田云龍韓新民王愛珍*

(1.泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

兒童抽動障礙是兒童時期常見的精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以運動性抽動和或發(fā)聲性抽動為主要臨床表現(xiàn)[1]。發(fā)聲性抽動主要為口腔、咽喉、鼻部肌肉不自在抽動，表現(xiàn)為發(fā)出怪聲，如喉中吭吭聲、吼叫聲、咕咕聲、呻吟聲、犬吠聲雞鳴聲、海豚音、甚則穢語等，近年來發(fā)病率上升，男女比例約為4∶1，嚴(yán)重影響兒童的學(xué)習(xí)和社會功能，導(dǎo)致兒童及家庭生活質(zhì)量下降[2-3]，目前對于中醫(yī)藥治療發(fā)聲性抽動臨床報道較少，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為發(fā)聲性抽動病位在咽喉，總攝于肺胃，又旁賴諸經(jīng)和他臟，沈紅蓮等[4]將發(fā)聲性抽動病因病機概括為肺胃氣機升降失調(diào)，痰飲邪毒停聚咽喉，氣血濡養(yǎng)顧護失常，課題組陳茗洲等[5]報道韓新民教授亦認(rèn)為發(fā)聲性抽動雖與五臟皆相關(guān)，但主要在肺胃。

韓新民教授(以下簡稱韓教授)從事臨床診療工作已三十六年余，尤擅中醫(yī)臨證診療兒童多動癥、抽動癥，是江蘇省中西醫(yī)結(jié)合多動抽動協(xié)作組組長，臨床上發(fā)現(xiàn)較運動性抽動而言，發(fā)聲性抽動更為難治，且因課堂頻繁發(fā)出怪聲干擾課堂秩序，重者需中斷學(xué)業(yè)進行治療。韓教授在我院設(shè)立名醫(yī)工作室，并掛牌成立江蘇省中西醫(yī)結(jié)合多動抽動協(xié)作組泰州分中心，吾得以繼續(xù)跟師學(xué)習(xí)，感觸頗深，受益匪淺，現(xiàn)將吾師之經(jīng)驗整理如下，以饗同仁。

1 半夏厚樸湯證

韓教授結(jié)合目前兒童飲食、情志致病因素的變化，認(rèn)為兒童過食、貪食肥甘厚膩之品損傷脾胃，脾失運化，痰濕內(nèi)生，加之學(xué)習(xí)壓力大，父母期望值過高，易致肝氣郁滯，痰盛則氣郁，氣郁則生痰，痰氣交阻于咽喉，咽喉不利，遂發(fā)聲，予半夏厚樸湯治之，取得了不錯的療效。半夏厚樸湯乃張仲景《金匱要略》中治療梅核氣的主方，“婦人咽中有炙臠，半夏厚樸湯主之”，主治咽中有異物感，但咽不下吐不出，舌苔白膩。梅核氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中咽神經(jīng)官能癥、抑郁癥等具有相似的臨床表現(xiàn)[6]。發(fā)聲性抽動之發(fā)聲癥狀與咽喉相關(guān)，咽喉乃經(jīng)脈循行交會之處，在十二經(jīng)脈中，除手厥陰心包經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)間接通于咽喉外，其余經(jīng)脈均直接通達咽喉。咽喉乃肺胃之門戶，肺主聲，聲出于肺而根于腎，故咽喉為脾胃、肺腎氣機升降之關(guān)隘，同時亦為少陽三焦氣機、水火升降樞機之要沖[7]。多項實驗研究[8-9]發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯可通過調(diào)節(jié)5羥色胺能突觸等通路調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)興奮傳遞。肖宜等[10]通過動物實驗得出結(jié)果：半夏厚樸湯能改善慢性束縛引起的小鼠行為學(xué)異常，并下調(diào)腦中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量變化，可能是半夏厚樸湯治療發(fā)聲性抽動癥有效的機制之一，未來可進一步研究。

韓教授將半夏厚樸湯證辨證要點總結(jié)為：咽喉有異物感，咽之不下，吐之不出，喉中發(fā)聲，腹脹，舌苔粘膩，咽部檢查有時可見咽后壁痰涎附著，當(dāng)以辛開苦降、化痰散結(jié)為治法，以半夏厚樸湯為主方加減治之。主要用于痰氣交阻所致的以發(fā)聲性抽動為主的患者。

因本方藥味較少，臨床運用時可適當(dāng)加味，常加白僵蠶、廣地龍、藿香、枳殼、桔梗、甘草，以增強化痰散結(jié)、利咽止吭之力；如腹部抽動的同時喉中發(fā)聲，可加用旋覆代赭湯(旋覆花、半夏、甘草、人參、代赭石、生姜、大棗)治療；伴有運動性抽動，可適當(dāng)辨“癥”加減治療。本方加減常用于梅核氣、慢性咽炎、支氣管哮喘、消化不良、胃食管反流病等。本方配合溫膽湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草、竹茹、枳實、生姜、大棗)可廣泛用于神經(jīng)癥、焦慮癥、抑郁證等抽動障礙的共患病，治療時要注意配合心理疏導(dǎo)，給予鼓勵和安慰。

病案舉例：患兒王某某，男，12歲，2019年9月13日初診，反復(fù)擠眉弄眼伴清嗓樣咳嗽一年余，目前擠眉弄眼癥狀消失，仍有清嗓樣咳嗽，注意力集中時癥狀明顯，自訴常感咽部有異物，難以咳出，在外院予西藥硫必利口服三月癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，形體偏胖，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦。

西醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動癥

中醫(yī)診斷：兒童抽動癥(半夏厚樸湯證)

用方：法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，蘇葉10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，陳皮6 g，蟬蛻10 g，枳殼8 g，桔梗6 g，西青果10 g，蘆根10 g，甘草6 g，14劑。

2019年9月27日二診，患兒清嗓樣咳嗽頻次明顯減少，每天偶有2～3次發(fā)聲，舌苔微膩，繼予原方鞏固14劑。

2019年10月11三診，患兒發(fā)聲癥狀消失，舌苔不膩，予中成藥菖麻息風(fēng)片繼續(xù)鞏固治療2個月。

按語：方中半夏為治痰濕之要藥，并能散結(jié)降逆，厚樸行氣燥濕，消痰平喘；半夏與厚樸配伍，既可行氣消滯，又可化痰散結(jié)，氣行則痰消；蘇葉芳香，有宣肺疏肝之效，并助厚樸行氣寬胸，宣通郁氣；茯苓健脾化痰，助半夏以化痰；陳皮配伍半夏、茯苓取二陳湯之義；石菖蒲功能化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智，郁金行氣解郁，韓教授在精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常二藥配伍使用，以豁痰開竅解郁；蟬蛻、西青果利咽；桔梗與枳殼配伍，一升一降，調(diào)理全身之氣機；甘草既調(diào)和諸藥，又與桔梗相配組成甘桔湯以治咽喉病。諸藥合用，共奏行氣散結(jié)、化痰降逆之功。

2 三根湯證

韓教授結(jié)合患兒感冒后抽動癥狀加重或反復(fù)，認(rèn)為外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)是部分患兒癥情反復(fù)的原因，咽喉為肺胃之門戶，患兒平素喜食油炸煎炒之品，引動肺胃火熱上蒸，加之風(fēng)熱外邪侵襲，內(nèi)外邪毒搏結(jié)于咽喉，津液受灼，煉液為痰，痰火蘊結(jié)，發(fā)為本病，當(dāng)以清熱解毒，利咽止吭治法，以三根湯加味治之，療效顯著。劉弼臣教授從肺論治發(fā)聲性抽動，認(rèn)為本病屬“風(fēng)證”，其病機為風(fēng)痰阻遏經(jīng)絡(luò)，抽動癥狀由機體陰陽動靜失衡所致。但究其病因，實乃患兒感受外邪，肺失宣降，繼而肝失條達，變生諸癥，可概括為“本源于肝，病發(fā)于肺。”[11]胡天成教授是四川省首屆名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，善治小兒抽動癥，他認(rèn)為發(fā)聲性抽動當(dāng)從肺氣不宣、濕熱郁結(jié)、氣滯痰凝、閉阻咽喉論治，方選銀翹馬勃散加減，療效顯著[12-13]。三根湯主藥為板藍根、山豆根、蘆根。《本草匯言》云：“山豆根，瀉心保肺，降陰經(jīng)火逆，治咽喉腫痛第一要藥。緣少陰之脈，上循咽喉，咽喉雖處肺上，而肺逼近于心，故凡咽喉腫痛，多因心火挾其相火交熾，以致逼迫不寧耳。治常用此以降上逆之邪，俾火自上達下，而心氣因而以除?！卑逅{根與山豆根均性味苦寒，功能清熱解毒，利咽消腫；蘆根性味甘寒，功能清肺熱生津液，助板藍根、山豆根解毒利咽，且復(fù)方制劑中配伍甘味之蘆根，可改善中藥口感，有利于提高患兒服藥依從性；三藥共奏清肺解毒利咽之功。方中山豆根有小毒，應(yīng)從小劑量用起，韓教授對于兒童常從3～4 g開始，逐漸加量，一般不超過8 g。

韓教授將三根湯證辨證要點總結(jié)為：以發(fā)聲性抽動為主，咽部稍充血，扁桃體腫大，或咽后壁可見淋巴濾泡增生，舌質(zhì)紅。常見于呼吸道感染后，特別是上感后。自擬三根湯治療本證，療效顯著。本方可用于呼吸道感染后，喉中吭吭作聲伴有干咳的患者，但肺部沒有炎癥，要與慢性咳嗽相區(qū)別。

藥味加減：可加用桑葉、桑白皮、杏仁、蘇子、鉤藤之類。可辨“癥”加減，如伴有眨眼、皺眉等眼部癥狀，可加青葙子、菊花、谷精草。如伴有搐鼻、吸鼻，可加辛夷、蒼耳子。如伴有搖頭、點頭，可加葛根、蔓荊子。

病案舉例：患兒沈某某，男，8歲，2019年4月14日初診，喉中吭吭有聲半年，無其他抽動癥狀，近三天有流涕、咽部不適，喉中吭聲更加頻繁，偶有大叫。查體咽部充血明顯，扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁散在濾泡，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦數(shù)。

西醫(yī)診斷：短暫性抽動障礙

中醫(yī)診斷：兒童抽動癥(三根湯證)

用方：板藍根10 g，山豆根4 g，蘆根10 g，金銀花10 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，玄參10 g，西青果10 g，桔梗6 g，辛夷6 g包煎，薄荷6 g后下，威靈仙10 g，甘草5 g，14劑。

2019年4月28日二診，大叫聲止，喉中吭吭之聲頻率較前明顯下降，偶有眨眼，無流涕、咽部不適，舌偏紅，苔薄，脈弦，原方去金銀花、薄荷、辛夷，加菊花10 g，青葙子10 g，谷精草10 g，14劑。

2019年5月12日三診，喉中發(fā)聲癥狀基本消失，無明顯眨眼，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細，予六味地黃湯加減鞏固療效。

按語：方中三根湯清熱解毒利咽；金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草乃取“銀翹散”之義，疏風(fēng)清熱，解毒利咽；蟬蛻疏風(fēng)散熱利咽，玄參利咽，威靈仙治骨鯁咽喉，四藥共用協(xié)助三根湯清利咽喉之力更強；辛夷宣通鼻竅。諸藥共用，合奏清熱解毒，利咽散結(jié)，生津止吭之效。

3 熄風(fēng)滌痰湯證

韓教授認(rèn)為發(fā)聲性抽動較重者屬肝風(fēng)內(nèi)動，怪病多由痰作祟，臨床上常有肝亢風(fēng)動和痰熱內(nèi)擾混合在一起的情況，因此，歸納簡稱為：風(fēng)痰證，咽部檢查與前二證不一樣，一般咽部無異常。

韓教授將熄風(fēng)滌痰湯證辨證要點總結(jié)為：不自主喊叫，或口出穢語，或喉中發(fā)聲，脾氣急躁，常伴運動性抽動，舌紅，脈弦滑。咽部檢查未見明顯異常，自擬熄風(fēng)滌痰湯[14]治之，治療上強調(diào)熄風(fēng)滌痰，并配合平肝、宣肺、理脾、益腎、補血活血等治法隨證加減。藥味加減：若大聲喊叫，或口出穢語，可加青礞石、連翹、蜈蚣，或加用礞石滾痰丸。伴有運動性抽動，可隨癥加減。韓教授尤擅使用蟲類藥治療本病，認(rèn)為蟲類藥走串通達，效專力強，具有植物藥物不可比擬之優(yōu)勢。全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍均可入于氣絡(luò)，其中蟬蛻、蛇蛻、白僵蠶輕清飛升偏入衛(wèi)氣之絡(luò)，具有宣風(fēng)泄熱之功，尤適于病情輕淺或表證突出；全蝎、蜈蚣、地龍相對重濁沉降偏入營氣之絡(luò)，具有搜風(fēng)剔絡(luò)、通達營氣之功，適用病情較重或久病未治[15]。

病案舉例：患兒林某，男，9歲，2019年2月17日喉中發(fā)聲反復(fù)發(fā)作三年余，初為喉中吭吭有聲，漸發(fā)展為不自主大聲喊叫，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活，患兒進診室時不愿與人交流，時有叫聲，家長訴近期沉默少語，成績下滑，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。

西醫(yī)診斷：慢性發(fā)聲性抽動障礙

中醫(yī)診斷：兒童抽動癥(熄風(fēng)滌痰湯證)

用方：菊花10 g，膽南星6 g，炒白芍10 g，郁金10 g，蟬蛻8 g，石菖蒲10 g，蜈蚣3條，桔梗6 g，威靈仙10 g，西青果10 g，法半夏8 g，山豆根4 g，蘆根10 g，甘草5 g，14劑。

2019年3月3日二診，患兒性格明顯開朗，與韓教授交流愉快，不自主喊叫頻次明顯減少，聲音減小，上課時發(fā)聲動作已不明顯，舌質(zhì)紅，苔薄微膩，脈弦，原方去蜈蚣，改用全蝎3 g，14劑。

2019年3月17日三診，偶有發(fā)聲，不影響學(xué)習(xí)生活，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細，原方去全蝎、膽南星、山豆根，加生地黃、玄參、太子參，14劑。

2019年3月31日四診，基本無發(fā)聲，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細，予中成藥小兒智力糖漿口服鞏固治療。

按語：方中石菖蒲、法半夏、膽南星袪風(fēng)痰；蟬蛻、蜈蚣入絡(luò)熄風(fēng)，菊花、蟬蛻清肝熱，蟬蛻亦可利咽；炒白芍平肝柔肝，以防清降太過；郁金清心疏肝解郁；桔梗、威靈仙、西青果、山豆根利咽；蘆根清熱生津，亦可改善中藥口感，利于提高患兒服藥依從性；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏熄風(fēng)滌痰、清心解郁、利咽之功。

4 六味地黃湯證

韓教授認(rèn)為無論發(fā)聲性抽動患兒早期是風(fēng)痰證、熱毒壅咽還是痰氣郁結(jié)，反復(fù)發(fā)作日久，窮必及腎，最終都可能導(dǎo)致腎陰不足，難以上承濡潤咽喉，符合六味地黃湯證。六味地黃湯廣泛用于兒科疾病后期腎陰不足證，但必須根據(jù)不同的疾病進行加減應(yīng)用，辨病辨證處方用藥，韓教授在治療兒童多動癥時在后期運用清涼滋陰、寧心安神治法，予六味地黃湯加減治之[16]。六味地黃湯此方來源于北宋錢乙《小兒藥證直訣·卷下諸方》：“地黃丸治腎怯失音，囟開不合，神不足……”《小兒藥證直訣》中關(guān)于“腎虛陽亢”的治法為“腎病見夏，水勝火，腎勝心也，當(dāng)治腎”。治腎宜地黃丸。有研究報道運用滋腎平肝、熄風(fēng)化痰法(生地黃、白芍、僵蠶、天麻、鉤藤、郁金、地龍、全蝎)治療小兒多發(fā)性抽動癥，治療組40例，痊愈9例，顯效7例，有效18例，無效6例[17]。

韓教授將六味地黃湯證辨證要點總結(jié)為：病程較長或病情反復(fù)日久，咽干清嗓，或喉中吭吭發(fā)聲，常伴運動性抽動，舌暗紅少津，苔少光剝，或舌光紅無苔，脈細數(shù)。咽部查體未見異常，或咽干暗紅少津。功效：補腎育陰。運用六味地黃湯必須加減，才能適用于本病證。六味地黃湯基本方組成：地黃10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g。水煎，煎取300 mL左右，分2～4次服。藥味加減：本方治療陰津不足、難以上承濡潤咽喉之發(fā)聲性抽動時，常加玄參、麥冬、梨、蘆根、桔梗、甘草，必要時，加蟬蛻、蜈蚣。胃納可、二便調(diào)，脾胃功能正常者，常去山藥、澤瀉，加二至丸；腎虛日久，加制龜甲、龍骨。有運動性抽動者，辨癥加減。

凡抽動發(fā)作日久，無證可辨之時，只要舌苔不膩，韓教授認(rèn)為均可以六味地黃湯為基礎(chǔ)方加減，同時辨“癥”用藥，用藥不可過于滋膩，地黃一般選生地黃，如選熟地黃，則相應(yīng)配伍陳皮以防滋膩礙脾胃，久病必瘀，丹皮清熱涼血活血，茯苓健脾滲濕，夜寐不安者可選用茯神，切記不可純補無瀉。

5 針刺取穴

韓教授臨床治療除了中藥內(nèi)服外，可配合針刺治療，目前大部分醫(yī)家報道辨證取穴療效明顯，常選取百會、合谷、風(fēng)池、太沖、神庭、四神聰?shù)妊╗18-20]，韓教授在辨證取穴的基礎(chǔ)上加咽四針(喉結(jié)旁開2寸，上下各5分，左右共4個穴位，甲狀軟骨外側(cè)，胸鎖乳突肌內(nèi)緣，呈外八字形，直刺0.8～1寸，以患兒自感似有魚骨鯁喉為得氣)[21]。

發(fā)聲性抽動在兒童抽動障礙中較為常見，韓教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗，臨證時尤其強調(diào)診病三辨：辨病、辨證、辨癥，在治療兒童發(fā)聲性抽動時，認(rèn)為由于經(jīng)濟水平的提高，兒童喜食油膩肥甘生冷之品如肯德基、麥當(dāng)勞、可樂、雪碧等，易傷脾胃，脾胃傷則運化失常，痰濕內(nèi)生，久而蘊而化熱，痰盛則生風(fēng)，風(fēng)盛則生痰，痰盛則氣郁，氣郁則生痰，痰、氣、風(fēng)為標(biāo)，脾虛、肝腎陰虛為本，臨床常見四種證型：半夏厚樸湯證(痰氣郁結(jié)證)、三根湯證(熱毒壅咽證)、熄風(fēng)滌痰湯證(風(fēng)痰證)，待痰消、風(fēng)熄、氣順，當(dāng)調(diào)理肺脾腎功能，可見六味地黃湯證(腎陰不足證)，待脾氣健旺，腎氣充實，則百病不生，臨床治療時應(yīng)內(nèi)外治并行，中藥內(nèi)服加針刺治療，針刺取穴在辨證取穴的基礎(chǔ)上加咽四針。

6 小結(jié)

韓教授治療兒童發(fā)聲性抽動一般內(nèi)外合治。內(nèi)服方病程早期且發(fā)聲頻率、強度不甚者多選三根湯、半夏厚樸湯；復(fù)雜性發(fā)聲抽動且發(fā)聲強度高者多選熄風(fēng)滌痰湯，方中常加用蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)；病程后期痰、熱之實證征象不顯者，多選六味地黃湯加減。外治針刺特色在于咽四針。韓教授經(jīng)驗方有待進一步隨機對照試驗驗證其療效及安全性。