姜 琳，董 青，齊文穎，劉少玉，王 靜，賈 玫△

1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，早期無明顯不適，進(jìn)展期主要表現(xiàn)為食欲減退、胃脘部不適、惡心嘔吐、黑便、消瘦等。中醫(yī)文獻(xiàn)中胃癌的描述散見于“胃脘痛”“噎膈”“胃痞”“積聚”“反胃”等章節(jié)。筆者基于“瘀之為病謂之瘀”，提出正氣虧虛，三瘀阻滯三焦，癌毒內(nèi)生，交阻于胃，積聚乃成是的觀點(diǎn)，并從扶正抗癌、疏通三焦論治胃癌，以期獲得更好的臨床療效。

1 正氣虧虛、伏邪內(nèi)藏是基本病因

正氣是人體正常的機(jī)能活動(dòng)?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸爱?dāng)其位則正，非其位則邪?！保?］機(jī)體內(nèi)的氣、血、精、津、液、臟、腑等物質(zhì)發(fā)揮正常功能，即“當(dāng)其位”，便是正氣，具有適應(yīng)環(huán)境、抵御邪氣、自我修復(fù)及調(diào)節(jié)平衡的作用，是人體抑制癌癥的物質(zhì)基礎(chǔ)。韓盡斌［2］基于吳又可的“雜氣論”，提出與癌毒產(chǎn)生相關(guān)的邪氣應(yīng)是人體內(nèi)部的一種雜氣，是惡性腫瘤發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。正氣與雜氣失衡，即原癌基因被激活和抑癌基因失活的過程，是腫瘤發(fā)生的根本原因。脾胃運(yùn)化、受納功能正常，氣血生化有源，氣血津液為正氣所用，正氣充足可以制約雜氣，則臟腑功能正常，陰陽平衡。若先天稟賦不足加之后天失養(yǎng)，外感六淫、內(nèi)傷七情，正氣不足，雜氣脫離了正氣的控制，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”，變逆為伏邪。伏邪是一種潛在的致病因素，藏伏于體內(nèi)，侍時(shí)而發(fā)，侍時(shí)而作。若臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行障礙，伏邪則可發(fā)展為癌毒，留著于胃，形成胃積。

2 三瘀郁滯三焦，癌毒內(nèi)生是核心病機(jī)

《中藏經(jīng)》謂三焦“中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！比雇〞硠t表里、上下、內(nèi)外皆通達(dá)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者為液”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，三焦是氣道、水道、血道，是氣、血、津、液生化之所，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑。

2.1 瘀之為病謂之瘀氣郁是胃癌發(fā)生的關(guān)鍵因素?！峨s病源流犀燭》云：“凡人清純?cè)獨(dú)猓c血流行，循環(huán)無端，若沖擊橫行于臟腑間，而為痛、痞滿、為積聚等病者，氣失其平也?！保?］很好地闡述了“百病生于氣”這一理論。人體氣血陰陽調(diào)和，必須依靠臟腑氣機(jī)平衡。以三焦為載體的氣的升降出入是生命活動(dòng)之本［4］。肺氣失于宣降、肝氣失于疏泄、脾胃之氣失于升降，均能導(dǎo)致三焦氣機(jī)失常［5］。氣滯為郁，三焦不通，不通則病，釀生癌毒，壅滯于胃，形成積聚。故“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！保?］。

百病多由痰作祟，痰瘀是胃癌發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。朱丹溪云：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰。”［6］肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本。津液正常輸布是以三焦為通道，在肺、脾、腎的共同作用下完成的，任一臟器功能失調(diào)，皆可聚津?yàn)樘?。痰為陰邪，其性黏膩，蘊(yùn)蒸不化，痰隨氣升降而彌漫三焦，導(dǎo)致三焦水道不暢，水液運(yùn)行障礙，積聚中焦，胃癌乃生。痰具有流動(dòng)性，易與風(fēng)、火合為風(fēng)痰、痰火，風(fēng)之善行，火之妄動(dòng)，均能加速痰的流竄，運(yùn)行于三焦通道，內(nèi)附著五臟六腑，外浸淫肌膚腠理，形成胃癌轉(zhuǎn)移灶。

血瘀是胃癌的重要病機(jī)。血于脈中運(yùn)行不息依賴于脾胃的生化、心氣的推動(dòng)、肝的儲(chǔ)藏、腎精的轉(zhuǎn)化，是多臟以三焦為通道協(xié)同合作的結(jié)果。臟腑功能失調(diào)，血液運(yùn)行不暢，血停為瘀，瘀血阻滯氣機(jī)，則三焦升降出入失常，三焦郁滯而血道不通，血液不歸其部，瘀血附著于胃，即成癥瘕。研究表明，惡性腫瘤存在的高凝狀態(tài)，與血瘀證關(guān)系密切，脈絡(luò)瘀滯可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移［7-9］。

2.2 三焦氣化失常，癌毒內(nèi)生三焦者，水谷之道路，氣之始終也。張錫純提出“人生之氣化以三焦部位為綱”，三焦氣化作統(tǒng)領(lǐng)臟腑之間的氣血津液的運(yùn)行。三焦氣化正常，臟腑各司其職，氣、血、津、液各行其道，陰平陽秘，精神乃治。三瘀阻滯三焦，氣化失常，氣血津液不能正常代謝，形成氣郁、痰淤、血瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步阻滯三焦。三焦通百脈，三瘀阻滯三焦會(huì)導(dǎo)致氣血陰陽失衡，形成合適腫瘤細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境，免疫微環(huán)境也發(fā)生改變形成癌毒［10-11］。癌毒作為一種內(nèi)源性致病因子，極易耗損氣血津液，具有隱匿、猛烈、頑固、流竄、損正的特點(diǎn)［12］。癌毒膠著三瘀既可阻滯三焦通道，妨礙氣血津液的運(yùn)行，加重“三瘀”癥狀，又可隨氣血借三焦通道，流竄于臟腑經(jīng)絡(luò)。

綜上所述，三瘀阻滯三焦，致癌毒與三瘀搏結(jié)，日久交阻于胃，形成胃癌。胃居中焦，通降出入失常，易出現(xiàn)胃脘部疼痛不適、噯氣吞酸、納食不佳、惡心嘔吐諸癥；中焦樞機(jī)不利，脾失升清，上焦心肺失養(yǎng)則胸悶心悸、心煩失眠、倦怠乏力；胃失和降，下焦腑氣不通則腹脹腹痛、大便不通或便溏。

3 扶正抗癌、疏通三焦為基本治則

3.1 扶正抗癌，平衡陰陽癌瘤聚于體內(nèi)，耗傷人體氣血精微，人體正氣愈虛。治療時(shí)應(yīng)祛毒與扶正并舉，以平為期。周仲瑛［13］認(rèn)為癌毒是腫瘤的關(guān)鍵病機(jī)，“祛毒即是扶正”“邪不祛，正必傷”，可配伍抗癌解毒之品以修復(fù)正氣。孫桂芝等［14-15］運(yùn)用白花蛇舌草、半枝蓮、蜈蚣、全蝎、藤梨根等抗癌解毒，在臨床上取得了良好效果。藥理研究［16-18］表明，山慈菇、夏枯草、蒲公英具有抗腫瘤作用?？拱┙舛局范嗨幮院疀龌蚓陀卸?，運(yùn)用時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，以保護(hù)正氣。胃氣的盛衰是陰陽平衡、邪正消長的體現(xiàn)。臨床上可選用黃芪、人參、黨參、白術(shù)等保胃氣，佐以沙參、麥冬、天花粉、白芍、葛根等存津液，旨在調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，恢復(fù)陰陽平衡，扶助正氣以增加抗癌能力，使癌毒漸衰，正氣得復(fù)，氣血津液正常輸布，三焦通暢，陰陽調(diào)和。

3.2 疏解三瘀，通利三焦六腑以通為用，以通為補(bǔ)，中焦易壅易滯，邪氣不除則正氣難復(fù)。疏通三瘀而通利三焦，重在調(diào)理中焦脾胃，遵循“治中焦如衡”的基本原則，臨證用“通、化、調(diào)”之法，升降相因、寒熱同調(diào)、剛?cè)嵯酀?jì)、氣血并調(diào)，使之達(dá)到相對(duì)“平衡”狀態(tài)，從而使三焦通暢。三焦通暢則氣化功能正常，邪氣得祛，正氣漸復(fù)。

3.2.1 通暢氣機(jī) 人體氣機(jī)升降有序，陰陽平衡，方能維持正常生命活動(dòng)。中焦脾胃是三焦氣機(jī)升降的樞紐，故調(diào)暢中焦是通暢氣機(jī)的重要環(huán)節(jié)。旋覆代赭湯作為氣機(jī)升降的代表方，方中苦寒藥物趨于瀉下，以降胃氣，辛溫藥物善于發(fā)散，以升脾氣，升降相宜，通暢全身氣機(jī)。半夏瀉心湯辛開苦降、攻補(bǔ)兼施、寒熱平調(diào)，諸藥配伍可調(diào)暢中焦失調(diào)之氣機(jī)，與“氣機(jī)升降失?！敝C(jī)相吻合，氣機(jī)復(fù)則病去矣。由于少陽居于半表半里，臨床上還可選用柴胡劑，既能恢復(fù)氣機(jī)上下升降之職，又能和解氣機(jī)之表里出入，既能疏肝木、達(dá)腠理透邪于外，又能益脾土、培中焦扶正于內(nèi)。姜良鐸［19］認(rèn)為柴胡、黃芩、姜半夏、桂枝能通暢三焦氣機(jī)，運(yùn)用于臨床取得了良好效果。袁紅霞［20］認(rèn)為小柴胡湯、四逆散理氣健脾、透達(dá)郁陽，可達(dá)復(fù)脾胃升降、暢三焦氣機(jī)之目的。

3.2.2 溫陽化痰“脾為陰土，得陽始運(yùn)”，脾陽不足，水液運(yùn)化失常，化為痰濁。痰屬陰邪，得辛溫則能行、能散，故溫陽之法是化痰行津的重要手段。既能治痰之本，又可治痰飲之標(biāo)，起到邪散痰祛之功。此外，辛溫靈動(dòng)之藥善開結(jié)破凝，順氣化痰而散結(jié)。臨床可選實(shí)脾散、理中湯、五苓散、二陳湯等化裁，既可溫化痰濁，使積得消，濁陰離散，清陽升發(fā)，水津四布，三焦得通。胃癌晚期，或因本身寒毒內(nèi)蘊(yùn)，或因癌毒克伐陽氣，或因各種手術(shù)、放化療等使元陽之氣耗伐，故陽氣虛衰，津液不能正常代謝，水液內(nèi)停，可表現(xiàn)為癌性腹水。在治療時(shí)可借助甘溫之藥溫化利水，扶正回陽?，F(xiàn)代藥理研究［21］表明溫陽利水法可以擴(kuò)張血管，改善肝臟及胃腸道的微循環(huán)，增加組織器官的血液量，從而改善組織器官的功能。

3.2.3 調(diào)和氣血 瘀血壅滯，有時(shí)候單純使用活血化瘀法，臨床療效并不理想。脾胃為氣血生化之源，中焦脾胃運(yùn)化失司，則氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，故臨床常補(bǔ)益脾氣以助血液運(yùn)行，使三焦通暢。虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，以脾胃為本，益氣與活血相結(jié)合，匡扶正氣以祛邪抗癌，臨床上常用的藥對(duì)有黃芪-莪術(shù)、黃芪-蘇木、西洋參-三七等。遲惠昌等［22］等認(rèn)為，益氣活血中藥可以改善腫瘤患者血液的高凝狀態(tài)和細(xì)胞免疫功能。相關(guān)研究［23-24］顯示，益氣活血中藥可以抑制腫瘤免疫耐受形成，且益氣活血藥的作用優(yōu)于活血藥。郁仁存［25］將扶正培本與活血化瘀兩大法則有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)立了固本祛瘀湯和固本抑瘤系列方，應(yīng)用臨床取得良好的療效。

4 小結(jié)

胃癌是由于正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，三瘀阻滯三焦，三焦氣化失常，癌毒內(nèi)生，“三瘀”、癌毒膠結(jié)于胃而成。三焦郁滯，氣血津液運(yùn)行失常，營衛(wèi)不和，陰陽失衡而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。因此治療上以疏解三瘀，通利三焦為主，扶正抗癌，平衡陰陽為要。