盤中賢，文武成，孟凡琦，郝連濤，李主鏡，袁景，楊曉燕，呂涵青，胡元明，陳玥瑤

磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography,MRE）是一種通過檢測組織在外加剪切波下的質(zhì)點相位位移評估組織硬度的成像技術(shù)。其中肝臟MRE 常用于評估肝纖維化，其機(jī)制是肝纖維化的膠原增生、游離膠原支鏈交聯(lián)等病理變化會導(dǎo)致肝組織的硬度增高[1-3]。肝纖維化的臨床管理需要長期動態(tài)監(jiān)測，而動態(tài)監(jiān)測需要無創(chuàng)、準(zhǔn)確且高可重復(fù)性的檢查方法。眾多無創(chuàng)性肝纖維化檢查方法中，肝臟MRE是公認(rèn)最準(zhǔn)確的[4-6]，其測值的可重復(fù)性也高于超聲彈性成像、肝活檢、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像等肝纖維化檢查技術(shù)[7-8]。已有研究表明慢性肝?。╟hronic liver disease, CLD）患者的肝鐵過載、脂肪變性、高體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等常見并發(fā)癥會影響肝臟MRE 的圖像質(zhì)量或肝臟硬度值（liver stiffness,LS）[9-12]，而這些干擾因素背景下的肝臟MRE-LS 值可重復(fù)性及穩(wěn)定性尚無深入研究。此外，既往研究大部分采用基于梯度回波（gradient recalled echo,GRE）序列的MRE，容易因肝鐵過載而降低信噪比，影響圖像質(zhì)量，導(dǎo)致檢查失敗[9,12]。這會剔除肝鐵過載嚴(yán)重的患者，不利于探討肝鐵過載與肝臟MRE 的關(guān)系。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，即使在CLD的肝鐵過載患者中，基于自旋回波（spin echo, SE）序列的肝臟MRE檢查成功率也高達(dá)93.8%，明顯優(yōu)于基于GRE 序列的檢查成功率（0.0%）。Serai 等[13]在肝鐵過載更嚴(yán)重的人群中（47%鐮狀細(xì)胞性貧血、26%β-地中海貧血），也證實了基于SE 序列的MRE 在嚴(yán)重肝鐵過載患者中的可行性。本研究擬采用基于SE 序列的肝臟MRE，評估MRE-LS 值在CLD 患者常見干擾因素背景下的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

該研究獲得深圳市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號：K2022-042-01。回顧性分析2019 年4 月至2020 年6 月在深圳市中醫(yī)院進(jìn)行肝臟MRE 檢查的CLD 患者病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為CLD，包括非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、各種病毒性肝炎及自身免疫性肝炎等；（2）完成2 次肝臟MRE 檢查，間隔10 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRE檢查失敗，波形圖上無有效的振動波；（2）合并大量腹水或直徑＞3 cm 的肝臟占位性病變。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入60 例患者，包括非酒精性脂肪肝18 例、慢性乙型肝炎38例、甲型肝炎2例和不明原因的CLD患者2 例。納入病例的MRE 波形圖上均具有有效的振動波，提示檢查成功。

1.2 臨床資料

記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高，計算BMI（體質(zhì)量/身高2，單位kg/m2）。以BMI是否≥25 kg/m2將患者劃分為高BMI 組與非高BMI 組[14]。在MRE 檢查前后2 周內(nèi)行血常規(guī)和肝功能檢查的患者，記錄血小板（platelet, PLT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）。根據(jù)以下公式計算天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板比率指數(shù)（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI）：APRI=[（AST/AST 正常上限）×100]/PLT。在肝活檢受限時，APRI是目前WHO推薦的肝纖維化的替代標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。

1.3 磁共振檢查

1.3.1 檢查方法

采用西門子3.0 T 超導(dǎo)磁共振儀（MAGNETOM,Prisma, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany），使用16 通道體部相控陣線圈行肝臟MRI 檢查。為避免餐后肝血流量和肝硬度增加，患者禁食至少4 h；取舒適仰臥位，雙手放于頭部以減少偽影，在腹部呼吸運動幅度最大處綁腹帶以限制腹部運動，并放置呼吸傳感器監(jiān)測患者呼吸。主要檢查序列包括軸位多回波Dixon 序列和基于SE 序列的多頻率MRE。掃描參數(shù)如下：（1）多回波Dixon 序列為T1WI 容積內(nèi)插體部檢查（volume interpolated body examination,VIBE），重復(fù)時間9 ms，回波時間1.1、2.46、3.69、4.92、6.15、7.38 ms，視野380 mm×380 mm，層厚3 mm，平均次數(shù)1，翻轉(zhuǎn)角4°；（2）MRE序列，重復(fù)時間1200 ms，回波時間36 ms，視野420 mm×325 mm，體素2.5 mm×2.5 mm×5.0 mm，層厚5 mm，層數(shù)13，層間隔0，激勵次數(shù)2，time steps 8，運動敏感梯度（motion sensitizing gradients, MSG）振幅70 mT/m，掃描時間4 min 15 s。MRE 掃描使用定制的壓力驅(qū)動器，4 個振動單元，獲得30、40、50、60 Hz 的驅(qū)動頻率，進(jìn)行快速單次激發(fā)三維波場的采集[1]。4個振動單元分別放置在劍突水平的兩側(cè)鎖骨中線及肩胛線處，使有效振動波更好地覆蓋全肝。為評估MRE 檢查的短期可重復(fù)性，完成第1 次MRE 后，退出檢查床，休息10 min后再進(jìn)行第2次MRE掃描。

1.3.2 圖像后處理及分析

多頻率MRE 的圖像后處理：將肝臟MRE 原始圖像上傳到德國洪堡大學(xué)彈性成像后處理官方網(wǎng)站（https://bioqic-apps.charite.de），采用Reiter 等[1]推薦的k-MDEV 反演算法，獲得肝臟幅度圖、波形圖及彈性圖（剪切波速度圖，C-map）。本研究中在彈性圖上測量的LS值為C值，有別于常用的傳統(tǒng)MRE測量的G*值（單位為kPa），C值=波長×頻率，單位為m/s，與G*值的換算關(guān)系為G*=C2[1]。

圖像測量由2 名腹部MRI 診斷經(jīng)驗豐富的觀測者應(yīng)用ImageJ 1.52a 軟件獨立進(jìn)行，且事先未知臨床情況。如圖1所示，以T1WI及MRE的幅度圖像為解剖參考，在彈性圖的門脈右支層面畫取1個包括盡量多肝實質(zhì)的感興趣區(qū)（region of interest, ROI）[17]，盡量避開較大的血管及膽管、遠(yuǎn)離偽影及肝包膜（距離＞1 cm），測量及記錄LS 值并評估LS 值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。（1）觀察者內(nèi)：同1 名觀測者對第1 次MRE 檢查、間隔1 周第2 次MRE 檢查的LS 測值；（2）觀察者間：2名觀測者分別對第1次MRE檢查的LS測值；（3）短期復(fù)查：同1 名觀測者對2 次MRE 檢查的LS 測值。其中2 名觀測者對第1 次MRE 檢查的LS 測值，取均值用于相關(guān)性及回歸分析。

多回波Dixon技術(shù)是通過檢測橫向弛豫率（R2*）值和質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction,PDFF），無創(chuàng)性評估肝鐵過載和脂肪變性的可靠方法[18-20]，檢查結(jié)束后可自動生成肝R2*圖、PDFF 圖。采用與測量LS值基本一致的ROI，分別在R2*圖、PDFF圖測量R2*值和PDFF 值，計算及記錄2 名觀測者測量的均值。參考既往相同場強(qiáng)及序列、相似研究人群的研究結(jié)果[18-19]，以R2*≥58.7 s-1診斷肝鐵過載，將患者分為肝鐵過載組與非肝鐵過載組；以PDFF≥5.04%診斷脂肪變性，將患者分為脂肪變性組與非脂肪變性組。參考既往研究結(jié)果[21-22]，根據(jù)PDFF進(jìn)行脂肪變性分級：0 級，PDFF＜6.4%；1 級，6.4%≤PDFF＜17.4%；2級，17.4%≤PDFF＜22.1%；3級，PDFF≥22.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 及MedCalc11.5.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗評價計量資料是否符合正態(tài)分布。計量資料以（±s）表示。根據(jù)有/無肝鐵過載、脂肪變性或高BMI 進(jìn)行分組，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC）及Bland-Altman法評估各組LS值的觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。ICC＞0.75 認(rèn)為一致性好。采用Spearman 線性相關(guān)分析LS 值與R2*值、PDFF 值、BMI、AST、ALT、APRI、年齡及性別的相關(guān)性，P＜0.05 的變量進(jìn)一步納入多元線性回歸分析，明確LS 值的獨立影響因素。LS 值符合正態(tài)分布時采用單因素方差分析比較各脂肪變性分級的LS 值，并進(jìn)行事后兩兩比較及Bonferroni 校正（P＜0.05/比較次數(shù)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例基本特征

本研究共納入60 例患者病例，其中在MRE 檢查前后2 周內(nèi)具有血常規(guī)及肝功能檢查結(jié)果的患者病例共48例，患者的基本特征見表1。

表1 納入患者的特征Tab.1 Characteristics of the included patients

2.2 肝鐵過載背景下MRE檢查的可重復(fù)性及穩(wěn)定性

本研究納入的CLD患者48.33%（29/60）診斷為肝鐵過載，肝鐵過載組的R2*值為（81.95±26.44）s-1。肝鐵過載組與非肝鐵過載組的LS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（1.71±0.37）vs.（1.89±0.53），P=0.125）]。在肝鐵過載組的MRE檢查中，觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS 值之間ICC 分別為0.987、0.981、0.982，與非肝鐵過載組的ICC 相仿（0.994、0.994、0.978）（表2）。Bland-Altman圖顯示在肝鐵過載組MRE檢查中，觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS 值之間的差值大部分在95%一致性界限內(nèi)，差值的均值（上限，下限）分別為0.02（-0.10，0.13）、0.00（-0.14，0.15）、0.04（-0.09，0.16）（圖2）。為避免潛在混雜因素的干擾，剔除脂肪變性及高BMI患者后，肝鐵過載組（n=6）vs.非肝鐵過載組（n=14）的觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS 值之間ICC 分別為0.978、0.984、0.918 vs.0.995、0.994、0.974（P均＜0.05）。

2.3 脂肪變性背景下MRE檢查的可重復(fù)性及穩(wěn)定性

本研究納入的CLD 患者56.67%（34/60）診斷為脂肪變性，脂肪變性組的PDFF 值為15.82%±9.51%。脂肪變性組與非脂肪變性組的LS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（1.73±0.47）vs.（1.89±0.46），P=0.191]。在脂肪變性組的MRE 檢查中，觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS 值之間ICC 分別為0.994、0.990、0.987，與非脂肪變性組的ICC 相仿（0.989、0.990、0.969）（表2）。Bland-Altman 圖顯示在脂肪變性組MRE 檢查中，觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS值之間的差值大部分在95%一致性界限內(nèi)，差值的均值（上限，下 限）分 別 為0.01（-0.09，0.11）、0.00（-0.13，0.13）、0.04（-0.10，0.17）（圖2）。剔除肝鐵過載及高BMI患者后，脂肪變性組（n=7）vs. 非脂肪變性組（n=14）的觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS 值之 間ICC 分 別 為0.996、0.996、0.990 vs. 0.995、0.994、0.974（P均＜0.05）。

表2 MRE-LS在有/無肝鐵過載、脂肪變性或高BMI背景下的可重復(fù)性及穩(wěn)定性Tab.2 Repeatability and stability of MRE-LS in patients with/without hepatic iron overload,fatty liver,or high BMI

圖2 在肝鐵過載、脂肪變性或高BMI背景下LS值的Bland-Altman圖。Bland-Altman圖顯示在肝鐵過載、脂肪變性或高BMI患者中，觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的MRE-LS值的差值大部分在95%一致性界限內(nèi)。注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)；LS：肝臟硬度；MRE：磁共振彈性成像。Fig. 2 Bland-Altman plot of the LS (liver stiffness) values in patients with hepatic iron overload, fatty liver, or high BMI (body mass index). Bland-Altman plots shows that in patients with hepatic iron overload, steatosis, or high BMI, most of the differences in MRE-LS (magnetic resonance elastography liver stiffness)values between intraobservers,interobservers,and short-term reexaminations were within the 95%limits of agreement.

根據(jù)PDFF 進(jìn)行肝臟脂肪變性分級，納入的患者中51.67%（31/60）為0 級，26.67%（16/60）為1 級，5.00%（3/60）為2 級，16.67%（10/60）為3 級。方差分析示脂肪變性0級、1級與2～3級的LS值之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.37，P=0.041），兩兩比較示脂肪變性2～3級的LS值顯著低于0級的LS值[（1.52±0.13）vs.（1.87±0.44），P=0.001）]，2～3 級與1 級、0 級與1 級的LS 值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。脂肪變性0 級vs. 1 級vs. 2～3 級患者的觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS 值之間ICC 分別為0.990、0.991、0.968 vs. 0.995、0.993、0.993 vs. 0.918、0.840、0.757（P均＜0.05）。

2.4 高BMI背景下MRE檢查的可重復(fù)性及穩(wěn)定性

本研究納入的CLD患者中40.0%（24/60）診斷為高BMI，BMI值為（28.74±3.60）kg/m2。高BMI組與非高BMI 組的LS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（1.67±0.19）vs.（1.89±0.57），P=0.073]。在高BMI 組的MRE 檢查中，觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS值之間ICC分別為0.958、0.948、0.926，與非高BMI組的ICC相仿（0.994、0.993、0.983）（表2）。Bland-Altman 圖顯示在高BMI組MRE檢查中，觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS值之間的差值大部分在95%一致性界限內(nèi)，差值的均值（上限，下限）分別為0.00（-0.10，0.11）、-0.01（-0.13，0.11）、0.03（-0.09，0.16）（圖2）。剔除肝鐵過載及脂肪變性患者后，高BMI 組（n=4）vs.非高BMI 組（n=14）的觀察者內(nèi)、觀察者間及短期復(fù)查的LS 值之間ICC分別為0.907、0.968、0.957 vs. 0.995、0.994、0.974（P均＜0.05）。

2.5 MRE-LS值的影響因素

Spearman 相關(guān)分析顯示，LS 值分別與R2*值（r=-0.271，P=0.036）、PDFF 值（r=-0.366，P=0.004）及ALT（r=0.355，P=0.011）呈弱相關(guān)；LS 值分別與AST（r=0.538，P＜0.001）、PLT（r=-0.465，P=0.001）及APRI（r=0.584，P＜0.001）呈中度相關(guān)；LS 值分別與BMI、年齡及性別的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。APRI 是根據(jù)AST 及PLT 計算的肝纖維化評估指標(biāo)，與AST、PLT 存在共線性，因此回歸分析時將APRI 納入分析，而不納入AST 及PLT。多元線性回歸分析示，APRI 及PDFF 是LS 值的獨立影響因素，其非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.246（P=0.015）、-0.012（P=0.047），且納入指標(biāo)之間無共線性（容差≥0.1，方差膨脹因子≤5）。

3 討論

MRE 是一種通過檢測組織在外加剪切波下的質(zhì)點相位位移評估組織硬度的成像技術(shù)，其中肝臟MRE常用于評估肝纖維化。肝纖維化的長期動態(tài)監(jiān)測需要無創(chuàng)、準(zhǔn)確且高可重復(fù)性的檢查方法。已有研究表明肝鐵過載、PDFF、BMI等CLD的常見并發(fā)癥會影響肝臟MRE 的圖像質(zhì)量或LS 值[9-12]，而這些干擾因素背景下LS 值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性尚無深入研究。因此，本研究評估MRE-LS 值在CLD 患者常見干擾因素背景下的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。

3.1 基于k-MDEV反演算法的多頻率MRE

對比傳統(tǒng)MRE，多頻率MRE 的C-map 彈性圖在解剖分辨率及掃描層數(shù)上顯著提高，有助于準(zhǔn)確畫取ROI、擴(kuò)大觀測范圍，提高LS 值診斷肝纖維化的性能[1]。由于噪聲及邊界條件對彈性成像重建的影響，傳統(tǒng)MRE 的解剖分辨率低、偽影重，臨床應(yīng)用中需要屏蔽不可靠的肝硬度區(qū)域，測量大面積ROI 的LS值[23]。此外，由于平面內(nèi)噪聲波的干擾，傳統(tǒng)MRE 只能進(jìn)行少量的逐層掃描（2～4 層）[23]。既往研究提出了多種方法來克服傳統(tǒng)MRE的不足，其中基于k-MDEV反演算法的多頻率MRE 是一種比較有效的方法[1,24]。其通過采集多頻率振動波進(jìn)行平均，再行k-MDEV 反演算，可將單一頻率中振動傳導(dǎo)弱、信噪比低的區(qū)域通過其他頻率進(jìn)行補(bǔ)償，從而減少振幅零點對彈性成像重建的影響[24]，獲得的彈性圖甚至可分辨大腦灰白質(zhì)、腎皮質(zhì)等[25]。此外，k-MDEV 反演算采用基于一階導(dǎo)數(shù)的平面內(nèi)波數(shù)重建，解決了反演中噪聲波干擾的問題，使MRE 的多層連續(xù)掃描成為可能[24]。對于肝臟MRE，可獲得體素為2.5 mm×2.5 mm×5.0 mm、連續(xù)13 層的肝臟彈性圖。Reiter 等[1]研究表明，基于k-MDEV 反演算法的多頻率MRE 診斷肝纖維化≥F1、≥F2、≥F3 及F4 的AUC 值 分 別 為0.89（0.81～0.95）、0.94（0.89～0.99）、0.98（0.96～1.00）及0.98（0.96～1.00），對比傳統(tǒng)MRE有所提高[23]。

3.2 CLD 的肝鐵過載背景下MRE-LS 值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性

本研究結(jié)果表明，在CLD 患者肝鐵過載背景下，也具有極高的可重復(fù)性及穩(wěn)定性，與無肝鐵過載患者的相當(dāng)。目前研究認(rèn)為MRE-LS值診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性僅次于肝活檢[4-6]，而肝鐵過載組與非肝鐵過載組的LS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肝纖維化背景對兩組的影響無顯著差異。MRE 測值可重復(fù)性及穩(wěn)定性的主要影響因素是圖像質(zhì)量和干擾因素。圖像質(zhì)量越高，越有助于ROI 的規(guī)范畫取，則兩次ROI 畫取的位置及范圍越一致；兩次ROI內(nèi)測值的干擾因素影響越小，則測值大小差異越小。肝鐵過載會加速肝臟T2*信號衰減，降低圖像信噪比，是MRE 檢查失敗的主要原因之一，尤其對于GRE 序列[9,12]。超聲瞬時彈性成像（transient elastography, TE）不會因為肝鐵過載而檢查失敗。Hamidieh 等[26]在容易導(dǎo)致嚴(yán)重肝鐵過載的重型地中海貧血患者中，發(fā)現(xiàn)肝鐵過載會導(dǎo)致TE 測量的肝硬度增加。該結(jié)果也得到Pipaliya 等[27]的證實，提示肝鐵過載是肝硬度測值的影響因素，尤其對于嚴(yán)重肝鐵過載患者。這些研究表明肝鐵過載會影響MRE 圖像質(zhì)量及LS 值，可能降低MRE的可重復(fù)性。然而，本研究及既往基于傳統(tǒng)GRE 序列的研究結(jié)果均表明，對于CLD 的研究人群MRE 具有很高的可重復(fù)性，其觀察者間及短期復(fù)查的ICC分別為0.823～0.963、0.923～0.956[7-8]。主要原因可能是與重型地中海貧血患者不同，CLD 患者的肝鐵過載以輕度為主，對LS 值影響小。一項樣本量達(dá)781 例且以CLD 患者為主的研究中[9]，R2*的范圍為23.0～212.7 s-1，根據(jù)肝鐵過載分級[27]均屬于輕度。另一項納入332例CLD患者的研究[12]及本研究也證實了CLD患者的肝鐵過載以輕度為主。此外，也可能由于肝鐵過載越嚴(yán)重，既往基于GRE 序列的傳統(tǒng)MRE 檢查失敗率越高，因而剔除了肝鐵過載嚴(yán)重的患者，低估了肝鐵過載的影響。已有研究表明基于SE序列的MRE 在CLD 肝鐵過載患者中檢查成功率也高達(dá)93.8%，可以彌補(bǔ)GRE 序列的不足[12]。因此，本研究采用基于SE 序列的MRE，把基于GRE 序列可能檢查失敗的部分納入分析，發(fā)現(xiàn)在CLD 的肝鐵過載患者中，MRE-LS值的觀察者內(nèi)、觀察者間和短期復(fù)查ICC均高于0.98；剔除肝鐵過載組的脂肪變性及高BMI 患者后，LS 值的ICC 為0.918～0.984，具有很高的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。該結(jié)果說明，在CLD 人群中，即使包括因肝鐵過載較重而傳統(tǒng)MRE檢查失敗的患者，肝鐵過載對MRE-LS 值的影響也很小，不足以影響MRE-LS 值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。

3.3 CLD 的脂肪變性背景下MRE-LS 值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性

本研究中CLD患者脂肪變性背景下，MRE-LS值的觀察者內(nèi)、觀察者間和短期復(fù)查的ICC 均高于0.98，具有很高的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。剔除脂肪變性組的肝鐵過載及高BMI 患者后，LS 值的ICC 高于0.99；此外，脂肪變性組與非脂肪變性組的LS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肝纖維化背景對兩組的影響無顯著差異。首先，脂肪變性不影響肝臟MRE圖像質(zhì)量及檢查成功率[12]。因此，MRE 不會因為脂肪變性而降低圖像質(zhì)量，影響觀測者準(zhǔn)確畫取ROI。其次，CLD患者的脂肪變性以輕-中度為主，其對LS值影響明顯低于肝纖維化的影響。本研究中CLD 患者的脂肪變性也大部分為1～2 級（65.52%），與既往研究結(jié)果一致[22]?；貧w分析顯示PDFF是LS值的獨立影響因素，但PDFF每增加1%，LS 值僅降低0.012 m/s，與Joshi 等[10]研究結(jié)果相仿；PDFF 與LS 值的相關(guān)性明顯低于肝纖維化指標(biāo)APRI與LS值的相關(guān)性。該結(jié)果說明在CLD患者中，脂肪變性對LS值的影響比較小，明顯低于肝纖維化的影響。這也可能是本研究中脂肪變性組與非脂肪變性組的LS 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。然而，比較不同脂肪變性分級的LS 值發(fā)現(xiàn)，脂肪變性2～3 級患者的LS 值顯著低于0 級患者的LS 值，其LS 值的ICC 為0.757～0.918，也低于0 級及1 級患者的ICC。這說明隨著脂肪變性加重，其對LS 值的大小、可重復(fù)性及穩(wěn)定性的影響也不容忽視，尤其對于日益嚴(yán)重的非酒精性脂肪性肝病[28-29]。為了準(zhǔn)確評估肝纖維化，畫取ROI 測量肝硬度時，應(yīng)該參考PDFF圖，盡量避開嚴(yán)重脂肪變性區(qū)域。

3.4 CLD 的高BMI 背景下MRE-LS 值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性

本研究中CLD 的高BMI 背景下，MRE-LS 值的觀察者內(nèi)、觀察者間和短期復(fù)查的ICC 為0.926～0.958，具有很高的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。剔除高BMI 組的肝鐵過載及脂肪變性患者后，LS 值的ICC 為0.907～0.968；此外，高BMI組與非高BMI組的LS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示肝纖維化背景對兩組的影響無顯著差異。Wagner 等[9]認(rèn)為高BMI是MRE檢查失敗的影響因素，可能因為高BMI患者的彈性振動效果降低及有效振動范圍縮小。然而，Yin 等[30]結(jié)果表明MRE 檢查失敗組與成功組之間的BMI無顯著差異，而且成功組的BMI 范圍更大，即使在高BMI 患者中MRE 也具有良好的穿透性。Wang 等[12]研究也證實BMI 對MRE 檢查失敗率、圖像質(zhì)量及LS值無顯著影響。與Yin等[30]及Wang等[12]研究結(jié)果一致，本研究也發(fā)現(xiàn)BMI與LS值無顯著相關(guān)，提示CLD患者的高BMI，對MRE-LS值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性影響很小。然而，在高BMI（≥25 kg/m2）、脂肪變性患者中，TE 的觀察者間可重復(fù)性較低[14]。因此，對于高BMI和脂肪變性患者，MRE可以提供更可靠的LS值，彌補(bǔ)TE的不足。

3.5 本研究的不足

第一，本研究采用了MRI 的多回波Dixon 序列檢測R2*和PDFF 評估肝鐵過載和脂肪變性，采用了WHO推薦的替代性指標(biāo)評估肝纖維化[15]，而未采用肝活檢。由于肝活檢的有創(chuàng)性、取樣誤差和觀察者的主觀差異等缺點[31]，臨床應(yīng)用受限；此外，本研究評估CLD 的脂肪變性背景下MRE-LS 值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性，而脂肪變性在肝纖維化早期發(fā)生率更高[32]，這些患者對肝活檢接受度較差。第二，由于樣本量有限，未能評估不同程度的肝鐵過載、BMI背景下MRE-LS值的可重復(fù)性及穩(wěn)定性，未來需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行亞組分析。第三，由于研究條件所限，本研究未評估不同品牌的設(shè)備之間LS值的可重復(fù)性。

綜上所述，在CLD 患者的肝鐵過載、脂肪變性或高BMI背景下，MRE-LS值具有極高的可重復(fù)性及穩(wěn)定性。但隨著脂肪變性加重，其對LS 值的影響也不容忽視，尤其對于日益嚴(yán)重的非酒精性脂肪肝病。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。