周海靜，黃建榮，陳文斗

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧 530021

腦室內(nèi)出血為顱腦外科常見急危重癥之一，其發(fā)病率約20%，病因常見于基底節(jié)丘腦出血后破入腦室[1]。腦室外引流術(shù)既能引流腦室積血，又能通過引流腦脊液緩解梗阻性腦積水，因此成為治療腦室內(nèi)出血的主要手術(shù)方式。然而，放置引流管裝置需要將患者顱內(nèi)及外界連通，易引發(fā)外界致病菌逆行侵入顱內(nèi)導(dǎo)致顱內(nèi)感染，可能是術(shù)中或術(shù)后手術(shù)操作不規(guī)范，導(dǎo)致創(chuàng)面及手術(shù)通路遭致病菌污染[2-4]。為減少顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出可以在腦室穿刺外引流術(shù)后，在對側(cè)腦室實(shí)施穿刺并連接Ommaya囊，將該囊在皮下潛行后留置在術(shù)區(qū)旁側(cè)皮下，以減少皮膚寄生菌等外界致病菌通過皮膚穿刺通道進(jìn)入顱內(nèi)[5]?；诖?，該文選取2016年1月—2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的196例自發(fā)性腦室出血患者作為研究對象，探討Ommaya 儲(chǔ)液囊植入腦室聯(lián)合腦室外引流的臨床治療效果，并對腦室出血患者術(shù)后引發(fā)顱內(nèi)感染的概率進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的自發(fā)性腦室出血患者196例。詳細(xì)告知手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)后，根據(jù)患者及其家屬意見分為觀察組96例和對照組100例。觀察組中男72例，女24例；平均年齡（52.35±11.86）歲。對照組中男67例，女33例；平均年齡（50.33±16.58）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者影像學(xué)表現(xiàn)均為腦室出血者；②腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室者，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量均≤10 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤破裂出血者；②外傷性腦出血者；③存在明確凝血功能障礙者；④存在明確其他臟器功能衰竭者；⑤GCS 評分3 分者；⑥腦干出血并破入腦室患者。該次研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參與研究者均為自愿且已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均于發(fā)病后12 h內(nèi)行手術(shù)治療。對照組患者行腦室穿刺外引流術(shù)，引流瓶懸掛高度為平臥位外耳道上10～15 cm，術(shù)后第2 天開始，使用2～3 萬IU/d 尿激酶（規(guī)格：10 萬IU/支）溶解于0.9%生理鹽水10 mL，稀釋后通過外引流管注入血腫液化劑，夾閉引流管，約2 h 后打開引流管引流血性腦脊液，術(shù)后，根據(jù)每日復(fù)查CT 并視情況決定是否再次注入血腫液化劑，結(jié)束血腫液化劑注入標(biāo)準(zhǔn)為血腫基本引流或腦脊液循環(huán)通路梗阻解除。觀察組除血腫量較多一側(cè)行腦室穿刺外引流術(shù)后加做對側(cè)腦室的Ommaya 囊植入術(shù)，穿刺腦室成功后，穿刺管連接穿刺囊，穿刺囊通過皮下潛行一段（2～5 cm）后置入術(shù)區(qū)旁側(cè)皮下并使用針線固定，術(shù)后每日通過穿刺Ommaya 囊注入血腫液化劑，夾閉腦室外引流管，約2 h 后打開引流管。術(shù)后3 d 內(nèi)達(dá)到引流標(biāo)準(zhǔn)后，直接拔出腦室引流管，持續(xù)引流超過3 d仍不能達(dá)到停止引流標(biāo)準(zhǔn)的，使用頭皮針穿刺Ommaya 囊外接引流袋持續(xù)引流，同時(shí)拔除腦室外引流管。停止引流標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)血腫大部分引流，包括中腦導(dǎo)水管及四腦室在內(nèi)的腦室循環(huán)通路恢復(fù)通暢；②夾閉引流管超過24 h 后觀察患者無明顯意識(shí)障礙加深、生命體征及瞳孔明顯改變，復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯腦積水表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者引流天數(shù)及術(shù)后不同時(shí)間段患者的顱內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者留置引流管時(shí)間對比

觀察組留置引流管平均時(shí)間為（5.38±3.64）d，短于對照組的（7.71±4.68）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者留置引流管時(shí)間對比[(±s)，d]

組別對照組（n=100）觀察組（n=96）t值P值留置引流管平均時(shí)間7.71±4.68 5.38±3.64 3.880＜0.001

2.2 兩組患者引流管顱內(nèi)感染率對比

觀察組引流管顱內(nèi)總感染率為14.58%，對照組為20.00%，兩組感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

腦出血是致殘率和病死率均較高的神經(jīng)外科急性疾病，主要由高血壓、腦外傷等原因所導(dǎo)致，患者主要表現(xiàn)為重度昏迷、神經(jīng)功能障礙、四肢功能障礙、惡心嘔吐等癥狀[6]。既往研究中，臨床主要采用單側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)治療該病，雖能取得一定效果，但長時(shí)間留置引流管會(huì)增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率，患者預(yù)后不佳[7]。

側(cè)腦室Ommaya 囊植入術(shù)具有可反復(fù)穿刺等特點(diǎn)，且創(chuàng)傷性較低，可減輕患者的痛苦[8-9]。通過腦室鉆孔外引流聯(lián)合側(cè)腦室Ommaya 囊植入術(shù)治療的方式，待引流液中血性液減少后改用靜脈留置針穿刺Ommaya 囊腔持續(xù)引流，靜脈留置針內(nèi)徑相較硅膠引流管更細(xì)，更易被血性引流液堵塞，因此引流時(shí)間更長[10-11]。該文研究結(jié)果顯示，觀察組留置引流管時(shí)間（5.38±3.64）d 明顯短于對照組（7.71±4.68）d(P＜0.05)。結(jié)果表明，采用腦室鉆孔外引流聯(lián)合側(cè)腦室Ommaya 囊植入術(shù)對腦室出血患者進(jìn)行治療時(shí)，可縮短其引流管留置時(shí)間。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，留置引流管時(shí)間長短是顱內(nèi)感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[12-14]，觀察組發(fā)病率也符合這一結(jié)論，但對照組病例顱內(nèi)感染發(fā)生率未能呈現(xiàn)出明顯升高趨勢。該文研究結(jié)果顯示，觀察組總感染率為14.58%，對照組為20.00%，但兩組感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果與賀龍[15]學(xué)者的研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果中，A組患者感染率6.7%，B組感染率為46.2%，C組感染率為42.9%。結(jié)果表明，對腦出血患者開展腦室鉆孔外引流聯(lián)合對側(cè)腦室Ommaya 囊植入術(shù)治療，可有效降低患者的術(shù)后顱內(nèi)感染率，安全性較高。分析原因：聯(lián)合對側(cè)腦室Ommaya 囊植入術(shù)穿刺點(diǎn)于頭皮，且針頭較小，可反復(fù)穿刺，損傷程度較小，一定程度上降低了患者顱內(nèi)感染的可能性，且兩種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用也能盡快將血腫完全清除，可避免血腫殘留而引發(fā)感染，治療安全性較高[16-17]。除此之外，經(jīng)引流管逆行感染為主要感染途徑，觀察組使用靜脈輸液針穿刺Ommaya 囊，穿刺針直徑細(xì)，且可以根據(jù)醫(yī)師意見定期更換使用新的靜脈穿刺針，從而降低了經(jīng)引流管感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致觀察組感染風(fēng)險(xiǎn)相較對照組明顯降低[18]。

綜上所述，兩種手術(shù)方式各有特點(diǎn)，合理的選擇手術(shù)方式才能讓患者術(shù)后獲得最大收益。腦室鉆孔外引流聯(lián)合對側(cè)腦室Ommaya 囊植入術(shù)可降低腦室出血患者的顱內(nèi)感染發(fā)生率，同時(shí)還能縮短其引流時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。