吳偉培 綜述，徐桂彬，蘇鄭明△ 審校

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510700；2.廣州市加速康復(fù)腹部外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510700)

泌尿道生殖瘺是指泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)之間存在的異常通道，女性主要表現(xiàn)為陰道不自主漏尿，容易導(dǎo)致感染、腎積水，甚至腎功能損傷等[1]。泌尿道生殖瘺的發(fā)病率不高，但其對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的影響，泌尿道生殖瘺嚴(yán)重時(shí)，部分患者可出現(xiàn)精神心理障礙。泌尿道生殖瘺可分為輸尿管陰道瘺(UVF)、膀胱陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱子宮瘺、尿道陰道瘺等，其中以膀胱陰道瘺及UVF最為常見(jiàn)[2]。

1 UVF的定義、病理及臨床表現(xiàn)

UVF是指輸尿管與陰道之間存在的瘺道，尿液經(jīng)輸尿管缺口流出至陰道到體外的現(xiàn)象[3]。醫(yī)源性損傷是UVF的主要致病因素，研究表明，在婦產(chǎn)科手術(shù)中，輸尿管損傷的發(fā)生率為0.30%～0.78%[4-6]，約75%的輸尿管損傷是由婦產(chǎn)科手術(shù)造成的[7-8]。UVF可分為先天性及后天性，先天性為輸尿管口異位；后天性主要是女性盆腔手術(shù)所致的并發(fā)癥，如子宮切除術(shù)、盆底修復(fù)重建術(shù)、盆腔血管手術(shù)等，此外盆腔腫瘤放療后亦可造成UVF。輸尿管損傷好發(fā)于輸尿管橫跨髂動(dòng)脈處、子宮動(dòng)脈橫跨輸尿管處及子宮頸旁[9]，大多數(shù)發(fā)生于子宮動(dòng)脈下方的遠(yuǎn)端輸尿管，以左側(cè)輸尿管損傷多見(jiàn)[10]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，能量器械熱損傷所致的輸尿管壞死形成的延期UVF發(fā)生率顯著增加[11]。UVF的臨床表現(xiàn)為早期有發(fā)熱、腹痛、腰痛等，患側(cè)腎區(qū)可有叩擊痛；若發(fā)生輸尿管梗阻情況，可有惡心、嘔吐等消化道癥狀出現(xiàn)。陰道漏尿是UVF的典型臨床表現(xiàn)，一般術(shù)后第1～3周，出現(xiàn)尿瘺，反復(fù)泌尿系感染、腎功能受損等。

2 UVF的診斷方法

2.1病史及臨床表現(xiàn) 盆腔手術(shù)、盆腔惡性腫瘤放療后，患者排尿的同時(shí)出現(xiàn)陰道持續(xù)漏尿癥狀[2]。早期UVF患者在漏尿癥狀出現(xiàn)前常有發(fā)熱、腰腹部疼痛等癥狀，而且患側(cè)腎區(qū)叩擊痛可為陽(yáng)性。陰道內(nèi)可有大量液體流出，尿量減少等。漏尿癥狀一般發(fā)生在術(shù)后第1～3周。部分患者可因輸尿管梗阻出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐等。如發(fā)生腹膜外尿液囊腫可形成包塊并可通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)，但在漏尿后包塊即可消失[12]。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 患者漏出液肌酐、尿素氮測(cè)定等可協(xié)助診斷。部分婦科手術(shù)如子宮頸癌淋巴結(jié)清掃術(shù)，可能出現(xiàn)淋巴液滲漏，容易與漏尿混淆，若患者檢查提示漏出液中肌酐、尿素氮值與尿液肌酐和尿素氮值相近則可證實(shí)為尿液[13]，可認(rèn)為存在尿液外滲的可能，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)分析，可進(jìn)一步確診。血常規(guī)提示白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞分類(lèi)增高，可協(xié)助判斷。

2.3影像學(xué)檢查

2.3.1超聲檢查 超聲檢查可了解患側(cè)腎臟積液及輸尿管不同程度的擴(kuò)張情況。部分可見(jiàn)盆腔積液增加。

2.3.2靜脈腎盂造影(IVP) IVP可判斷患側(cè)腎臟及輸尿管梗阻情況和腎功能。患側(cè)腎臟可表現(xiàn)為顯影遲緩、腎盂腎盞擴(kuò)張、輸尿管與膀胱連續(xù)性中斷、造影劑外滲至陰道腔等。

2.3.3CT泌尿系造影(CTU) CTU是診斷輸尿管損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，多數(shù)UVF患者CTU提示患側(cè)輸尿管有造影劑外滲、輸尿管膀胱連續(xù)性中斷[10,14]。結(jié)合矢狀位及冠狀位重建成像，可確定瘺道的大致部位及走形，便于進(jìn)一步診斷。

2.3.4膀胱鏡檢查 觀察膀胱內(nèi)是否有瘺口以便于排除膀胱陰道瘺。UVF患者患側(cè)輸尿管口噴尿消失、逆行插管多插入2～7 cm受阻；結(jié)合亞甲藍(lán)試驗(yàn)鑒別UVF與膀胱陰道瘺[15](陰道內(nèi)填塞紗布，經(jīng)尿道膀胱腔內(nèi)灌注亞甲藍(lán)溶液，囑患者站立活動(dòng)后觀察，若患者陰道內(nèi)紗布有明顯浸潤(rùn)而無(wú)藍(lán)染，可能是UVF；若有藍(lán)染，可認(rèn)為患者存在膀胱陰道瘺，但不能排除UVF)。輸尿管鏡檢查：入鏡至患側(cè)輸尿管下段或中段，可見(jiàn)輸尿管閉鎖或有破口。

綜上，UVF的診斷不難，可根據(jù)患者手術(shù)史、臨床癥狀、漏出液肌酐及尿素氮測(cè)定、超聲檢查、IVP、CTU、膀胱鏡檢、輸尿管鏡檢、逆行插管檢查、亞甲藍(lán)試驗(yàn)等，可更好地明確診斷并了解雙腎功能和UVF的部位，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

3 UVF的治療研究進(jìn)展

漏尿癥狀及漏尿引起的生活質(zhì)量下降是患者尋求就診的主要原因，漏尿癥狀及生活質(zhì)量的下降程度也是治療措施選擇的重要依據(jù)。UVF的治療原則是恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性、保護(hù)患側(cè)腎功能、引流外滲尿液[2]。具體治療方法應(yīng)根據(jù)輸尿管損傷的程度、患者年齡、身體條件等綜合評(píng)估。對(duì)于局部炎癥不明顯、全身情況較好的患者，應(yīng)盡早處理；對(duì)于局部炎癥嚴(yán)重、組織廣泛壞死、全身情況較差患者，先經(jīng)皮患側(cè)腎穿刺造瘺引流尿液，預(yù)防腎功能進(jìn)一步損傷，待患者全身情況改善后再行二期手術(shù)處理[2]。

目前，UVF的治療時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為早期由于局部炎癥等，易導(dǎo)致輸尿管修復(fù)失敗[16]；然而，也有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)有助于減少患側(cè)腎功能的損傷、縮短治療時(shí)間，而延期手術(shù)可因輸尿管狹窄等導(dǎo)致治療困難等[17]。有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可防止腎功能進(jìn)一步受損，也有研究表明，早期手術(shù)與延遲手術(shù)的成功率相當(dāng)[18]。因此，目前多數(shù)學(xué)者推薦盡早手術(shù)處理[17-19]。

3.1保守治療 保守治療是一種非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導(dǎo)、定期復(fù)查、抗感染藥物治療等。對(duì)于早期UVF，逆行腎盂造影或排泄性尿路造影提示輸尿管連續(xù)性較好且輸尿管損傷較小、漏尿較少、沒(méi)有其他合并癥、生活質(zhì)量影響較小的患者，經(jīng)過(guò)保守治療輸尿管可能自行修復(fù)。

3.2手術(shù)治療 手術(shù)治療是治療UVF的有效方式。因此保守治療效果不佳、術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)處理。外科治療方法包括輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)、單純經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、開(kāi)放/腹腔鏡/機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)或輸尿管膀胱壁吻合術(shù)等。當(dāng)患側(cè)腎臟重度積水、腎功能?chē)?yán)重減退、對(duì)側(cè)腎臟功能良好時(shí)可行患側(cè)腎切除術(shù)。目前，輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)較為常用[20]。

3.2.1輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù) 適合輸尿管連續(xù)性好、損傷較輕，瘺口長(zhǎng)度小于1 cm的患者，可逆行留置輸尿管內(nèi)支架引流尿液，若逆行留置輸尿管支架困難，可選擇經(jīng)皮腎造瘺順行留置輸尿管內(nèi)支架。對(duì)于早期輸尿管損傷較重，輸尿管鏡檢查時(shí)導(dǎo)絲難以通過(guò)損傷區(qū)域上行到達(dá)腎盂或置管困難者，可選擇經(jīng)皮腎穿刺術(shù)置入輸尿管軟鏡，經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡，雙鏡會(huì)師放置輸尿管內(nèi)支架管[21]。一般推薦留置支架管3個(gè)月，部分患者可自愈，未自愈患者可行進(jìn)一步手術(shù)處理或繼續(xù)更換輸尿管內(nèi)支架管。

3.2.2開(kāi)放/腹腔鏡/機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù) 輸尿管損傷范圍不大者，可選擇單純性輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)、輸尿管端-端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)等[22]。早期輸尿管膀胱再植術(shù)是UVF比較理想的治療方法，也是療效確切的經(jīng)典術(shù)式。術(shù)中應(yīng)充分切除輸尿管損傷處的瘢痕及炎性組織，盡量保留輸尿管血供，使輸尿管與膀胱吻合良好；輸尿管缺損較長(zhǎng)且難以修補(bǔ)者，可行回腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)[23]。對(duì)于全身情況較差、局部組織炎癥嚴(yán)重、惡性腫瘤術(shù)后放療患者，可選擇輸尿管皮膚永久造口術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)等尿流改道手術(shù)預(yù)防腎功能進(jìn)一步損傷。腎切除術(shù)：當(dāng)輸尿管缺損較長(zhǎng)、腎功能損傷嚴(yán)重且另一側(cè)腎功能良好時(shí)，可考慮單側(cè)腎切除術(shù)[24]。

3.2.3新興治療方式 輸尿管覆膜金屬支架(Allium)置入術(shù)：覆膜金屬支架是一種新型的自膨式金屬支架，由超彈性鎳鈦合金(Nitinol)制成，由生物可相容的共聚物膜完全覆蓋的非滲透性管，具有覆膜結(jié)構(gòu)和膨脹金屬局段支撐的特點(diǎn)[25-27]。輸尿管覆膜金屬支架治療UVF，比傳統(tǒng)雙J管治療更有效且安全，可長(zhǎng)期使用，更有助于輸尿管瘺口的修復(fù)，與開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，取出方便，患者易于接受。據(jù)蘇鄭明等[28]報(bào)道，輸尿管覆膜金屬支架治療UVF手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全有效，但費(fèi)用較昂貴。

4 UVF的隨訪

UVF隨訪時(shí)間：術(shù)后4～12周隨訪1～2次，如術(shù)中留置雙J管者，應(yīng)定期更換或拔除。隨訪內(nèi)容：陰道瘺是否痊愈，是否存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；輸尿管是否發(fā)生繼發(fā)性狹窄或尿液是否反流；腎功能情況；尿液分析等[11]。

綜上所述，UVF常見(jiàn)于醫(yī)源性損傷，診斷主要依靠病史、影像學(xué)檢查及膀胱鏡、輸尿管鏡檢等，其治療原則是恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性、保護(hù)患側(cè)腎功能、引流外滲尿液[2]，具體治療方法應(yīng)綜合評(píng)估患者情況而制定。UVF的手術(shù)時(shí)間仍有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可避免陰道長(zhǎng)期漏尿，故提倡早期手術(shù)。目前治療方法多樣，輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)及輸尿管膀胱再植術(shù)是較為常用的手術(shù)方法，療效確切；輸尿管覆膜金屬支架置入術(shù)是新興的治療方式，較傳統(tǒng)手術(shù)方法操作簡(jiǎn)便、安全有效[18]，值得臨床推廣。