黃博臻，馬運(yùn)濤，吳深濤

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(painful diabetic peripheral neuropaphy，PDPN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥。PDPN的臨床表現(xiàn)多樣，核心特征為神經(jīng)性疼痛，病程長，多數(shù)超過3個月，疼痛包括自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏[1]，可伴隨肢體遠(yuǎn)端對稱性麻木、感覺異常等，其嚴(yán)重影響患者的工作與生活，也給社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。PDPN的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜且尚未被完全闡明，主要包括代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激等[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于PDPN的治療主要在于控制血糖及緩解疼痛，但本病的治療現(xiàn)狀仍不盡如人意，約有50%患者的疼痛無法得到充分緩解[3]，中醫(yī)藥因具有多靶點(diǎn)干預(yù)、個體化治療等特點(diǎn)，近年來備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[4]。因此，針對本病應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治疾病的獨(dú)特優(yōu)勢，以期為建設(shè)“健康中國”貢獻(xiàn)力量。

吳深濤教授是天津市名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的中醫(yī)辨證論治有獨(dú)到見解。吳師認(rèn)為PDPN緣于消渴病日久，經(jīng)脈痹阻不通，以疼痛為主要表現(xiàn)，故常稱之為“消渴病痛痹”[5]，并指出其病機(jī)為寒毒伏絡(luò)、凝滯氣血、衰敗元陽。運(yùn)用興陽散寒、活血剔絡(luò)法治之，療效頗佳。有幸跟師臨證，收獲良多，特將吳師從寒毒論治痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)學(xué)對寒毒的認(rèn)識

1.1 歷史沿革

中醫(yī)寒毒之論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》曰：“少陰在泉，寒毒不生，其味辛，其治辛苦甘，其谷白丹” 。張志聰注：“毒，獨(dú)也，謂獨(dú)寒獨(dú)熱之物類，則有偏勝之毒氣矣”，即《素問·五常政大論》所言的寒毒非毒邪之意，乃具有寒涼偏性之藥物或食物。寒毒被用以指代毒邪源于醫(yī)圣張仲景，《傷寒雜病論》謂：“其傷于四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也”。自此，寒毒成為重篤之寒邪的代名詞。隋唐時期，對寒毒的特征性表現(xiàn)描述得更加具體、形象，常以疔瘡、癤腫等形式展現(xiàn)。如《外臺秘要》中言：“疔毒為瘡，肉中突起，如魚眼狀，赤黑磣痛，是寒毒之結(jié)?！泵髑鍟r期，以王維德為代表的外科全生派醫(yī)家，創(chuàng)新性地提出了“毒即是寒”“氣血寒而毒凝”等觀點(diǎn)，其所創(chuàng)名方“陽和湯”開和陽解毒之先河，對中醫(yī)臨證思維的拓展意義深遠(yuǎn)。

1.2 形成機(jī)制

寒毒之形成，主要來自“外受暴寒”與“內(nèi)寒久蓄”兩種途徑。“外受暴寒”即“寒邪盛而為毒”，壅遏肌表則氣血凝滯，如《嬰兒論》云：“指頭觸寒毒，血頑凝”；或直中臟腑則元陽衰敗，如《景岳全書》曰：“寒毒之氣充塞表里，經(jīng)臟俱閉，故致危劇”。“內(nèi)寒久蓄”即“寒邪蘊(yùn)而成毒”，主要指因飲食、藥物所傷，致寒毒敗壞脾胃，如《衛(wèi)生寶鑒》記載有因過食寒涼后復(fù)用寒藥，“陽氣潛伏，寒毒留連”而“臍腹冷疼、時發(fā)時止，逾七八年不已”?！镀諠?jì)方》亦云：“寒毒入胃，則血脈凝滯，真氣銷鑠，而成廢人?！毙枰鞔_的是，隨著全球氣溫上升和供暖水平的提高，“外受暴寒”的出現(xiàn)頻率逐漸減少，而因過食生冷、涼藥所致“內(nèi)寒久蓄”日趨成為寒毒形成之主導(dǎo)因素。

2 寒毒與PDPN的關(guān)聯(lián)

《素問·痹論》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，吳師強(qiáng)調(diào)，PDPN多屬頑痹，其表現(xiàn)的疼痛有重篤、苛痼的臨床特點(diǎn)，較一般寒邪所致的痛癥而言更為深重，故其并非“常寒”可致，實(shí)乃寒毒所傷。吳師認(rèn)為，寒邪冰徹，漸伏于內(nèi)，日久可凝結(jié)為毒，正如尤在涇《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。故將寒毒伏絡(luò)、凝滯氣血、衰敗元陽定義為PDPN的核心病機(jī)更符合臨床實(shí)際。

2.1 寒毒凝滯氣血，不通則痛

PDPN患者常見下肢劇烈冷痛、刺痛，疼痛部位固定不移，入夜痛甚，甚則因痛而失眠、抑郁，可伴隨麻木、厥逆，得溫則減，面色晦暗，趺陽脈搏動減弱或消失，舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀。《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！眳菐熤赋觯撼：嵌荆局厥呛氨鶑囟Y(jié)為毒。沉寒痼冷蘊(yùn)積，深伏經(jīng)隧脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血凝滯，痹阻不通則痛。葉天士認(rèn)為“久痛入絡(luò)”“久病入絡(luò)”，吳師對此深有體會，認(rèn)為PDPN患者兼具痛痹和頑痹的特點(diǎn)，乃寒毒伏絡(luò)，凝滯氣血所致，謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”之訓(xùn)，治以散寒止痛、通經(jīng)活絡(luò)。

2.2 寒毒衰敗元陽，不榮則痛

吳師常言：“正虛之處，便是毒留之所?！焙颈旧順O易傷陽，其出現(xiàn)亦說明體內(nèi)已有陽衰，即所謂的“陽不勝其陰”。寒毒非“常寒”，其所傷亦非尋常之陽氣，乃元陽，人安身立命之根本。《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸鞍慈松砹⒚?，無非活一口真氣，真氣一足，萬竅流通，一切陰邪，無從發(fā)起……貴宜峻補(bǔ)元陽?！眳菐熣J(rèn)為，PDPN患者寒毒內(nèi)蘊(yùn)，衰敗元陽，經(jīng)絡(luò)久失溫煦，不榮則痛。正如《素問·生氣通天論》所云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！币虼耍琍DPN治療中驅(qū)散寒毒固然重要，但亦勿忘峻補(bǔ)元陽。

3 寒毒所致PDPN的演變

寒毒所致的PDPN呈現(xiàn)漸進(jìn)性發(fā)展的態(tài)勢，分階段論治，把握疾病規(guī)律，權(quán)衡祛邪與扶正之間的關(guān)系，有利于盡早截斷病勢。

3.1 寒毒初結(jié)，氣虛血瘀

此階段的PDPN患者主要表現(xiàn)為感覺異常——四肢末端麻木不仁或蟻行感、踏棉感、手襪套樣征等，可伴有疼痛，但疼痛尚可忍受。吳師認(rèn)為，此階段麻涼痛兼具，以麻木為主，其病機(jī)為寒毒初結(jié)，氣虛血瘀。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸昂灾疄椴∫?，留而不去，時痛而皮不仁?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用。”此階段當(dāng)散寒通滯、益氣活血，吳師常以黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯治之。黃芪桂枝五物湯側(cè)重于益氣溫陽，當(dāng)歸四逆湯側(cè)重于養(yǎng)血活血。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”黃芪桂枝五物湯有振奮陽氣、溫通經(jīng)脈之功，吳師常重用黃芪以起沉疴，60 g為起始量，取其“氣能帥血”之意?！秱摗份d：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，吳師常用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，并在此方基礎(chǔ)上加用吳茱萸、干姜、肉桂，師于仲景之“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。

3.2 寒毒蘊(yùn)結(jié)，陽衰絡(luò)阻

此階段的PDPN患者主要表現(xiàn)為劇烈疼痛——冷痛或刺痛，痛不堪忍，入夜尤甚，嚴(yán)重影響睡眠與情緒。吳師認(rèn)為，此階段疼痛劇烈難忍、病情遷延不愈，溫陽常法諸方一般難以奏效，其深重、頑固正體現(xiàn)了此時陰寒內(nèi)盛，醞釀成毒，寒毒衰敗元陽、凝滯脈絡(luò)之病機(jī)。故吳師常以烏頭桂枝湯為基礎(chǔ)方，加入蟲類藥以治之。烏頭桂枝湯驅(qū)散沉寒痼冷、峻補(bǔ)衰敗之元陽，《金匱要略》用之于“灸刺諸藥不能治”之時，吳師稱其為“以毒攻毒”的代表方，即用烏頭之“熱毒”攻逐痼結(jié)之寒毒?！侗静菡x》[6]言烏頭能“疏通痼陰沍寒”“破諸積冷毒”。吳師遵循“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案》)之說，認(rèn)為寒毒蘊(yùn)積日久，深伏經(jīng)隧脈絡(luò)，凝滯脈絡(luò)氣血，非蟲蟻搜風(fēng)剔絡(luò)難以治愈。臨證善用止痙散(蜈蚣、全蝎)化裁以祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[7]言蜈蚣：“凡氣血凝聚之處皆能開之”；《本草匯言》[8]記載全蝎有“辛烈攻走之性”，乃“攻風(fēng)毒之藥”。蜈蚣、全蝎亦血肉有情之品，取其以通為補(bǔ)，以通為助之意。

3.3 寒毒漸退，脾腎陽虛

此階段的PDPN患者劇烈疼痛經(jīng)治療后多已緩解，但常見正氣虛損的表現(xiàn)。吳師認(rèn)為此乃毒去正虛，為痿痹相兼，當(dāng)以扶正為主，攻邪為輔。正虛主要責(zé)之脾腎陽虛。偏中陽衰弱、陰寒內(nèi)盛者，吳師強(qiáng)調(diào)當(dāng)溫健大虛之中陽，驅(qū)散殘余之寒毒，喜用大建中湯化裁治之。大建中湯出自《金匱要略》，主治“心胸中大寒痛”，癥見“上下痛而不可觸近”，其核心病機(jī)在于脾胃陽衰、陰寒內(nèi)盛，藥證合拍，故吳師常以干姜、人參溫健中陽，配伍蜀椒散寒止痛。偏腎陽虛衰、陰寒痼結(jié)者，吳師常言需益腎壯督培元、散寒通絡(luò)蠲痹，方用自擬壯督蠲痹湯(鹿角霜、熟地、狗脊、骨碎補(bǔ)、杜仲、牛膝、獨(dú)活、桑寄生、威靈仙、防風(fēng)、桂枝、川烏、干姜、白芍、甘草)。吳師用鹿角霜引它藥入督脈，正如葉天士[9]所言：“督脈為病，用鹿角以為溫煦”，督脈為“陽脈之?！?，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽，治從壯督益腎優(yōu)于單純溫補(bǔ)腎陽[10]。熟地、狗脊、骨碎補(bǔ)、杜仲、牛膝益腎培元，強(qiáng)筋健骨；獨(dú)活、桑寄生、威靈仙、防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛；川烏、干姜散寒止痛，白芍、甘草相配緩急止痛，干姜、甘草相伍辛甘化陽，同時能顧護(hù)中氣。吳師指出，此階段川烏用量宜小，因?yàn)樾辽⒑镜耐瑫r亦有耗氣之弊。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，曹某，女，50歲，2018年6月10日初診。主訴：血糖升高6年，伴雙下肢間斷麻木疼痛4月?；颊咭螂p下肢麻木疼痛，先后于外省市各大醫(yī)院輾轉(zhuǎn)住院治療，中、西藥物遍試，時有小效，停即復(fù)發(fā)，愈漸加重，痛不欲生。經(jīng)同道介紹，專程來津求治于吳師。刻下：神清，精神弱，雙足襪套樣感，雙足底及足趾麻木、疼痛、怕涼，雙足背、踝部及雙小腿處對稱性刺痛、蟻行感，坐位及站立位時疼痛明顯，夜間痛劇而無法入睡，伴手指震顫，背部及臀部時發(fā)接觸性、觸電樣疼痛感，口渴欲飲，納呆，胃脘部有瘙癢感，視物模糊，乏力消瘦，大便干，2～4日一行，小便調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)。查體可見下肢瘦削。輔助檢查：糖化血紅蛋白6.70%。糖尿病周圍神經(jīng)檢查：上下肢周圍神經(jīng)源性損害。下肢動脈彩色多普勒：雙下肢動脈硬化，斑塊形成。肝、腎功能提示大致正常。西醫(yī)診斷：痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變。中醫(yī)診斷：消渴病痛痹(寒毒頑痹證)。治法：興陽散寒、活血剔絡(luò)。予烏頭桂枝湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方：制川烏7 g(先煎)，干姜15 g，桂枝35 g，炙甘草15 g，赤芍35 g，黃芪60 g，陳皮15 g，燙水蛭6 g(后下)，醋莪術(shù)15 g，醋乳香15 g，當(dāng)歸30 g，川牛膝20 g，懷牛膝20 g，穿山龍50 g，刺五加30 g，木瓜30 g，燙狗脊30 g，鹽杜仲30 g，天麻15 g，北沙參25 g，先行1劑，水煎服。

后以此方化裁，每3日一調(diào)方，二診、三診后漸增制川烏劑量至45 g(先煎)。

2018年6月18日四診：始有小效，痛勢似減，夜可小睡片刻。效不更方，上方制川烏加至60 g(先煎)，加徐長卿30 g，炒酸棗仁50 g，白芍30 g，2劑，水煎服。

2018年6月20日五診：痛減至患處可觸，訴夜間可連睡1 h，欣喜不已。調(diào)整前方劑量：制川烏70 g(先煎)，干姜20 g，川牛膝40 g，炙甘草20 g，另加黑順片20 g(先煎)，法半夏30 g，雞血藤60 g，4劑，水煎服。治療期間雙足襪套樣感、雙足底及足趾麻木疼痛及冷感減輕，夜間可間斷睡眠近4 h。

2018年6月24日六診：諸癥續(xù)緩，加全蝎6 g，蜈蚣2條，土鱉蟲10 g，炒僵蠶10 g，以剔絡(luò)中之寒毒，5劑，水煎服。治療期間雙足背及雙小腿處對稱性刺痛、蟻行感始有緩解，復(fù)查肝、腎功能均為正常。

2018年6月29日七診：雙足襪套樣感、足底及足趾麻木疼痛、怕涼癥狀均再減，坐位及站立位時的疼痛減輕，背部及臀部接觸性、觸電樣疼痛感亦明顯緩解。但近日自覺乏力，此乃毒去正虛，改予人參散化裁。處方：太子參30 g，炙甘草20 g，細(xì)辛9 g，麥冬20 g，桂枝30 g，丹參20 g，干姜15 g，制遠(yuǎn)志20 g，制吳茱萸10 g，蜀椒10 g，制川烏25 g(先煎)，黑順片10 g(先煎)，雞血藤70 g，黃芪70 g，木瓜30 g，白芍60 g，牛膝30 g，天麻15 g，5劑，水煎服。

上方化裁，扶正為主，仍每3日一調(diào)方，八診、九診漸減制川烏之量。

2018年7月11日十診：諸癥續(xù)緩，夜寐尚安。前方中制川烏、天麻減量，加徐長卿30 g，干石斛30 g，赤芍30 g，川芎25 g，薏苡仁30 g，穿山龍50 g，2劑，水煎服。

2018年7月13日十一診：諸癥顯緩，又現(xiàn)雙下肢伸直時牽拉神經(jīng)產(chǎn)生的放射痛，屬血不養(yǎng)筋，繼以前方化裁,續(xù)減制川烏并加大劑當(dāng)歸養(yǎng)血柔筋，5劑，水煎服。

2018年7月18日十二診：患者神清，精神可，雖尚有夜間輕痛，但已減輕至可連續(xù)睡眠，雙下肢伸直時牽拉神經(jīng)產(chǎn)生的放射痛已明顯緩解，背部及臀部接觸性、觸電樣疼痛感消失。復(fù)查肝、腎功能仍正常，患者謂似重獲新生并出院。

按語：本案之痹痛重篤苛痼，令患者苦不堪言。吳師指出，其病機(jī)是寒邪冰徹結(jié)聚成毒、深伏脈絡(luò)、凝滯氣血、衰敗元陽。前期寒毒痼結(jié)，雖有正虛，然邪盛為急，非大辛大熱之藥難以撼動痼根。患者以疼痛為主要表現(xiàn)，故吳師處以烏頭桂枝湯驅(qū)散重篤之陰霾，伸展衰敗之元陽，制川烏由7 g逐漸加量直至70 g，伍以黑順片、法半夏，相反相成、相激相蕩，而見著效。針對寒毒蘊(yùn)結(jié)，氣血凝滯，除用草木類活血行氣藥，吳師亦伍蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)。查體時見患者下肢瘦削，審癥求因，分析此乃陽氣虛餒，不灌四末，故合用黃芪桂枝五物湯扶正導(dǎo)陽氣，通脈絡(luò)以行氣血。后期寒毒漸退，扶正為要，患者自覺乏力，吳師認(rèn)為此乃寒毒蘊(yùn)結(jié)，衰敗陽氣。脾主四肢，中陽虛損，則四肢痿痹不用，故以《備急千金要方》[11]人參散化裁，以溫健中陽、散寒止痛。本案因用大劑制川烏、黑順片，故3日一調(diào)方，且期間數(shù)查肝、腎功能均為正常。雖得益于大劑毒藥攻邪，然切不可猛浪行事，宿邪膠著難化，王道無近功。吳師囑咐，制川烏的使用宜從小量起始，不知者可逐漸加量，以知為度，同時需定期復(fù)查患者的肝、腎功能。此外，吳師常伍干姜、甘草以增效減毒。值得一提的是，治療中芍藥、當(dāng)歸、雞血藤用于養(yǎng)血活血以除血痹，濡養(yǎng)筋脈充灌四肢，并可制全方辛燥之性。

5 結(jié)語

PDPN，為“灸刺諸藥不能治”之難病，其病性已非單純的“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”。治療時需辨別虛實(shí)標(biāo)本的主次，邪實(shí)為主時，非以毒攻毒難以撼動痼根，治以大辛大熱之品興陽活血，剔除脈絡(luò)深遂之寒毒。正虛為主時，當(dāng)扶正導(dǎo)陽氣，通脈絡(luò)以行氣血。權(quán)衡祛邪與培本的偏重，分期論治，循序漸進(jìn)，可獲良效。