劉潛,蔣琬雪,尹海彬,王鵬,祝子迎,陳勝輝(1.江西中醫(yī)藥大學(xué);2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院,江西 南昌330004)
心腎不交提法最早見(jiàn)于《嚴(yán)氏濟(jì)生方·虛損論治》:“芡實(shí)圓,治思慮傷心,疲勞傷腎,心腎不交,精元不固,面少顏色,驚悸健忘,夢(mèng)寐不安,小便赤澀,遺精白濁,足脛酸疼,耳聾目昏,口干腳弱。 ”思則氣結(jié),“陽(yáng)氣者,煩勞乃張”,疲勞可以導(dǎo)致陽(yáng)氣虛性亢奮,陽(yáng)氣有余便化火。 由此可知,早期的心腎不交癥狀是心系病癥和腎系病癥糅雜在一起的,形氣神都有損傷。 據(jù)《方劑學(xué)》[1],心火偏亢,心腎不交證用《韓氏醫(yī)通》交泰丸;陰虛火旺,心腎不交證用《傷寒論》黃連阿膠湯,病機(jī)均在于心腎陰陽(yáng)水火失調(diào)。
1.1 條文闡釋 《溫病條辨》下焦篇11 條:“少陰溫病,真陰欲竭,壯火復(fù)熾,心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之?!北緱l強(qiáng)調(diào)了火勢(shì)之盛,邪熱尚盛宜大清。中焦篇31 條提到:“欲解燥者,先滋其干,不可純用苦寒……苦先入心,其化以燥,服之不應(yīng),愈化愈燥?!笨嚯m能瀉壯火,但也有傷陰的嫌疑,故真陰欲竭宜輔補(bǔ)法“先滋其干”以治未病。 《溫病條辨》下焦第17 條還提到“邪少虛多者,不得用黃連阿膠湯”,并在后面解釋“為存陰退熱而設(shè)”,“以補(bǔ)陰之品,為退熱之用”。 心腎水火本不兩立,“亢則害,承乃治”;其因心火藏真陰,腎水藏真陽(yáng)方有互通之勢(shì);今“壯火食氣”,熱邪耗傷真陽(yáng),故腎水不升;煎爍真陰,故心火不降,且順熱邪之性而發(fā)散之性尤盛。水火不能上下溝通,火亢和陰虧互為因果,陷入惡性循環(huán)。 本方甘寒苦寒并用,法在急清“壯火”以救真陰真陽(yáng),熱清則心腎自交,故正氣虛衰不耐攻伐則不宜黃連阿膠湯。
《傷寒論》:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”這里的二三日即六日,指的是疾病的階段,前文有“陽(yáng)數(shù)七,陰數(shù)六”的論述,少陰本熱標(biāo)陰,少陰病發(fā)于陰,但六日不愈,此階段外邪入里易生熱化之變,“諸躁狂越,皆屬于火”,熱擾心神則心中煩、難以入睡;溫?zé)嶂昂慕呦陆龟幘?,?yáng)無(wú)所依,浮于四肢,則躁不得臥,欲寐不能寐?!邦H欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也”,有上述表現(xiàn)則寒邪熱化傳為溫病。 《傷寒來(lái)蘇集》曰:“欲吐而不得吐者,樞病而開(kāi)闔不利也,與喜嘔同……欲吐不得吐,欲寐不得寐,少陰樞機(jī)之象也。”少陰為樞,頗欲吐于少陰病熱化之變,則為“欲吐不吐”的表現(xiàn)。加之溫邪亢盛,脈中氣血受火熱鼓動(dòng)則脈數(shù)。 據(jù)此,黃連阿膠湯既有欲寐不寐之證,又有化熱傳變的病機(jī),故其能治少陰樞機(jī)受熱之病,證或可見(jiàn)“脈數(shù)、欲吐不吐”。
此外,黃煌[2]認(rèn)為黃連阿膠湯為古代的除煩止血方,也是傳統(tǒng)的滋陰清熱瀉火方,可用于治療便血、久痢膿血、崩漏??傊?,本方病因?yàn)闊嵝?,病位在下焦腎,由心腎相交體現(xiàn)于心;陰精傷屬虛,火熱之邪盛屬實(shí);任由疾病發(fā)展易熱極生風(fēng),耗血?jiǎng)友?/p>
1.2 黃連虛實(shí)之辨 《中藥學(xué)》[3]明確指出黃連苦燥易傷陰津,陰虛津傷者慎用,且煎服推薦劑量為2~5 g,可用于治療心火亢盛,熱盛耗傷陰血之虛煩失眠。陳士鐸《本草新編》論述黃連:“臣使之藥,而不可以為君,宜少用而不宜多用,可治實(shí)熱而不可治虛熱也。 ”首先,黃連可以為君,如黃連阿膠湯,黃連解毒湯等。其次,用量應(yīng)根據(jù)辯證及火熱之邪的盛衰程度判斷。黃煌認(rèn)為[2],黃連阿膠湯黃連用量較大,不宜長(zhǎng)期服用,癥狀緩解后即減量,食欲不振慎用。實(shí)際上,黃連大劑量可以清實(shí)熱,小劑量可以清虛熱,關(guān)鍵在于配伍。
王新等[4]認(rèn)為黃連味苦,苦本為火之味,而黃連性寒又兼水性,心與腎為水火之臟,黃連得火之味、水之性,能除水火相亂之病。 《素問(wèn)·至真大要論》曰:“君二臣三, 奇之制……是故平氣之道……遠(yuǎn)而奇偶,制大其服也?!秉S連阿膠湯君藥為黃連、阿膠,共2味,是為“君二臣三”,溝通心腎,且經(jīng)過(guò)三焦,病位相距遠(yuǎn),故“制大其服”,用重劑量黃連配滋陰之品治療“壯火復(fù)熾”的實(shí)熱證,瀉心中火熱之邪。
黃連清虛火可見(jiàn)于《蘭室秘藏》當(dāng)歸六黃湯,黃連配伍等量的當(dāng)歸、生地、熟地、黃芩、黃柏,以及多一倍的黃芪,治療陰虛火旺盜汗?;鹜静灰烁蕼厣嶂S芪,陰虛也不適合苦燥之黃連,但黃芪、黃連相互配伍則去性存用,相反相成。 《本草新編》還提到:“久服黃連,反從火化,不解心熱……何也?曰:此正見(jiàn)用黃連之宜少,而不宜多也……火旺則水益衰,水衰則火益烈,不下治而上治,則愈增其焰矣……故正治心火而反熱者,必從治心火之為安,而從治心火者,又不若大補(bǔ)腎水之為得。 蓋火得火而益炎,火得水而自息耳。 ”可見(jiàn)虛熱證用黃連量宜少,否則燥從火化,加重心火之亢;值得一提的是,此處的從治并非順從虛熱的表象而熱因熱用, 而指的是“治下”,“壯水之主,以制陽(yáng)光”,大補(bǔ)腎水來(lái)治療虛熱證,而不單單是用少量黃連。
1.3 甘草或雞子黃 吳鞠通解釋黃連阿膠湯方義時(shí)說(shuō)雞子黃有甘草、蓮子之用,且能防內(nèi)風(fēng),并大篇闡述,對(duì)黃芩、芍藥、阿膠一筆帶過(guò)。關(guān)于雞子黃的地位,從命名來(lái)看,方名有黃連阿膠,無(wú)雞子黃;從君臣佐使來(lái)看,黃連阿膠為君,雞子黃為佐;從用量和比例看,無(wú)論是傷寒還是溫病,雞子黃皆為兩枚,但溫病削減了黃芩和芍藥的比例(溫病為“連:芩:膠:芍=4:1:3:1”、傷寒為“連:芩:膠:芍=4:2:3:2”),可以說(shuō)雞子黃的作用得到一些提升;從品質(zhì)和作用上講,在《神農(nóng)本草經(jīng)》中丹雄雞、阿膠均屬上品,雞子歸于丹雄雞目之下,主“除熱”。 阿膠主“勞極”,滋補(bǔ)之力大于雞子黃,阿膠補(bǔ)血止血,血安則風(fēng)定。
雞子黃的安中作用不如說(shuō)是安神作用。 哺乳動(dòng)物的睡眠可以分出兩個(gè)時(shí)相:非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM)、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)。 從分子機(jī)制考慮,雞子黃成分卵磷脂中富含膽堿,可促進(jìn)腦內(nèi)乙酰膽堿合成,興奮毒蕈堿型膽堿受體,從而使膽堿感受性REM 睡眠發(fā)生器神經(jīng)元興奮性增加,誘發(fā)深睡眠[5]。
《溫病條辨》下焦篇11 條方解提到:“其有陰既虧而實(shí)邪正盛,甘草即不合拍?!备什莞示徚b留之性,不利于透邪熱外出,而甘溫又助長(zhǎng)邪熱。甘草在煎煮后的有效成分主要是類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素——甘草酸,具有抗休克、抗炎、抗病毒、抗抑郁等作用。 本方中之所以不用甘草,是因?yàn)楦什菘商岣邞?yīng)激能力,使人精神易激動(dòng)而加重失眠; 陽(yáng)氣煩勞則張, 夜不入陰,而疾病傷及陰精形質(zhì),更不宜過(guò)度用陽(yáng)耗氣。心主神志,長(zhǎng)期使用甘草或大劑量使用甘草可致“神不守舍”產(chǎn)生嗜睡證,此外可以降低血清睪酮水平,“心不任物”,真陰不交于真陽(yáng),引起男性性功能障礙[6]。
雞子黃為血肉有情之品,也是滋填厚味之品,其性重鎮(zhèn)趨下;溫病后期純虛無(wú)邪,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)時(shí)時(shí)欲脫可用其平息向上升動(dòng)、向外發(fā)散之肝風(fēng),方如大定風(fēng)珠。 雞子黃趨下之性還體現(xiàn)于《溫病條辨·濕溫》97條:“春溫內(nèi)陷下痢,最易厥脫,加減黃連阿膠湯主之。 ”溫?zé)嶂皟?nèi)陷,氣血壅滯,損傷腸道脂膜則下痢,氣機(jī)下陷太甚則氣隨血脫而厥脫,病在少陰血分;邪熱內(nèi)陷動(dòng)血而致下痢,不宜再用趨下之品,故易雞子黃為生地,以生地配甘草,加大白芍比例,既有雞子黃養(yǎng)陰之用又能涼血散血。
1.4 用藥理論再探討 《方劑學(xué)》[1]兼容了兩種說(shuō)法,第一,證型是陰虛火旺,心腎不交;第二,治證機(jī)理是熱邪深入少陰使腎水虧,心火亢。無(wú)論是先陰虛后火旺,還是先火旺后陰虛,本方適應(yīng)的疾病階段都是火旺和陰虧并見(jiàn),而且可以明確陰虛之人感邪易熱化為溫病。
關(guān)于邪氣的虛實(shí)問(wèn)題。這里的虛實(shí)指的是“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”,不是有形與無(wú)形之分。先假設(shè)虛火為因。首先,既然是虛火,熱勢(shì)必不劇,二三日內(nèi)必?zé)o力使腎水虧;其次,既然是虛火,四兩黃連為君將苦燥加重陰傷。 再假設(shè)實(shí)火為因。 傷寒二三日,病程短,傳變快,有可能是溫邪;心煩不寐,病勢(shì)強(qiáng);在下焦腎,病位深,反映是實(shí)熱證。以方測(cè)證,黃芩清肝熱,黃連清心熱,肝屬木,心屬火,木生火,肝熱清則心熱無(wú)以生;通過(guò)黃芩和黃連相配伍,可清入里之熱,如葛根芩連湯;以上所清之熱俱是實(shí)熱。 黃煌[7]認(rèn)為黃連阿膠湯證的舌象有明顯的特征: 舌為心之苗,心火上炎則成紅絳舌;舌苔或薄黃或花剝或舌面起裂紋;口腔黏膜常破碎。如葉天士之言,“入血就恐耗血?jiǎng)友?,故用血肉有情之品阿膠、雞子黃,芍藥入血分;“大實(shí)有羸狀”,故舌象紅絳。
關(guān)于組方思路。 從形質(zhì)的角度來(lái)說(shuō),阿膠、雞子黃皆為血肉有情之品,具有滋奇經(jīng)、補(bǔ)形體的作用。奇經(jīng)八脈對(duì)十二經(jīng)脈和臟腑具有滲灌、蓄積作用,《傷寒論》、《溫病條辯》的黃連阿膠湯都有臟腑陰精的耗竭,此類(lèi)患者患病容易直接累及奇經(jīng)。從氣化的角度而言,芩連配伍可見(jiàn)于瀉心湯類(lèi),有調(diào)和中焦樞機(jī)、促進(jìn)津氣血精液轉(zhuǎn)化之用,但黃連阿膠湯中黃連用量是張仲景所有方中最大的,用于調(diào)和病位相距遠(yuǎn)的心腎樞機(jī)。 王鈺涵等[8]認(rèn)為脾氣升則腎氣可升,胃氣降則心氣能降,脾胃升降功能對(duì)心腎相交有一定的協(xié)調(diào)作用。 芩連配伍也可以通過(guò)調(diào)節(jié)中焦樞機(jī)使脾升胃降,促進(jìn)心腎相交。葉天士《溫?zé)嵴摗诽岬剑骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?!鄙炙帯⒛z入血分,滋陰散瘀,也起引經(jīng)藥作用。
吳雄志[9]認(rèn)為地黃搭配甘草是絕佳的補(bǔ)腎配伍,單用補(bǔ)腎藥的局限性體現(xiàn)在它通過(guò)影響“下丘腦-垂體-靶腺”導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌增加,需要時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)。甘草作為補(bǔ)充的外源性激素,地黃既可以降低其副作用,又能解決內(nèi)源性激素分泌的問(wèn)題,還可以縮短治療時(shí)間。 前文已述甘草不宜大量或持續(xù)使用,但據(jù)此結(jié)論,在疾病前期仍可采用少量甘草配伍生地黃來(lái)滋腎水,從而提高患者生命質(zhì)量,改善癥狀。此外根據(jù)《溫病條辨》,還可以從邪熱程度和陰傷程度分析。熱不盛而真陰虧耗嚴(yán)重,可用加減復(fù)脈湯滋補(bǔ)下焦肝腎;邪熱已去,真陰虧損,純虛無(wú)邪可用大定風(fēng)珠滋陰息風(fēng);熱盛陰虧,腎水虧耗和心火亢盛并見(jiàn),用黃連阿膠湯清壯火,補(bǔ)腎水。
上文已提到心腎猶如人之天地,心火藏真陰,腎水藏真陽(yáng),兩者交感互藏。孟景春[10]指出交泰丸一方重用黃連在于清利心中之火,應(yīng)用肉桂鼓舞腎氣,使心火下達(dá)而不炎上,腎水上承,水火既濟(jì),最終達(dá)到治療失眠的目的。交泰丸心火偏亢且無(wú)寒象,但制以溫?zé)嶂幦夤稹?主要緣于肉桂功用:引火歸元,其擅引“元陽(yáng)不足,虛陽(yáng)外浮”的虛火。
交泰丸的病機(jī)有兩個(gè)方面。 第一,心腎交合太過(guò),亢盛之心火下降,擠占腎之相火,“相火不以位”即君火乘相火之位,故非肉桂不能引火歸元。 第二,相火不足,腎水失去上升的動(dòng)力而不親上,心腎無(wú)力交合,因腎水不升而導(dǎo)致的心火不降。《本草求真》說(shuō)肉桂:“大補(bǔ)命門(mén)之相火,益陽(yáng)治陰。 ”即可以通過(guò)補(bǔ)相火來(lái)治療腎水不升諸病?!侗静菪戮帯费裕骸叭夤?,補(bǔ)相火之藥。 相代君以出治,肉桂至膻中以益相火,而膻中即代肉桂以交接于心”,肉桂借心包募穴膻中與心溝通,故以肉桂溫補(bǔ)相火,使腎水所藏之真陽(yáng)能親上,率領(lǐng)腎水與心火相濟(jì)。以方測(cè)證,黃連為君,故兩條病機(jī)中當(dāng)以心火亢盛,心腎交合太過(guò)為主。交泰丸無(wú)腎水不充之病機(jī),故沒(méi)有復(fù)形質(zhì)的藥物,法在調(diào)和心腎氣機(jī),使君相安位。
高樹(shù)明等[11]認(rèn)為交泰丸臨床多表現(xiàn)為心煩失眠,面赤口渴,溲黃便秘,舌紅舌絳,苔黃脈數(shù)等熱盛之象,亦兼腰膝酸軟,五心煩熱,頭暈耳鳴,口干咽燥等腎陰虛生熱之候;證見(jiàn)陰虛甚者,可合黃連阿膠湯或六味地黃丸加減,并加用寧心安神藥,如酸棗仁、柏子仁、夜交藤,心火甚者,可加連翹、竹葉等味輔以黃連清瀉心火,便秘口干等傷陰重者,須加知母、何首烏等品,若遺精癥狀較甚,應(yīng)加服知柏地黃丸,加味芡實(shí)、金櫻子、蓮子須。
黃連、黃芩配伍既能調(diào)和心腎樞機(jī),又能降心火;雞子黃、阿膠、芍藥配伍能滋陰涼血,行血散血,血行風(fēng)自滅,預(yù)防熱極生風(fēng);其中芍藥、阿膠,均能領(lǐng)藥入血分,雞子黃重在重鎮(zhèn)以預(yù)防內(nèi)風(fēng);地黃、甘草配伍能快速補(bǔ)腎以減緩病勢(shì),適合疾病早期應(yīng)用;黃連、肉桂配伍能協(xié)調(diào)君火相火關(guān)系,使君相安位。 總之,少陰為樞機(jī)之經(jīng),心腎兩臟相距較遠(yuǎn),溝通心腎需歷經(jīng)三焦,貴在“制大其服”,令精氣血津液轉(zhuǎn)化順暢,使水火既濟(jì)、君相安位。此外,在治療心腎水火本身的同時(shí),也不可忽視其他臟腑氣機(jī)在心腎關(guān)系中的作用。和法是治療心腎不交證的基本治法,臨證可佐暢三焦、利膽樞、和脾胃以利中樞、調(diào)理肝肺氣機(jī)、補(bǔ)奇經(jīng)、和營(yíng)衛(wèi)等其他治法。