劉勇，劉攀，王修玉，馮學(xué)泉

天津市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300192

缺血性腦卒中（IS）占腦卒中的絕大多數(shù)，其中約20%的IS是由頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致［1］。頸動(dòng)脈源性IS較其他源性IS有更大的低灌注區(qū)，更差的側(cè)支循環(huán)，自然病程預(yù)后更差。頸動(dòng)脈急性閉塞使同側(cè)大腦半球灌注明顯減低，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。目前除藥物治療外，針對(duì)IS的治療主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）兩種方式。由于血管內(nèi)介入技術(shù)和材料的蓬勃發(fā)展，目前國內(nèi)臨床上頸動(dòng)脈狹窄的治療還是以更為微創(chuàng)的CAS為主［2］，特別是隨著介入機(jī)械取栓的廣泛開展，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的急性AIS患者也大多采取球囊擴(kuò)張或急診CAS的方式進(jìn)行處理［3］。近年，在國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)的積極宣傳與推動(dòng)下，作為頸動(dòng)脈狹窄治療“金標(biāo)準(zhǔn)”的CEA術(shù)式也逐漸被民眾所接受。然而，目前國內(nèi)采取急診CEA方式處理AIS的應(yīng)用及報(bào)道較少［4-5］，國內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)于該手術(shù)方式的應(yīng)用仍處于探索階段。本研究就急診CEA在急性頸動(dòng)脈源性IS（AIS）中應(yīng)用的有效性及安全性研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述，以期為其在AIS中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 急診CEA在AIS治療中應(yīng)用的必要性

AIS多發(fā)生在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上。斑塊破裂的瞬間會(huì)導(dǎo)致急性血栓形成，從而使狹窄的頸動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，或部分斑塊、血栓隨血流栓塞頸動(dòng)脈系統(tǒng)末端血管。頸動(dòng)脈急性閉塞使同側(cè)大腦半球灌注明顯減低，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。目前，對(duì)于AIS的治療包括保守治療、rtPA的靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫/取栓。雖然指南中推薦rtPA靜脈溶栓治療［6］，但是顱外頸動(dòng)脈閉塞是由于動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂血栓形成導(dǎo)致，血栓負(fù)荷量大溶栓后血管再通率低［7］。目前多數(shù)觀點(diǎn)支持靜脈溶栓作為血管內(nèi)治療或CEA手術(shù)橋接的一部分［8］。2015年，新英格蘭雜志相繼發(fā)表了5個(gè)［9-13］大型多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)機(jī)械取栓治療顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性AIS安全有效。但目前仍存在部分爭論，PAPANAGIOTOU等［14］研究支持顱外頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞急診支架植入，而JADGAV等［15］持反對(duì)意見，支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)不同或斑塊破裂后局部形成新鮮血栓，血管內(nèi)介入治療也會(huì)面臨開通失敗或血栓逃逸等困難和風(fēng)險(xiǎn)［16］。同時(shí)，血管內(nèi)介入治療由于其耗材價(jià)格較昂貴，治療費(fèi)用較高。

CEA是通過切開頸動(dòng)脈切除粥樣硬化斑塊連同內(nèi)膜，以恢復(fù)頸動(dòng)脈管徑從而緩解腦缺血，以達(dá)到預(yù)防缺血腦梗死的目的。CEA最早于1953年由美國的DEBAKEY［17］借鑒血管外科處理股動(dòng)脈狹窄行斑塊切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)率先實(shí)施。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷更新，CEA逐步成為治療頸動(dòng)脈狹窄安全可靠有效的一種治療方式。目前全美每年約實(shí)施10萬例CEA手術(shù)，CEA已成為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)［18］。

急診CEA的必要性可基于三個(gè)方面：盡早開通閉塞的頸動(dòng)脈是最有效改善腦血流的方式，越早開通重建血流的機(jī)會(huì)越大；對(duì)于重度狹窄次全閉塞的患者，在等待手術(shù)期間存在較高的再發(fā)生梗死風(fēng)險(xiǎn)；在等待手術(shù)期間患者心理及精神存在巨大壓力。因此，對(duì)于AIS患者行急診CEA是非常有必要性的。

2 急診CEA在AIS中應(yīng)用的有效性

急診手術(shù)還是延期手術(shù)能使患者收益更大，一直存在爭議。對(duì)于急性頸動(dòng)脈閉塞，無疑盡快開通閉塞的血管恢復(fù)腦血流是挽救缺血區(qū)最有效的方式。早期的研究中，BLAISDELL等［19］報(bào)道頸動(dòng)脈急性閉塞行急診CEA病死率高達(dá)42%，而擇期行CEA病死率為5%。WYLIE等［20］研究中同樣報(bào)道急診CEA頸動(dòng)脈開通術(shù)后有較高的顱內(nèi)出血病死率。因此急診行CEA被認(rèn)為是危險(xiǎn)的，建議先抗凝治療，待病情平穩(wěn)后擇期行CEA。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)評(píng)估手段的進(jìn)步，術(shù)中監(jiān)測手段的提高，對(duì)于急診CEA行頸動(dòng)脈開通的研究較多，均報(bào)告再通比例、顱內(nèi)出血比例在可接受范圍內(nèi)，急診CEA治療頸動(dòng)脈急性閉塞是安全有效的。而對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者，早期研究建議癥狀發(fā)生后6至8周行CEA，以減少出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。隨著更多的研究發(fā)現(xiàn)，延遲CEA會(huì)增加癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈近全閉塞患者第一次出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙后短期再發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%［21］。因此歐美指南中推薦癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)行CEA。近期研究［22-23］報(bào)道急診CEA術(shù)后病死率低于5%。

北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）［24］、歐洲頸動(dòng)脈內(nèi)膜外科試驗(yàn)（ECST）［25］無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）［26］等多個(gè)國際多中心隨機(jī)試驗(yàn)均證實(shí)了CEA在AIS中的價(jià)值。目前CEA手術(shù)占美國所有手術(shù)的第3位，每年約有10萬例，其治療頸動(dòng)脈重度狹窄效果得到了廣泛認(rèn)可，被稱作治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［19］。在開通率方面，BENES等［27］研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈重度狹窄擇期行CEA與頸動(dòng)脈急性閉塞急診CEA術(shù)后開通率并未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RANTNER等［28］研究同樣得出，頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞急診行CEA開通效果同擇期CEA手術(shù)。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者，由于通過術(shù)前影像即可明確頸動(dòng)脈重度狹窄位置，故急診CEA與擇期手術(shù)相比再通率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動(dòng)脈急性閉塞所致AIS患者，盡早開通閉塞的血管恢復(fù)自然血流對(duì)缺血半暗帶的保護(hù)至關(guān)重要。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，等待擇期手術(shù)過程中存在再發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，而急診行CEA開通頸動(dòng)脈，避免了因等待擇期手術(shù)腦梗死后發(fā)生永久性神經(jīng)共缺失的可能性。因此，急診CEA對(duì)于治療AIS是有效且安全的。

2 急診CEA在AIS中應(yīng)用的安全性

與擇期CEA比較，急診CEA在AIS中應(yīng)用的安全性相當(dāng)；與急診CAS比較，急診CEA在AIS中應(yīng)用的安全性更高。另外，轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用可為急診CEA的安全性提供部分保障。

2.1 急診CEA與擇期CEA的安全性比較FAATEH等［29］研究發(fā)現(xiàn)，急診CEA卒中或病死率為6.8%；NORDANSTIG等［30］研究發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)生后48 h內(nèi)行CEA，術(shù)后卒中或病死率為8%，均高于擇期CEA。以上文獻(xiàn)結(jié)果提示急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于擇期手術(shù)，但文章中均未對(duì)等待擇期手術(shù)時(shí)間內(nèi)再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可能存在數(shù)據(jù)偏倚現(xiàn)象。JOHANSSON等［31］前瞻研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄首次癥狀出現(xiàn)后1周內(nèi)發(fā)生梗死概率為7.9%。系統(tǒng)性回顧分析癥狀性頸動(dòng)脈狹窄1周內(nèi)再發(fā)梗死概率為5%～8%。對(duì)于急性卒中患者目前支持行急診CEA手術(shù)，以減少再發(fā)梗死的概率。考慮等待期間再發(fā)梗死概率，急診CEA與擇期CEA相比并未表現(xiàn)出更高的風(fēng)險(xiǎn)，因此急診CEA是安全可行的。

2.2 急診CEA與急診CAS的安全性比較急診血管內(nèi)介入治療對(duì)頸動(dòng)脈急性閉塞的再通率為70%～100%，且在mRS 0～2分患者中40%～70%需急診頸動(dòng)脈支架置入術(shù)［32］。最近的一項(xiàng)研究［33］發(fā)現(xiàn)，107例頸動(dòng)脈閉塞患者接受急診CAS，血管再通率92%，其中mRS評(píng)分0～2分患者占65%，病死率13%，癥狀性顱內(nèi)血腫發(fā)生率6.5%。SINGH等［34］報(bào)道，急診CEA與急診CAS術(shù)后癥狀性顱內(nèi)血腫發(fā)生率分別為0和8%，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫發(fā)生率分別為7%和16%。HUSSAIN等［35］研究指出，CEA與CAS術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率均較低，但CAS仍高于CEA。在手術(shù)相關(guān)腦梗死方面，文獻(xiàn)［33］指出急診CAS即使在使用頸動(dòng)脈保護(hù)傘的情況下，仍有22%患者因術(shù)中栓子逃逸發(fā)生遠(yuǎn)端血管栓塞。而急診CEA，術(shù)中頸動(dòng)脈暴露后早期臨時(shí)阻斷，減少了頸動(dòng)脈斑塊剝離過程中血栓或斑塊微栓子逃逸至末梢動(dòng)脈栓塞發(fā)生的可能性。因此，急診CEA優(yōu)于急診CAS：相較于急診CAS，急診CEA術(shù)梗死、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低；急診CAS術(shù)后需嚴(yán)格雙聯(lián)抗血小板治療，而CEA僅需單抗血小板治療，對(duì)于術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血患者，雙聯(lián)抗血小板增加血腫增大風(fēng)險(xiǎn)和開顱清除血腫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于存在雙聯(lián)抗血小板禁忌或存在藥物抵抗的患者，CEA提供了安全可靠的替代方案；CAS術(shù)前需充分抗血小板準(zhǔn)備以減少術(shù)后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而在急診情況下術(shù)前難以做到準(zhǔn)備充分。

靜脈溶栓是頸動(dòng)脈急性閉塞急診CEA橋接治療的重要一部分，rTPA作為靜脈溶栓最常用的藥物，其半衰期為5～10 min，因此靜脈溶栓后早期手術(shù)并不會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)［34-36］。CEA術(shù)后無需雙聯(lián)抗血小板治療。SINGH等［34］研究發(fā)現(xiàn)，急診CEA與急診CAS術(shù)后出血的時(shí)間存在差異，急診頸動(dòng)脈支架術(shù)后遲發(fā)出血的比例明顯增高。兩種手術(shù)后即刻CT提示顱內(nèi)出血雖有可比性，但差距不大，考慮早期出血與過度灌注相關(guān)，而與雙聯(lián)抗血小板治療無明顯相關(guān)性。急診CAS術(shù)后口服雙抗使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加43%［37］。支架術(shù)后無癥狀性顱內(nèi)出血，雖不會(huì)導(dǎo)致NIHSS評(píng)分變化，但卻改變患者的治療方案，減少或停用雙抗血小板的治療以減少血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)增加了支架內(nèi)血栓形成的可能。

2.3 轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用增加急診CEA的安全性轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用可為急診CEA的安全性提供部分保障。頸動(dòng)脈次全閉塞源性腦梗死，腦組織明顯低灌注，急性梗死側(cè)支循環(huán)代償建立不完全［38］，頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷后，轉(zhuǎn)流管可為腦組織提供部分血流，一方面可以減少梗死周圍腦組織缺血時(shí)間。另一方面，使腦組織適應(yīng)部分血流，從而減少頸動(dòng)脈開通后過度灌注的發(fā)生。另外，頸動(dòng)脈急性閉塞開通中，特殊情況下頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管如同抽吸導(dǎo)管，進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端抽吸部分較大血栓，部分較小的血栓利用頸內(nèi)動(dòng)脈返血將部分血栓沖出管腔。

綜上所述，AIS具有高致死性、高致殘性特點(diǎn)，急診CEA可作為靜脈溶栓后的一種橋接治療方式，快速有效地開通閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈，減少腦組織缺血時(shí)間。相較于急診CAS，急診CEA有更低的術(shù)后腦出血、腦梗死發(fā)生率，是AIS患者一種有效、安全可選擇的手術(shù)方式。對(duì)于AIS，術(shù)前需與頸動(dòng)脈慢性閉塞急性腦缺血發(fā)作相鑒別，急診情況下難以全面完善血管壁高分辨核磁、全腦血管造影等檢查，有存在慢性閉塞行CEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致開通失敗甚至出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在串聯(lián)性病變、頸動(dòng)脈分叉位置較高的患者，介入治療優(yōu)于CEA手術(shù)治療。同時(shí)CEA技術(shù)尚未全面普及，也限制著其臨床應(yīng)用。相信隨著復(fù)合手術(shù)室及CEA技術(shù)的逐漸普及，CEA與介入手段聯(lián)合應(yīng)用處理AIS將會(huì)是未來發(fā)展的趨勢。