繆星國，葉慧，陳賢豪，黃默荷，蘇菲菲

1.溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 感染科，浙江 溫州 325000；2.溫州市第六人民醫(yī)院感染和免疫科，浙江 溫州 325000

利福平耐藥結(jié)核?。╮ifampicin-resistant tuberculosis,RR-TB），尤其是耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB）或泛耐藥結(jié)核?。╡xtensively drug-resistant tuberculosis,XDR-TB），相較于非耐藥結(jié)核病，往往需要更多的抗結(jié)核藥物、更長(zhǎng)的抗結(jié)核療程，導(dǎo)致耐藥結(jié)核的治療成功率只有50%～60%[1]，因此耐藥結(jié)核病的診治已成為結(jié)束結(jié)核病流行的主要障礙。由于結(jié)核分枝桿菌全基因藥敏檢測(cè)未廣泛普及，因此早期往往無法獲得其他抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果，存在抗結(jié)核治療失敗的可能，因此了解本地區(qū)Xpert利福平耐藥結(jié)核患者的耐藥譜，對(duì)合理制定抗結(jié)核方案有著積極作用。我們回顧分析了570例Xpert檢測(cè)提示RR-TB患者的結(jié)核分枝桿菌表型藥敏結(jié)果，總結(jié)一二線抗結(jié)核藥物藥敏結(jié)果特點(diǎn)，為溫州地區(qū)RR-TB治療方案的制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2015年1月至2020年12月就診于溫州市中心醫(yī)院感染科的肺結(jié)核患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①痰液或肺泡灌洗液Xpert檢測(cè)顯示利福平耐藥；②痰液或肺泡灌洗液送檢結(jié)核分枝桿菌一線和（或）二線抗結(jié)核藥物表型藥敏試驗(yàn)。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：L-2022-02-064）。

1.2 Xpert檢測(cè)[2]根據(jù)Xpert檢測(cè)說明書，將待檢測(cè)標(biāo)本用標(biāo)本處理液處理后，吸取標(biāo)本至Xpert反應(yīng)盒中，再置于檢測(cè)儀中檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)束后讀取結(jié)果。探針的循環(huán)閾值≤38 表明檢出結(jié)核分枝桿菌。如A-E片段中存在突變，則為利福平耐藥。

1.3 表型藥敏試驗(yàn)[3]將結(jié)核分枝桿菌菌株同目標(biāo)藥物在MGIT960系統(tǒng)中共同孵育，系統(tǒng)將自動(dòng)報(bào)告結(jié)果。藥物及標(biāo)準(zhǔn)濃度如下：異煙肼0.1 μg/mL，利福平1.0 μg/mL，乙胺丁醇5.0 μg/mL，鏈霉素1.0 μg/mL，氧氟沙星2.0 μg/mL，卡那霉素2.5 μg/mL，阿米卡星2.5 μg/mL，卷曲霉素2.5 μg/mL。采用H37Rv標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核分枝桿菌菌株做質(zhì)控監(jiān)測(cè)。

1.4 定義[4-5]RR-TB：結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)利福平耐藥；MDR-TB：結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥；XDR-TB：MDR-TB+任何喹諾酮類及至少一種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥。初治：未經(jīng)治療或治療不超過1個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：不規(guī)律抗結(jié)核治療超過1個(gè)月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)及初治治療失敗病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。定性資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 痰液或肺泡灌洗液Xpert檢測(cè)報(bào)告利福平耐藥患者647例，其中77例患者因結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性或結(jié)核菌活性低而未獲得藥敏結(jié)果，最終570例患者納入本研究。570例中男416例，女154例，年齡13～87歲，初治352例，復(fù)治218例；302例獲得二線抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2.2 抗結(jié)核藥物藥敏結(jié)果 一線抗結(jié)核藥物總耐藥順位依次為利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇，復(fù)治患者異煙肼、利福平、乙胺丁醇耐藥率均高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二線抗結(jié)核藥物總耐藥順位依次為氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素，復(fù)治患者氧氟沙星耐藥率高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 Xpert利福平耐藥肺結(jié)核患者藥敏結(jié)果[例（%）]

2.3 一線抗結(jié)核藥物藥敏結(jié)果 570株結(jié)核分枝桿菌行一線藥敏試驗(yàn)：全敏感菌株24株（4.21%），耐1種藥物46株（8.07%），耐2種藥物156株（27.37%），耐3 種藥物226 株（39.65%），耐4 種藥物118 株（20.70%）。鑒定為MDR-TB 476株（83.51%），初治278株（78.98%），復(fù)治198株（90.83%），復(fù)治患者M(jìn)DR-TB比例高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.723，P＜0.001）。見表2。

表2 Xpert利福平耐藥肺結(jié)核患者一線藥敏結(jié)果（n=570）

2.4 二線抗結(jié)核藥物藥敏結(jié)果 302 株結(jié)核分枝桿菌行二線藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示：全敏感菌株128株（42.38%），耐1種藥物111株（36.75%），耐2種藥物23株（7.62%），耐3種藥物21株（6.95%），耐4種藥物19株（6.29%）。鑒定為XDR-TB 50株（16.56%），初治、復(fù)治各25株（分別占13.23%和22.12%），復(fù)治患者XDR-TB比例高于初治患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.051，P=0.044）。見表3。

表3 Xpert利福平耐藥肺結(jié)核患者二線藥敏結(jié)果（n=302）

3 討論

據(jù)WHO發(fā)布的報(bào)告，我國長(zhǎng)期是結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病的防治是傳染病防治的重點(diǎn)，耐藥結(jié)核病更是結(jié)核病的防治重點(diǎn)、難點(diǎn)?；谛枰嗟目菇Y(jié)核藥物，更長(zhǎng)的抗結(jié)核療程，更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，MDR/RR-TB的治療難度比非耐藥結(jié)核病更大，患者依從性更差，而依從性不佳是導(dǎo)致耐藥結(jié)核病治愈率低的重要原因[6]。Xpert檢測(cè)提示利福平耐藥是早期識(shí)別RR-TB并快速啟動(dòng)耐藥結(jié)核病治療的主要依據(jù)[7]，然而部分患者表型與基因型藥敏結(jié)果不一致，并且MDR-TB方案的中喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）、二線針劑抗結(jié)核藥（阿米卡星）常常用于非結(jié)核病的治療，增加了耐藥發(fā)生的可能，了解Xpert利福平耐藥患者表型藥敏結(jié)果，能夠早期指導(dǎo)MDR/RR-TB治療方案的制定。

本研究結(jié)果顯示，一線藥物耐藥率由高到低依次為利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇，前兩者耐藥率顯著高于后兩者，與方木通等[2]的研究結(jié)果一致。Xpert利福平耐藥結(jié)果與表型耐藥結(jié)果有著較高的一致性[7]，利福平耐藥常伴隨著異煙肼耐藥[8]，因此Xpert利福平耐藥患者被診斷為MDR-TB可能性極大，目前推薦此類患者早期治療方案參考MDR-TB方案。二線藥物耐藥率以氧氟沙星、阿米卡星最高，gryA基因突變是喹諾酮類藥物耐藥主要機(jī)制[9]。用于抗結(jié)核治療的莫西沙星、左氧氟沙星也是治療社區(qū)獲得性肺炎首選藥物之一[10]，此外亦常被用于上呼吸道感染或腸道感染的治療，喹諾酮類藥物的廣泛使用或?yàn)E用是引起gryA突變的主要原因。根據(jù)對(duì)MDR/RR-TB治療藥物的分組，喹諾酮類為A組藥物，是組成MDR/RR-TB治療方案的首選藥物之一[4]，因此高喹諾酮類耐藥率增加治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，建議采用全基因測(cè)序等方法以早期獲得喹諾酮類藥物藥敏結(jié)果[11]，提高抗結(jié)核治療的成功率。此外阿米卡星在非結(jié)核病的治療中亦不少見[12]，阿米卡星在人群中暴露的增加，可導(dǎo)致其在結(jié)核人群中耐藥率的升高。MDR/RR-TB的治療越來越推薦全程口服藥物方案，但口服方案價(jià)格昂貴，很大一部分患者難以承受，因此該部分患者在藥敏結(jié)果報(bào)告前仍使用包含阿米卡星的針劑方案，盡管阿米卡星存在耳腎毒性等不良反應(yīng)。喹諾酮類藥物及阿米卡星的高耐藥率，意味著XDR-TB高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，給耐藥結(jié)核病的防治帶來巨大的挑戰(zhàn)。

根據(jù)對(duì)復(fù)治結(jié)核的定義，復(fù)治患者本次就診前有至少1個(gè)月抗結(jié)核治療史，往往存在不規(guī)律抗結(jié)核治療情況，更容易導(dǎo)致耐藥的發(fā)生[13]。本研究顯示復(fù)治患者異煙肼、利福平、乙胺丁醇及氧氟沙星的耐藥率均高于初治患者，并且復(fù)治患者M(jìn)DR/XDRTB的比例亦高于初治患者。不規(guī)范治療或中斷治療是復(fù)治患者出現(xiàn)耐藥的主要原因，因此應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核治療，減少耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn)，一線抗結(jié)核藥物以耐多種藥物常見，而二線抗結(jié)核藥物以耐0或1種藥物更為多見。推測(cè)其原因，可能為一線抗結(jié)核藥物耐藥相關(guān)的基因，如katG、inhA等基因的突變?cè)黾悠渌痪€抗結(jié)核藥物的耐藥性[14]，需進(jìn)一步基因檢測(cè)證實(shí)。

盡管Xpert對(duì)利福平耐藥的檢測(cè)有非常高的準(zhǔn)確率，但仍有部分患者存在表型與基因型耐藥結(jié)果不一致。本研究中，有9.82%患者Xpert利福平耐藥結(jié)果與表型結(jié)果不相符，原因可能與結(jié)核菌株rpoB低水平突變、更低的最小抑菌濃度等相關(guān)[15-16]，對(duì)于該種情況，建議按利福平耐藥結(jié)核病方案治療[17]。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，給予利福平Xpert耐藥但表型藥敏敏感，并且異煙肼敏感患者一線抗結(jié)核藥物治療，亦能夠達(dá)到治愈，雖然該文獻(xiàn)報(bào)道病例數(shù)少，仍有一定的指導(dǎo)意義，因此若患者不耐受RR-TB治療方案，可先按藥物敏感結(jié)核方案治療，但治療期間需定期評(píng)估治療效果。

綜上所述，溫州地區(qū)Xpert利福平耐藥患者的耐藥情況仍嚴(yán)峻，MDR/XDR-TB并不少見。Xpert利福平耐藥患者應(yīng)盡早進(jìn)行一二線抗結(jié)核藥物表型藥敏試驗(yàn)，如條件許可，建議行全基因測(cè)序等基因型藥敏檢測(cè)，盡快獲得藥敏結(jié)果，從而早期進(jìn)行合理的抗結(jié)核治療，提高耐藥結(jié)核病治療的成功率，減少耐藥結(jié)核的傳播。