基于RIF患者心理狀態(tài)進行的有效干預，更加符合患者對就診和護理的服務需求。