劉潛，蔣琬雪，尹海彬，王鵬，祝子迎，陳勝輝（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，江西 南昌330004）

心腎不交提法最早見(jiàn)于《嚴(yán)氏濟(jì)生方·虛損論治》：“芡實(shí)圓，治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固，面少顏色，驚悸健忘，夢(mèng)寐不安，小便赤澀，遺精白濁，足脛酸疼，耳聾目昏，口干腳弱。 ”思則氣結(jié)，“陽(yáng)氣者，煩勞乃張”，疲勞可以導(dǎo)致陽(yáng)氣虛性亢奮，陽(yáng)氣有余便化火。 由此可知，早期的心腎不交癥狀是心系病癥和腎系病癥糅雜在一起的，形氣神都有損傷。 據(jù)《方劑學(xué)》［1］，心火偏亢，心腎不交證用《韓氏醫(yī)通》交泰丸；陰虛火旺，心腎不交證用《傷寒論》黃連阿膠湯，病機(jī)均在于心腎陰陽(yáng)水火失調(diào)。

1 黃連阿膠湯

1.1 條文闡釋 《溫病條辨》下焦篇11 條：“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之?！北緱l強(qiáng)調(diào)了火勢(shì)之盛，邪熱尚盛宜大清。中焦篇31 條提到：“欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒……苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥?！笨嚯m能瀉壯火，但也有傷陰的嫌疑，故真陰欲竭宜輔補(bǔ)法“先滋其干”以治未病。 《溫病條辨》下焦第17 條還提到“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯”，并在后面解釋“為存陰退熱而設(shè)”，“以補(bǔ)陰之品，為退熱之用”。 心腎水火本不兩立，“亢則害，承乃治”；其因心火藏真陰，腎水藏真陽(yáng)方有互通之勢(shì)；今“壯火食氣”，熱邪耗傷真陽(yáng)，故腎水不升；煎爍真陰，故心火不降，且順熱邪之性而發(fā)散之性尤盛。水火不能上下溝通，火亢和陰虧互為因果，陷入惡性循環(huán)。 本方甘寒苦寒并用，法在急清“壯火”以救真陰真陽(yáng)，熱清則心腎自交，故正氣虛衰不耐攻伐則不宜黃連阿膠湯。

《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”這里的二三日即六日，指的是疾病的階段，前文有“陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六”的論述，少陰本熱標(biāo)陰，少陰病發(fā)于陰，但六日不愈，此階段外邪入里易生熱化之變，“諸躁狂越，皆屬于火”，熱擾心神則心中煩、難以入睡；溫?zé)嶂昂慕呦陆龟幘?，?yáng)無(wú)所依，浮于四肢，則躁不得臥，欲寐不能寐?！邦H欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，有上述表現(xiàn)則寒邪熱化傳為溫病。 《傷寒來(lái)蘇集》曰：“欲吐而不得吐者，樞病而開(kāi)闔不利也，與喜嘔同……欲吐不得吐，欲寐不得寐，少陰樞機(jī)之象也。”少陰為樞，頗欲吐于少陰病熱化之變，則為“欲吐不吐”的表現(xiàn)。加之溫邪亢盛，脈中氣血受火熱鼓動(dòng)則脈數(shù)。 據(jù)此，黃連阿膠湯既有欲寐不寐之證，又有化熱傳變的病機(jī)，故其能治少陰樞機(jī)受熱之病，證或可見(jiàn)“脈數(shù)、欲吐不吐”。

此外，黃煌［2］認(rèn)為黃連阿膠湯為古代的除煩止血方，也是傳統(tǒng)的滋陰清熱瀉火方，可用于治療便血、久痢膿血、崩漏?？傊?，本方病因?yàn)闊嵝?，病位在下焦腎，由心腎相交體現(xiàn)于心；陰精傷屬虛，火熱之邪盛屬實(shí)；任由疾病發(fā)展易熱極生風(fēng)，耗血?jiǎng)友?/p>

1.2 黃連虛實(shí)之辨 《中藥學(xué)》［3］明確指出黃連苦燥易傷陰津，陰虛津傷者慎用，且煎服推薦劑量為2～5 g，可用于治療心火亢盛，熱盛耗傷陰血之虛煩失眠。陳士鐸《本草新編》論述黃連：“臣使之藥，而不可以為君，宜少用而不宜多用，可治實(shí)熱而不可治虛熱也。 ”首先，黃連可以為君，如黃連阿膠湯，黃連解毒湯等。其次，用量應(yīng)根據(jù)辯證及火熱之邪的盛衰程度判斷。黃煌認(rèn)為［2］，黃連阿膠湯黃連用量較大，不宜長(zhǎng)期服用，癥狀緩解后即減量，食欲不振慎用。實(shí)際上，黃連大劑量可以清實(shí)熱，小劑量可以清虛熱，關(guān)鍵在于配伍。

王新等［4］認(rèn)為黃連味苦，苦本為火之味，而黃連性寒又兼水性，心與腎為水火之臟，黃連得火之味、水之性，能除水火相亂之病。 《素問(wèn)·至真大要論》曰：“君二臣三， 奇之制……是故平氣之道……遠(yuǎn)而奇偶，制大其服也?！秉S連阿膠湯君藥為黃連、阿膠，共2味，是為“君二臣三”，溝通心腎，且經(jīng)過(guò)三焦，病位相距遠(yuǎn)，故“制大其服”，用重劑量黃連配滋陰之品治療“壯火復(fù)熾”的實(shí)熱證，瀉心中火熱之邪。

黃連清虛火可見(jiàn)于《蘭室秘藏》當(dāng)歸六黃湯，黃連配伍等量的當(dāng)歸、生地、熟地、黃芩、黃柏，以及多一倍的黃芪，治療陰虛火旺盜汗?；鹜静灰烁蕼厣嶂S芪，陰虛也不適合苦燥之黃連，但黃芪、黃連相互配伍則去性存用，相反相成。 《本草新編》還提到：“久服黃連，反從火化，不解心熱……何也？曰：此正見(jiàn)用黃連之宜少，而不宜多也……火旺則水益衰，水衰則火益烈，不下治而上治，則愈增其焰矣……故正治心火而反熱者，必從治心火之為安，而從治心火者，又不若大補(bǔ)腎水之為得。 蓋火得火而益炎，火得水而自息耳。 ”可見(jiàn)虛熱證用黃連量宜少，否則燥從火化，加重心火之亢；值得一提的是，此處的從治并非順從虛熱的表象而熱因熱用， 而指的是“治下”，“壯水之主，以制陽(yáng)光”，大補(bǔ)腎水來(lái)治療虛熱證，而不單單是用少量黃連。

1.3 甘草或雞子黃 吳鞠通解釋黃連阿膠湯方義時(shí)說(shuō)雞子黃有甘草、蓮子之用，且能防內(nèi)風(fēng)，并大篇闡述，對(duì)黃芩、芍藥、阿膠一筆帶過(guò)。關(guān)于雞子黃的地位，從命名來(lái)看，方名有黃連阿膠，無(wú)雞子黃；從君臣佐使來(lái)看，黃連阿膠為君，雞子黃為佐；從用量和比例看，無(wú)論是傷寒還是溫病，雞子黃皆為兩枚，但溫病削減了黃芩和芍藥的比例（溫病為“連：芩：膠：芍=4：1：3：1”、傷寒為“連：芩：膠：芍=4：2：3：2”），可以說(shuō)雞子黃的作用得到一些提升；從品質(zhì)和作用上講，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中丹雄雞、阿膠均屬上品，雞子歸于丹雄雞目之下，主“除熱”。 阿膠主“勞極”，滋補(bǔ)之力大于雞子黃，阿膠補(bǔ)血止血，血安則風(fēng)定。

雞子黃的安中作用不如說(shuō)是安神作用。 哺乳動(dòng)物的睡眠可以分出兩個(gè)時(shí)相：非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠（NREM）、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)。 從分子機(jī)制考慮，雞子黃成分卵磷脂中富含膽堿，可促進(jìn)腦內(nèi)乙酰膽堿合成，興奮毒蕈堿型膽堿受體，從而使膽堿感受性REM 睡眠發(fā)生器神經(jīng)元興奮性增加，誘發(fā)深睡眠［5］。

《溫病條辨》下焦篇11 條方解提到：“其有陰既虧而實(shí)邪正盛，甘草即不合拍?！备什莞示徚b留之性，不利于透邪熱外出，而甘溫又助長(zhǎng)邪熱。甘草在煎煮后的有效成分主要是類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素——甘草酸，具有抗休克、抗炎、抗病毒、抗抑郁等作用。 本方中之所以不用甘草，是因?yàn)楦什菘商岣邞?yīng)激能力，使人精神易激動(dòng)而加重失眠； 陽(yáng)氣煩勞則張， 夜不入陰，而疾病傷及陰精形質(zhì)，更不宜過(guò)度用陽(yáng)耗氣。心主神志，長(zhǎng)期使用甘草或大劑量使用甘草可致“神不守舍”產(chǎn)生嗜睡證，此外可以降低血清睪酮水平，“心不任物”，真陰不交于真陽(yáng)，引起男性性功能障礙［6］。

雞子黃為血肉有情之品，也是滋填厚味之品，其性重鎮(zhèn)趨下；溫病后期純虛無(wú)邪，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)時(shí)時(shí)欲脫可用其平息向上升動(dòng)、向外發(fā)散之肝風(fēng)，方如大定風(fēng)珠。 雞子黃趨下之性還體現(xiàn)于《溫病條辨·濕溫》97條：“春溫內(nèi)陷下痢，最易厥脫，加減黃連阿膠湯主之。 ”溫?zé)嶂皟?nèi)陷，氣血壅滯，損傷腸道脂膜則下痢，氣機(jī)下陷太甚則氣隨血脫而厥脫，病在少陰血分；邪熱內(nèi)陷動(dòng)血而致下痢，不宜再用趨下之品，故易雞子黃為生地，以生地配甘草，加大白芍比例，既有雞子黃養(yǎng)陰之用又能涼血散血。

1.4 用藥理論再探討 《方劑學(xué)》［1］兼容了兩種說(shuō)法，第一，證型是陰虛火旺，心腎不交；第二，治證機(jī)理是熱邪深入少陰使腎水虧，心火亢。無(wú)論是先陰虛后火旺，還是先火旺后陰虛，本方適應(yīng)的疾病階段都是火旺和陰虧并見(jiàn)，而且可以明確陰虛之人感邪易熱化為溫病。

關(guān)于邪氣的虛實(shí)問(wèn)題。這里的虛實(shí)指的是“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，不是有形與無(wú)形之分。先假設(shè)虛火為因。首先，既然是虛火，熱勢(shì)必不劇，二三日內(nèi)必?zé)o力使腎水虧；其次，既然是虛火，四兩黃連為君將苦燥加重陰傷。 再假設(shè)實(shí)火為因。 傷寒二三日，病程短，傳變快，有可能是溫邪；心煩不寐，病勢(shì)強(qiáng)；在下焦腎，病位深，反映是實(shí)熱證。以方測(cè)證，黃芩清肝熱，黃連清心熱，肝屬木，心屬火，木生火，肝熱清則心熱無(wú)以生；通過(guò)黃芩和黃連相配伍，可清入里之熱，如葛根芩連湯；以上所清之熱俱是實(shí)熱。 黃煌［7］認(rèn)為黃連阿膠湯證的舌象有明顯的特征： 舌為心之苗，心火上炎則成紅絳舌；舌苔或薄黃或花剝或舌面起裂紋；口腔黏膜常破碎。如葉天士之言，“入血就恐耗血?jiǎng)友?，故用血肉有情之品阿膠、雞子黃，芍藥入血分；“大實(shí)有羸狀”，故舌象紅絳。

關(guān)于組方思路。 從形質(zhì)的角度來(lái)說(shuō)，阿膠、雞子黃皆為血肉有情之品，具有滋奇經(jīng)、補(bǔ)形體的作用。奇經(jīng)八脈對(duì)十二經(jīng)脈和臟腑具有滲灌、蓄積作用，《傷寒論》、《溫病條辯》的黃連阿膠湯都有臟腑陰精的耗竭，此類(lèi)患者患病容易直接累及奇經(jīng)。從氣化的角度而言，芩連配伍可見(jiàn)于瀉心湯類(lèi)，有調(diào)和中焦樞機(jī)、促進(jìn)津氣血精液轉(zhuǎn)化之用，但黃連阿膠湯中黃連用量是張仲景所有方中最大的，用于調(diào)和病位相距遠(yuǎn)的心腎樞機(jī)。 王鈺涵等［8］認(rèn)為脾氣升則腎氣可升，胃氣降則心氣能降，脾胃升降功能對(duì)心腎相交有一定的協(xié)調(diào)作用。 芩連配伍也可以通過(guò)調(diào)節(jié)中焦樞機(jī)使脾升胃降，促進(jìn)心腎相交。葉天士《溫?zé)嵴摗诽岬剑骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！鄙炙帯⒛z入血分，滋陰散瘀，也起引經(jīng)藥作用。

吳雄志［9］認(rèn)為地黃搭配甘草是絕佳的補(bǔ)腎配伍，單用補(bǔ)腎藥的局限性體現(xiàn)在它通過(guò)影響“下丘腦-垂體-靶腺”導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌增加，需要時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)。甘草作為補(bǔ)充的外源性激素，地黃既可以降低其副作用，又能解決內(nèi)源性激素分泌的問(wèn)題，還可以縮短治療時(shí)間。 前文已述甘草不宜大量或持續(xù)使用，但據(jù)此結(jié)論，在疾病前期仍可采用少量甘草配伍生地黃來(lái)滋腎水，從而提高患者生命質(zhì)量，改善癥狀。此外根據(jù)《溫病條辨》，還可以從邪熱程度和陰傷程度分析。熱不盛而真陰虧耗嚴(yán)重，可用加減復(fù)脈湯滋補(bǔ)下焦肝腎；邪熱已去，真陰虧損，純虛無(wú)邪可用大定風(fēng)珠滋陰息風(fēng)；熱盛陰虧，腎水虧耗和心火亢盛并見(jiàn)，用黃連阿膠湯清壯火，補(bǔ)腎水。

2 交泰丸

上文已提到心腎猶如人之天地，心火藏真陰，腎水藏真陽(yáng)，兩者交感互藏。孟景春［10］指出交泰丸一方重用黃連在于清利心中之火，應(yīng)用肉桂鼓舞腎氣，使心火下達(dá)而不炎上，腎水上承，水火既濟(jì)，最終達(dá)到治療失眠的目的。交泰丸心火偏亢且無(wú)寒象，但制以溫?zé)嶂幦夤稹?主要緣于肉桂功用：引火歸元，其擅引“元陽(yáng)不足，虛陽(yáng)外浮”的虛火。

交泰丸的病機(jī)有兩個(gè)方面。 第一，心腎交合太過(guò)，亢盛之心火下降，擠占腎之相火，“相火不以位”即君火乘相火之位，故非肉桂不能引火歸元。 第二，相火不足，腎水失去上升的動(dòng)力而不親上，心腎無(wú)力交合，因腎水不升而導(dǎo)致的心火不降。《本草求真》說(shuō)肉桂：“大補(bǔ)命門(mén)之相火，益陽(yáng)治陰。 ”即可以通過(guò)補(bǔ)相火來(lái)治療腎水不升諸病?！侗静菪戮帯费裕骸叭夤?，補(bǔ)相火之藥。 相代君以出治，肉桂至膻中以益相火，而膻中即代肉桂以交接于心”，肉桂借心包募穴膻中與心溝通，故以肉桂溫補(bǔ)相火，使腎水所藏之真陽(yáng)能親上，率領(lǐng)腎水與心火相濟(jì)。以方測(cè)證，黃連為君，故兩條病機(jī)中當(dāng)以心火亢盛，心腎交合太過(guò)為主。交泰丸無(wú)腎水不充之病機(jī)，故沒(méi)有復(fù)形質(zhì)的藥物，法在調(diào)和心腎氣機(jī)，使君相安位。

高樹(shù)明等［11］認(rèn)為交泰丸臨床多表現(xiàn)為心煩失眠，面赤口渴，溲黃便秘，舌紅舌絳，苔黃脈數(shù)等熱盛之象，亦兼腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥等腎陰虛生熱之候；證見(jiàn)陰虛甚者，可合黃連阿膠湯或六味地黃丸加減，并加用寧心安神藥，如酸棗仁、柏子仁、夜交藤，心火甚者，可加連翹、竹葉等味輔以黃連清瀉心火，便秘口干等傷陰重者，須加知母、何首烏等品，若遺精癥狀較甚，應(yīng)加服知柏地黃丸，加味芡實(shí)、金櫻子、蓮子須。

3 小結(jié)

黃連、黃芩配伍既能調(diào)和心腎樞機(jī)，又能降心火；雞子黃、阿膠、芍藥配伍能滋陰涼血，行血散血，血行風(fēng)自滅，預(yù)防熱極生風(fēng)；其中芍藥、阿膠，均能領(lǐng)藥入血分，雞子黃重在重鎮(zhèn)以預(yù)防內(nèi)風(fēng)；地黃、甘草配伍能快速補(bǔ)腎以減緩病勢(shì)，適合疾病早期應(yīng)用；黃連、肉桂配伍能協(xié)調(diào)君火相火關(guān)系，使君相安位。 總之，少陰為樞機(jī)之經(jīng)，心腎兩臟相距較遠(yuǎn)，溝通心腎需歷經(jīng)三焦，貴在“制大其服”，令精氣血津液轉(zhuǎn)化順暢，使水火既濟(jì)、君相安位。此外，在治療心腎水火本身的同時(shí)，也不可忽視其他臟腑氣機(jī)在心腎關(guān)系中的作用。和法是治療心腎不交證的基本治法，臨證可佐暢三焦、利膽樞、和脾胃以利中樞、調(diào)理肝肺氣機(jī)、補(bǔ)奇經(jīng)、和營(yíng)衛(wèi)等其他治法。