劉文 魏芳晶，2

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesions，CBLs)作為復(fù)雜冠狀動脈病變的亞組，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療總量中占比較高(20%)[1]?，F(xiàn)行指南及專家共識推薦：簡單治療策略[如必要時邊支支架術(shù)(provisional side-branch stenting，PSS)]適合于絕大多數(shù)CBLs，而復(fù)雜治療策略(各種雙支架術(shù))僅適用于處理少數(shù)復(fù)雜CBLs[2-3]。CBLs介入治療策略的選擇仍極具爭議，新器械如藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)的應(yīng)用有可能給CBLs的介入治療帶來新的獲益[4]。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療處理分叉病變最關(guān)鍵的是術(shù)中避免分支急性閉塞，保證安全，術(shù)后保證支架內(nèi)再狹窄率降到最低，遠(yuǎn)期療效良好(避免亞急性血栓和支架內(nèi)再狹窄)[5]。分叉病變手術(shù)操作復(fù)雜，每個CBLs都有其獨(dú)特的分叉角度、血管直徑、斑塊分布等特征，無固定統(tǒng)一的介入策略，需制定個體化的手術(shù)方案；邊支血管容易受到斑塊移位的影響，邊支閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生率較高；與其他冠狀動脈病變的介入治療相比，分叉病變的介入治療具有相對高的再狹窄率、心肌梗死發(fā)生率和支架內(nèi)血栓發(fā)生率。分叉病變的介入治療是冠狀動脈介入治療領(lǐng)域的難點(diǎn)[6]。隨著DCB探索性治療延伸至分叉病變，為分叉病變的治療帶來了更多選擇、更多獲益?，F(xiàn)對DCB在分叉病變中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 真性分叉病變

目前臨床將分叉病變中Lefevre分型中Ⅰ型以及Medina分型中(1，1，1)、(1，0，1)、(0，1，1)分叉病變歸類為真性分叉病變。根據(jù)DEFINTION分類法將真性分叉病變分為簡單與復(fù)雜兩類。分叉病變的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)與方法非常復(fù)雜，可扼要概括為雙支架術(shù)、單支架術(shù)及介于二者之間的PSS[7]。DEFINTION研究提示，對于復(fù)雜CBLs，雙支架術(shù)降低心源性死亡及住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)；而對于簡單CBLs，雙支架術(shù)則增加住院期間及1年MACE發(fā)生率。2015年，歐洲血運(yùn)重建大會公布了一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究結(jié)果，該研究比較了PSS(n=218)和雙支架術(shù)(n=228)治療具有較大邊支的真性CBLs的臨床療效，結(jié)論是應(yīng)用簡單或復(fù)雜治療策略治療具有較大邊支的真性分叉病變2年MACE發(fā)生率無顯著性差異，但簡單治療策略顯著增加8個月邊支再狹窄率[9]。在較大邊支真性CBLs簡單治療策略具有更高的再次干預(yù)率[10]。EBC-TWO研究[11]結(jié)果提示當(dāng)治療大邊支復(fù)雜CBLs時，PSS與雙支架術(shù)在1年死亡、心肌梗死和靶血管重建的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率相似，歐洲分叉病變俱樂部及其他專家共識推薦對絕大多數(shù)真性CBLs(約占真性CBLs的85%)PSS應(yīng)作為首選或標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。

盡管目前專家共識和指南都傾向于采用單支架術(shù)(補(bǔ)救支架術(shù))治療分叉病變，但對于嚴(yán)重真性分叉病變、主要血管分叉病變等，為了避免術(shù)中重要血管的閉塞丟失，提高手術(shù)的安全性，雙支架術(shù)治療策略依然是臨床醫(yī)生的重要策略[12]。單支架術(shù)降低了主支支架的再狹窄率和血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但分支血管遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。而如果應(yīng)用雙支架植入術(shù)則增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[13]。鑒于雙支架術(shù)增加了主支血管的血栓風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間較長，造影劑用量大、射線量高，更為重要的是在6個月、9個月MACE，支架內(nèi)血栓靶病變重建等方面與單支架術(shù)無顯著差異[14]。歐洲分叉病變俱樂部對于分叉病變處理策略的推薦是：對于絕大多數(shù)分叉病變推薦的策略是主支支架植入+近端優(yōu)化技術(shù)，必要時邊支支架植入[15]。分叉病變的邊支血管的介入治療和保護(hù)一直受到技術(shù)問題、圍手術(shù)期并發(fā)癥和長期療效等的限制。

分叉病變的Provisional術(shù)式分支血管的保護(hù)處理目前有以下幾種術(shù)式：(1)拘禁球囊技術(shù)(jailed balloon technique，JBT)與傳統(tǒng)的分支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)相比，JBT減輕主支支架釋放后所致的斑塊向邊支的移位，降低了邊支受累及急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。如分支在主支支架植入后出現(xiàn)閉塞，則拘禁的球囊可很快打開分支，恢復(fù)血流，并方便進(jìn)行下一步操作。對于復(fù)雜的分叉病變，JBT顯示出更少分支丟失和遠(yuǎn)期心臟事件。(2)單純球囊擴(kuò)張治療效果不佳，成功率為75%～85%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%，而長期再狹窄率為40%～65%[16]。如何在真性分叉病變簡單策略的手術(shù)中避免單支架術(shù)邊支血管的閉塞及再次血運(yùn)重建，降低單支架術(shù)轉(zhuǎn)化為雙支架術(shù)的概率，提高單支架術(shù)的有效性、安全性及遠(yuǎn)期療效是目前亟待解決的臨床問題。

2 DCB在真性分叉病變中的應(yīng)用

近年來DCB探索性治療已拓展至CBLs，為分叉病變治療帶來了更多選擇。在分叉病變介入治療中，使用DCB進(jìn)行邊支治療已成為必要時T支架策略或雙支架策略的替代方案[17]。分叉病變介入治療的不良預(yù)后主要來源于邊支的不良結(jié)局。為解決這一問題，研發(fā)了各種雙支架植入策略。然而，絕大多數(shù)研究證實(shí)，必要時T支架技術(shù)優(yōu)于雙支架策略，而其缺陷在于邊支口缺乏抗再狹窄藥物。因此，邊支口DCB的應(yīng)用，可能使主支和邊支均獲得良好的結(jié)果[18]。其潛在優(yōu)勢可能表現(xiàn)為：(1)DCB有更均勻的藥物釋放，藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)僅在支架附近釋放藥物；(2)更簡單的支架術(shù)式，不影響分叉處的解剖結(jié)構(gòu)，同時也能減少因支架變形和貼壁不良而導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓發(fā)生；(3)可減少反復(fù)成形導(dǎo)致的支架表面聚合物破壞，造成藥物的不可控釋放；(4)分支開口無聚合物，降低了極晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)。DCB的特點(diǎn)使其既可減少支架負(fù)荷，降低主支和分支的再狹窄率，又能簡化手術(shù)術(shù)式和操作時間，使術(shù)者不再糾結(jié)于選擇單支架術(shù)還是雙支架術(shù)。

目前DCB用于分叉病變的治療策略主要有以下三種：(1)主支和分支DCB+主支金屬裸支架[19-20]；(2)分支DCB+主支DES[21-22]；(3)主支DES+分支DCB(與主支球囊對吻)；(4)單純DCB策略[23]。PEPCAD Ⅴ研究[24]探討了DCB在分叉病變中應(yīng)用的安全性和有效性。這項(xiàng)研究共入選了28例左CBLs的患者，先對主支和分支血管應(yīng)用DCB充分?jǐn)U張，然后在主支植入裸金屬支架，當(dāng)分支血管血流75%或血流

綜上所述，DCB在分叉病變中的應(yīng)用策略傾向于單支架術(shù)，即使用DES處理主支，DCB用于邊支。而如果在預(yù)處理充分且結(jié)果良好的情況下(滿足殘余狹窄≤30%，TIMI 3級血流，C型以下夾層)，主支血管也可應(yīng)用DCB治療，以真正實(shí)現(xiàn)單純DCB的無植入物策略。探索安全有效、手術(shù)操作易行、經(jīng)濟(jì)適用的分叉病變治療策略具有較高的經(jīng)濟(jì)價值及臨床應(yīng)用價值。然而目前關(guān)于DCB治療分叉病變的研究仍較少，對DCB在分支中的使用策略無定論(在主支植入支架前還是支架植入后使用DCB、分支應(yīng)用DCB前的預(yù)處理方式、主支及分支的處理孰先孰后、是否行對吻擴(kuò)張及時機(jī)等)，期待更多高質(zhì)量臨床研究闡明這些問題。