何偉 胡勇 張惜燕 佟雅婧

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)突發(fā)流行對世界各國的社會經(jīng)濟及人民生命健康造成了嚴重危害。中醫(yī)學(xué)在幾千年的疫病斗爭中，積累了系統(tǒng)的疫病防治理論及手段，在COVID-19防控過程中，具有參與率高，癥狀改善明顯，重癥轉(zhuǎn)化率低，出院后復(fù)陽率低等特點，彰顯其獨特的治療優(yōu)勢。中醫(yī)藥臨床及科研工作者也圍繞COVID-19防治，開展了大量的理論探討、臨床實踐及實證醫(yī)學(xué)研究，取得了較為顯著的科研成果，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗。本文通過系統(tǒng)回顧中醫(yī)藥防治COVID-19的研究現(xiàn)狀，明確了中醫(yī)藥防治疫病的理論特色及治療優(yōu)勢，進而提出了未來中醫(yī)疫病研究的重點領(lǐng)域及關(guān)鍵問題，以期能夠啟迪中醫(yī)疫病研究思路及方法。

1 中醫(yī)藥防治COVID-19的研究現(xiàn)狀

1.1辨治理論體系研究 辨治理論體系是以中醫(yī)原創(chuàng)思維為指導(dǎo)，能夠反映中醫(yī)臨床客觀內(nèi)在規(guī)律，并有效指導(dǎo)臨床診療實踐的系統(tǒng)性理論認識。因此，探討適宜的辨治理論體系是指導(dǎo)COVID-19防治的首要前提。目前，COVID-19主要采用六經(jīng)辨治、三焦辨治、衛(wèi)氣營血辨治等傷寒及溫病辨治理論體系，輔以臟腑辨治理論體系，并隨病機演變而適時聯(lián)合運用。①六經(jīng)辨治理論體系：張喜奎等[1]指出COVID-19六經(jīng)傳變規(guī)律為：先犯太陽，后傳陽明及少陽，危重患者可直中少陰及厥陰，后期常見邪留太陰及少陽。②衛(wèi)氣營血辨治理論體系：張榮珍等[2]運用衛(wèi)氣營血辨證探究病機要素，認為截斷氣分傳變是治療的樞機。③三焦辨治理論體系：依據(jù)三焦辨治理論，邪入上焦，則升邪解毒；次傳中焦，需疏邪解毒；末傳下焦，以決邪解毒[3]。④臟腑辨治理論體系：以肺藏象為辨治核心，兼以調(diào)節(jié)心、脾、肝、腎、胃、腸等臟腑功能失調(diào)。⑤聯(lián)合辨治理論體系：王東軍等[4]認為“六經(jīng)傳變，三焦分屬”為證候調(diào)治策略。陳婷婷等[5]強調(diào)應(yīng)寒溫融合辨證治療。

1.2專病專方專藥研究 疫邪的高度特異性及專一性，從而產(chǎn)生“一氣一病，癥狀相似”的致病特點，故采用專方專藥治療疫病，具有服用簡便及療效突出等特點，使其具備了寬廣的臨床應(yīng)用前景。如國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治中使用清肺排毒湯，適用于輕型、普通型、重型患者，危重型。多省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也推出了防治專方，如陜西省中醫(yī)醫(yī)院研制的清瘟護肺顆粒及益肺解毒顆粒，湖北省中醫(yī)院研制的肺炎1號方等。

1.3非藥物干預(yù)的中醫(yī)適宜治療技術(shù)研究 在中藥方劑加減配伍治療基礎(chǔ)上，針灸(含針刺、艾灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷等)、食療、情志、氣功導(dǎo)引、香囊、熏蒸、代茶飲、藥浴等中醫(yī)適宜治療技術(shù)，亦得到廣泛的臨床實踐應(yīng)用。如針灸刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)改善肺功能，調(diào)節(jié)機體先天免疫，調(diào)節(jié)抗炎-促炎因子的平衡，激活迷走-膽堿能抗炎通路，實現(xiàn)對呼吸系統(tǒng)和肺炎性損傷保護作用[6]。刮痧療法可調(diào)節(jié)機體免疫及抗氧化，對感染后咳嗽、失眠、乏力等癥狀療效顯著[7]。八段錦、呼吸吐納六字訣以及存想“五臟色”法等氣功導(dǎo)引方法，對于患者病毒清除后肺功能、消化道功能、免疫功能的恢復(fù)具有積極作用[8]。中藥香囊有抑制病毒增生、提高免疫力、改善肺功能等作用[9]。情志相勝、移情易性、中醫(yī)認知療法、中醫(yī)行為療法、五行音樂療法等中醫(yī)情志療法，可以消除緊張、恐慌等不良情緒，增強“正氣”，保持“精神內(nèi)守，病安從來”的狀態(tài)[10]等等，體現(xiàn)出中醫(yī)藥防治方式多樣性，具有整體調(diào)節(jié)，綜合干預(yù)的治療特色及優(yōu)勢。

1.4預(yù)防、治療及康復(fù)的專家共識、診療方案及指導(dǎo)意見研究 國家衛(wèi)生健康委先后頒布了八版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，涵蓋了專病專方、中成藥、中藥注射液、分期分型等辨治內(nèi)容。同時，結(jié)合發(fā)病的地域及氣候特點，全國30個省市及自治區(qū)相繼制訂了中醫(yī)藥防治方案。此外，考慮到老年人是易感、高發(fā)及高危人群，而兒童感染病例報告也逐漸增多，妊娠期患者合理用藥評價同樣不可忽視。因此，特殊人群及特色療法成為防治及診療方案研究重點，并提出了具體的辨證要點及防治原則。中國針灸學(xué)會印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(第二版)》，給出了醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期、恢復(fù)期、居家隔離期的針灸治療干預(yù)方案。在預(yù)后康復(fù)階段，北京中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案專家指導(dǎo)意見(草案)》，重點強調(diào)針灸及外治法(含針灸、耳針、穴位貼敷)、運動康復(fù)(包括體能鍛煉和呼吸鍛煉)、心理疏導(dǎo)(含音樂療法)、飲食調(diào)護等綜合干預(yù)康復(fù)療法的應(yīng)用。

1.5病因?qū)傩?、病機特點及防治原則研究 按COVID-19的病因?qū)傩约安C特點，大致可將其分類歸屬為寒疫、溫疫、濕疫、燥疫、雜疫。①寒疫：范逸品等[11]根據(jù)臨床一線獲取的癥狀信息，結(jié)合武漢的氣候特點及相關(guān)疫病文獻，認為新冠肺炎屬于“寒疫”范疇。②濕疫：馮其茂等[12]認為屬于“濕瘟”范疇，其核心病機為濕濁疫毒邪伏膜原，引動少陽相火，濕(毒)火上沖，而成疫毒閉肺之證。③燥疫：桑希生等[13]認為屬于外感燥疫，病機為燥邪犯肺，引動化燥，耗傷陰液。④溫疫：鄭翔等[14]認為發(fā)病患者的潛伏期和無癥狀感染期，可分別歸為溫病發(fā)病類型中“伏而后發(fā)的邪氣伏藏階段”和“伏而未發(fā)階段”，屬于“有病無癥”。⑤雜疫：仝小林等[15]認為此次疫病由寒濕裹挾戾氣侵襲為病，屬于“寒濕疫”。以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。范伏元等[16]認為COVID-19同時具有濕、毒、燥的特征，可定性為“濕毒夾燥”疫毒。沈梟等[17]提出從“溫?zé)嵩锒尽闭撝斡^點。

在防治原則研究中，以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》中醫(yī)治療方案為代表，奠定了“因時、因地、因人”的“三因制宜”疫病防治原則。同時，應(yīng)貫徹“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治未病預(yù)防思想，結(jié)合病變不同階段的正邪及陰陽盛衰狀態(tài)，侵襲臟腑、經(jīng)絡(luò)及膜原部位不同，施以扶正祛邪及調(diào)整陰陽的治療原則，如張云飛等[18]以扶正祛邪、平衡陰陽、標本兼治、三因制宜為總體治則。姜良鐸[19]認為顧護正氣貫穿始終，結(jié)合清熱化濕解毒。楊震教授認為解決氣機阻滯是新冠肺炎恢復(fù)階段治療重點[20]。李闊等[21]提出以“內(nèi)存正氣”與“外避毒氣”為兩大防治原則。邵燦燦等[22]認為“扶正祛邪”應(yīng)貫穿治療始終，并以“通”為法。欽丹萍[23]指出應(yīng)重視泄下驅(qū)邪、先證而治，盡早截斷病情發(fā)展，減少輕癥向重癥的轉(zhuǎn)化。

1.6中醫(yī)藥防有效性及安全性的臨床研究 諸多研究表明，中醫(yī)藥經(jīng)典名方能夠減輕細胞因子風(fēng)暴、調(diào)節(jié)免疫失衡，通過多成分、多靶點、多途徑產(chǎn)生協(xié)同治療COVID-19的潛在作用[24]，但缺少臨床療效評價研究報道。采用中成藥及中藥注射劑治療，具有廣泛的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，在中國臨床試驗注冊中心注冊的臨床研究中，以辨證論治為主要干預(yù)措施，主要包括連花清瘟膠囊、清瘟敗毒飲、金銀花口服液、復(fù)方魚腥草合劑及參芪扶正注射液等中成藥及中藥注射劑[25]。此外，中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)揮了協(xié)同療效，特別是中藥湯劑辨證治療可明顯減輕發(fā)熱、咳嗽、納差、腹瀉等主要臨床癥狀，改善體內(nèi)炎癥反應(yīng)及免疫失調(diào)，降低病死率及危重癥轉(zhuǎn)化率，且不會造成藥物性肝損傷[26]。

1.7流行風(fēng)險及發(fā)病特點的五運六氣研究 五運六氣學(xué)說是關(guān)于自然氣象變化與人體疾病發(fā)生間動態(tài)時空關(guān)聯(lián)性認識，借助運氣學(xué)說推演理論，可以深化中醫(yī)學(xué)對COVID-19流行風(fēng)險及發(fā)病特點認識。在流行風(fēng)險方面，許家松[27]認為COVID-19發(fā)病時間與氣候異常相關(guān)，符合《素問》“運氣學(xué)說”對“病溫厲”的預(yù)判。曾卓輝等[28]認為己亥歲厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，秋冬氣候偏溫?zé)?，歲末冬行春令，以致終之氣溫癘之邪出現(xiàn)而流行。周銘心[29]從五運六氣理論推演天時氣化，推測疫情演化趨勢，庚子歲半之前，疫情正烈；歲半而后，當(dāng)衰減而泯滅。在發(fā)病特點方面，顧植山[30]認為進入庚子歲后，少陽漸退，庚子司天之氣是少陰君火，在歲氣交司之初與初之氣的客氣太陽寒水兼夾出現(xiàn)，不易被覺察。李曉鳳[31]認為己亥年風(fēng)熱偏盛、土氣不足，表現(xiàn)在風(fēng)熱及脾濕壅盛見證，體內(nèi)蘊伏積熱濕氣，受外疫毒引動。

1.8證候特征、證治規(guī)律及藥效機制的多學(xué)科研究 多圍繞不同發(fā)病地域，采用臨床觀察研究及德爾菲法專家問卷調(diào)查方法，開展證候特征及證治規(guī)律研究，如武漢市COVID-19中醫(yī)證型分布依次為濕熱襲肺證、濕熱壅肺證、痰熱壅肺證、寒邪襲表證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證[32]，而重癥患者肺系癥狀與脾胃系統(tǒng)癥狀顯著相關(guān)，且少陽痰濕證和氣虛津虧證為其主要證型[33]。河南省COVID-19常見證候中，輕型以風(fēng)熱犯肺證、濕遏肺衛(wèi)證、寒濕郁肺證為主；普通型以濕遏肺衛(wèi)證、濕阻肺胃證、寒濕郁肺證等為主[34]等。

在證治規(guī)律研究中，主要采用多元統(tǒng)計分析及數(shù)據(jù)挖掘等方法，借助專業(yè)數(shù)據(jù)挖掘模塊軟件或網(wǎng)絡(luò)化數(shù)據(jù)分析平臺，探索中醫(yī)藥防治COVID-19的證治用藥規(guī)律。如周政等[35]通過系統(tǒng)整理現(xiàn)代中醫(yī)治療COVID-19處方，借助中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5，通過確定藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則及形成新處方，來揭示中醫(yī)藥治療用藥規(guī)律。王斌等[36]基于多標簽k近鄰算法智能推薦模型，通過建立COVID-19疫情診療專題知識庫，深度挖掘其病位、病像、病因、病機、病性、病勢等特征。

在藥效機制研究方面，主要運用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、系統(tǒng)藥理學(xué)等技術(shù)平臺，篩選中藥復(fù)方作用靶點及潛在療效的中藥種類，解釋中藥藥效的分子生物學(xué)機制。如劉改霞等[37]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接技術(shù)，探討柴胡達原飲治療COVID-19的分子機制。趙靜等[38]采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法探討中藥治療COVID-19多成分、多靶標機理，發(fā)現(xiàn)它們共同作用的重點器官是肺和脾，都具有調(diào)節(jié)免疫、抑制病毒復(fù)制、消除炎癥、改善機體代謝等功能。

1.9易感及高危人群的防治研究 除老年人、兒童及妊娠期婦女等特殊生理狀態(tài)人群外，患有高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)性疾病人群，易于感染新型冠狀病毒，且易于轉(zhuǎn)化為重癥，病死率較高，是防治重點關(guān)注對象。易丹等[39]根據(jù)COVID-19“濕邪”致病特點，在腫瘤患者防治新冠肺炎中，提出顧護中焦脾胃、健運中洲，使?jié)裥暗孟?。趙勇等[40]認為糖尿病患者更容易感染新型冠狀病毒，且病情更加復(fù)雜而危重，應(yīng)緊抓“虛、濕、熱、瘀、痰”病機核心。先小樂等[41]認為可從“扶正固本、健脾化濕”角度防治老年慢性腎衰竭合并COVID-19，并將“保胃氣”貫穿病程始終。李妲等[42]指出COVID-19可能會造成心臟損傷，且具有心血管基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者預(yù)后明顯較差，預(yù)防策略主要為補益心肺之氣，穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病為主。

2 未來中醫(yī)疫病防治研究的關(guān)鍵問題

2.1堅持中西醫(yī)協(xié)作救治的疫病聯(lián)防機制 在COVID-19流行播散的初期階段，國家衛(wèi)生健康委及國家中醫(yī)藥管理局就連續(xù)發(fā)布了《關(guān)于進一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎中西醫(yī)結(jié)合救治工作的通知》《關(guān)于在新型冠狀病毒肺炎等傳染病防治工作中建立健全中西醫(yī)協(xié)作機制的通知》，就建立中西醫(yī)結(jié)合救治工作機制，提升醫(yī)務(wù)人員中西醫(yī)結(jié)合救治能力，規(guī)范開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療救治，注重臨床救治與科研相結(jié)合，確保病例信息資源共享互通，強化中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，制定完善中西醫(yī)結(jié)合診療方案等關(guān)鍵問題，提出具體的協(xié)作救治指導(dǎo)意見。提示整合中西醫(yī)優(yōu)勢資源，聯(lián)合救治，優(yōu)勢互補，是本次疫情防控取得勝利的關(guān)鍵所在，也指明了未來突發(fā)疫病防治的重點內(nèi)容及基本策略。

2.2全面規(guī)范開展中醫(yī)藥防治疫病臨床研究 短期內(nèi)集中開展中醫(yī)藥防治疫病臨床試驗，在樣本量計算，證候診斷標準依據(jù)，主要療效指標選擇，療效判定標準制定等試驗設(shè)計細節(jié)，必然存在欠規(guī)范現(xiàn)象。因此，探索適宜疫病中醫(yī)臨床研究設(shè)計類型，規(guī)范臨床試驗設(shè)計、實施及評價的各個環(huán)節(jié)，是開展中醫(yī)藥防治疫病臨床研究的關(guān)鍵問題。在試驗設(shè)計上，可采用多中心臨床試驗方式，以保障試驗所需樣本量的順利納入；建議結(jié)合試驗研究目的，相應(yīng)選擇經(jīng)典隨機對照試驗、實用性隨機對照試驗，醫(yī)院集中監(jiān)測登記，隊列研究，病例對照等設(shè)計。在干預(yù)措施選擇及評價上，應(yīng)重點觀察中醫(yī)適宜治療技術(shù)防治疫病的有效性評價。對于已上市中成藥及中藥注射劑，可有序開展上市后再評價研究，對于藥理作用較為明確或臨床療效較為突出的中藥制劑，需進一步確定在疫病不同病理階段的用藥劑量以及療程。對于具有潛在疫病防治作用的中藥制劑，應(yīng)重點開展上市后有效性再評價，以明確新的治療適應(yīng)癥，進而修改說明書功能主治內(nèi)容。在研究對象選擇上，應(yīng)考慮待臨床作用特點及優(yōu)勢，合理選擇不同病理階段，不同病變程度的研究對象。應(yīng)針對常見病及多發(fā)病人群，開展中醫(yī)藥防治疫病有效性的真實世界研究，對于老年人、兒童及妊娠期婦女等特殊人群，在有效性評價基礎(chǔ)上，應(yīng)重點考察用藥安全性。

2.3建立系統(tǒng)的中醫(yī)疫病學(xué)理論體系 中醫(yī)疫病學(xué)尚缺乏系統(tǒng)而完善理論體系，這既歸因于疫病的特異性、復(fù)雜性及多變性等致病特點，難以簡單歸納為某一致病因素，也是由于疫病診療囿于傷寒及溫病辨治理論體系的結(jié)果。由于中醫(yī)理論體系是古今臨床實踐面對不同問題形成的知識體系的系統(tǒng)集成，是能夠有效指導(dǎo)臨床規(guī)律與法則的集合[43]，故有必要通過明確中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及療法對疫病防治的學(xué)術(shù)價值，并拓展中醫(yī)藥防治疫病的臨床應(yīng)用范疇，合理吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疫病機制研究成果。并借鑒文獻學(xué)、歷史學(xué)、氣象學(xué)、社會科學(xué)、臨床流行病學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘等多學(xué)科方法，從疫病的中醫(yī)分類，概念界定，病因病機，證候特征，辨治規(guī)律，康復(fù)治療等層面，建立集預(yù)測、預(yù)防、診治、康復(fù)為一體的中醫(yī)疫病學(xué)理論體系，以有效指導(dǎo)未來突發(fā)新型疫病防控。

2.4探索中醫(yī)疫病發(fā)病風(fēng)險預(yù)警方法 考慮影響疫病發(fā)生流行的時空氣象因素，可借助氣象定量數(shù)據(jù)，結(jié)合三虛致疫、剛?cè)崾厝昊?、四間氣升降不前、司天之氣不遷正及不退位、君相二火相逢等運氣理論，利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型、多元線性回歸模型、ARIMA模型、Spearman相關(guān)分析等多元統(tǒng)計分析方法，探討“運氣-氣象-疫病”之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，既能夠建立疫病發(fā)病風(fēng)險預(yù)警模型，推斷疫病發(fā)病的氣象危險因素，也可詮釋并驗證中醫(yī)運氣學(xué)說的科學(xué)性，有助于多角度闡明現(xiàn)代疫病發(fā)生及流行規(guī)律。

2.5加強疫病的證候要素及其演變規(guī)律研究 中醫(yī)藥之所以能夠取得顯著的疫病防治效果，根本原因在于堅持以中醫(yī)藥經(jīng)典理論為指導(dǎo)，遵循了中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治的治療原則，符合了疫病證治特點及變化規(guī)律。因此，未來中醫(yī)藥防治疫病研究，仍需始終貫徹“三因制宜”及“治未病”防治理念，圍繞疫病的病因、病位、病性、病勢，以及疫病發(fā)生的地理環(huán)境、自然環(huán)境、個體體質(zhì)等特點，采用臨床流行病學(xué)問卷調(diào)查方式，針對多年從事疫病診療理論研究的中醫(yī)藥學(xué)者，以及具有豐富疫病臨床診治經(jīng)驗的國醫(yī)大師、國家級名老中醫(yī)、省市級名老中醫(yī)及高年資中醫(yī)師，以聚類分析、因子分析、主成分分析、決策樹、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、支持向量機、Logistic回歸分析、隱結(jié)構(gòu)模型等數(shù)據(jù)挖掘及社會科學(xué)研究方法[44]，挖掘疫病不同病理階段及病理類型的證候要素特征，并結(jié)合證候要素分布頻率分析、轉(zhuǎn)移概率矩陣、非線性混合效應(yīng)模型等統(tǒng)計方法，靜態(tài)或動態(tài)揭示疫病證候要素病機演變規(guī)律。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥防治疫病具有鮮明的理論特色及突出的臨床療效，在我國現(xiàn)代社會疫病突發(fā)流行防控過程，發(fā)揮了越來越重要的作用。通過回顧梳理中醫(yī)藥防治COVID-19研究現(xiàn)狀，展望未來中醫(yī)防治疫病的關(guān)鍵問題，具有歷史及現(xiàn)實雙重意義。在我國中西醫(yī)結(jié)合基本醫(yī)療方針指導(dǎo)下，以中醫(yī)診療理論為基礎(chǔ)，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系研究手段及多學(xué)科交叉方法，探索中醫(yī)藥防治疫病的可行技術(shù)，是時代發(fā)展的大勢所趨。