何裕民

倫理，在人們看來是一個(gè)高大上的東西。40多年來行醫(yī)，與醫(yī)學(xué)倫理若即若離。但作為醫(yī)學(xué)界人士，擺脫不了倫理問題，筆者有一些看法與各位切磋及請(qǐng)教。

其實(shí)，筆者和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)早年有過交集，1984年參加的福州會(huì)議印象頗深。但后來“遠(yuǎn)離”了，原因很簡(jiǎn)單，當(dāng)年的會(huì)議印象不太好。那次會(huì)議，自認(rèn)為研究不深，多數(shù)只是在說大話、套話，貼標(biāo)簽，好像離臨床現(xiàn)實(shí)很遠(yuǎn)。而且與會(huì)者很多都是官員，只是說些“官話”，不怎么深入討論學(xué)術(shù)問題。但作為醫(yī)學(xué)界人士，又不得不關(guān)注倫理。因?yàn)榕R床在做任何決策之前、看病考慮如何解決疾病問題之際，首先都應(yīng)搞清楚該不該做？特別是腫瘤治療中，有太多的這類問題。

筆者對(duì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)一直感興趣，盡管只是個(gè)半吊子的“蹚水者”，但歷史上哲學(xué)和倫理難分你我，藕斷絲連，常會(huì)涉獵一些屬倫理范疇之事。且筆者對(duì)臨床心理有偏好，曾兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，與心理倫理難以割裂。而筆者的學(xué)術(shù)生涯比較特殊，早先主業(yè)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論，后則主要從事腫瘤臨床中醫(yī)診療。體驗(yàn)了中西醫(yī)學(xué)之間的諸多異同，很多異同如果從更深層次且不同視角加以審視：如從哲學(xué)、倫理、心理、不同文化背景等，可能獲得更深入，也更深刻的認(rèn)知及洞悉。因此，筆者十分愿意就此類問題展開探索。

1 醫(yī)學(xué)的“初心”就是“人命貴”

毋庸諱言，我們正面臨一個(gè)非常特殊、非常豐富、也非常無奈的時(shí)代轉(zhuǎn)折點(diǎn)——雖“后疫情”尚未及，現(xiàn)正在走向“后疫情”，但很明顯，疫情已改變了整個(gè)世界及其方方面面。就在2021年12月11日，《參考消息》整個(gè)版發(fā)表了一組文章：主題就是“這次疫情徹底改變了醫(yī)學(xué)”，甚至令醫(yī)學(xué)在某些方面“倒退了近一百年”。當(dāng)然，對(duì)此人們可有不同看法。但至少這次疫情顯現(xiàn)出很多問題，包括反全球化、質(zhì)疑科學(xué)，等等?？梢赃@么說，一方面，世界在大踏步前進(jìn)；另一方面，又出現(xiàn)了很多雜音。一方面，一切都在“變”，這個(gè)變是客觀存在的(它也波及到醫(yī)學(xué)界，醫(yī)學(xué)界必須正視這個(gè)變)；另一方面，誰也不知道今后會(huì)怎么樣。因此，我們要觀察，要思考，要未雨綢繆。

首先從新型冠狀病毒肺炎疫情談起。至少，在疫情控制方面，中國(guó)是世界的樣板。最近盡管也不斷有新的疫情涌現(xiàn)，但動(dòng)態(tài)清零、總體管控，還是做得相當(dāng)不錯(cuò)的！我們的管控靠什么呢？除了醫(yī)療措施及高科技外，更重要的是大家耳熟能詳?shù)摹叭?、五還要”等——基本上用的是傳統(tǒng)的封鎖、隔離、防疫等非高科技手段，當(dāng)然，其中也依賴了高科技。走到何處，都需要掃碼，都有追蹤。

所以，中國(guó)控制疫情，不單純是依賴某一項(xiàng)科學(xué)技術(shù)，更多的是依賴一種制度、一種文化，包括方方面面的一種有序協(xié)調(diào)之“合力”。故筆者對(duì)恩格斯關(guān)乎“合力”的一段經(jīng)典論述特別感興趣，受益無窮。其實(shí)，數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)告訴自己，很多重大臨床問題之解決，不是靠一劍封喉之高科技、不是靠單一方法，而是借助了一種“合力”。中國(guó)的疫情控制良好，就靠這個(gè)。

不久前，世界衛(wèi)生組織正式宣布中國(guó)消滅了瘧疾，成為世界第40個(gè)消滅瘧疾的國(guó)家。從媒體上注意到：這消息引起了印度人的巨大反響，感慨中國(guó)不僅控制了疫情，且能夠控制瘧疾！而印度瘧疾還很厲害，每年感染20多萬人！瘧疾的消滅靠什么？當(dāng)然，我們用抗瘧藥，也發(fā)明了青蒿素等，但更本質(zhì)的也許是綜合防控，社會(huì)化工程。一句話：靠“合力”。一如中國(guó)幾十年前消滅血吸蟲病一樣！因此，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重大問題的管控中，往往是靠“合力”才能取得最終勝利的。

中國(guó)整個(gè)疫情控制過程，與歐美相比較，凸顯了“人命貴”之思想，人命才是最重要的。對(duì)此，已有很多討論，不再贅述。要之，先需確立“人命貴”宗旨和目的，再討論方法手段、高科技等。后面這些實(shí)際上是為目的服務(wù)。對(duì)此，邏輯關(guān)系必須梳理清晰，否則，往往可能僅僅是為了高科技而高科技。換句話說，醫(yī)療治病及防疫等領(lǐng)域“回歸初心”，首先明確“初心”是什么？“初心”就是“人命貴”！生命及生活質(zhì)量第一！然后再講究手段方法及高科技等。而這個(gè)“初心”，就是倫理起點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)診療的最高宗旨?，F(xiàn)臨床上，人們時(shí)不時(shí)地把這一邏輯關(guān)系搞混了，這就導(dǎo)致了臨床上的很多尷尬及矛盾沖突，也潛在地造成了醫(yī)學(xué)/醫(yī)療與社會(huì)的某種不和諧。

這些反思，令筆者形成了幾點(diǎn)初步意見：(1)高科技是重要的，但并不都是決定性的，傳統(tǒng)方法、手段、思想等有時(shí)候還是很有意義的；(2)許多重大健康難題之管控，常常依賴“合力”，借助綜合力量取勝；(3)倫理至關(guān)重要。

2 醫(yī)療科技與人文/倫理必須形成“合力”

長(zhǎng)期沉浸于醫(yī)學(xué)，筆者深感臨床上科技與人文(包括倫理)在學(xué)科及專業(yè)人士之間明里暗里存在抵牾，并認(rèn)為這現(xiàn)象有其歷史之因，多數(shù)情況下有著認(rèn)識(shí)上的隔閡。須知，醫(yī)學(xué)是一個(gè)融合體，?？亢狭?整體綜合力)方能取勝，故力主應(yīng)跳出科學(xué)人文之爭(zhēng)，追求合力，曾寫下《跳出科學(xué)人文之爭(zhēng)，追求醫(yī)學(xué)“合力”》[1]。今天中國(guó)的抗疫初戰(zhàn)告捷，靠的就是“合力”，而不是單一因素，便是佐證。筆者理解這一點(diǎn)，則是源自長(zhǎng)期難治性腫瘤糾治的艱難歷程及成敗得失總結(jié)。深知醫(yī)學(xué)很特殊，不同于一般學(xué)科，至少不是單一學(xué)科，而是一組學(xué)科群；本身就是個(gè)網(wǎng)絡(luò)狀系統(tǒng)，是諸多綜合因素形成的“合力”，發(fā)揮著疊加效應(yīng)。韓啟德院士[2]在《醫(yī)學(xué)是什么》一文中也認(rèn)為至少包括“科學(xué)屬性”“人文屬性”“社會(huì)屬性”，并涉及美德的倫理屬性、基于科技的診療藝術(shù)、重視經(jīng)驗(yàn)的“主觀標(biāo)準(zhǔn)”、還需兼顧心理特點(diǎn)及社會(huì)資本等的影響。因此，醫(yī)學(xué)/醫(yī)療要講究“合力”。

關(guān)于合力問題，原本只是個(gè)人的一種經(jīng)驗(yàn)性體會(huì)，卻因理解賢哲思想而升華，成其為哲理性認(rèn)知。如恩格斯在回答歷史發(fā)展因素時(shí)，提出著名的“歷史合力說”：強(qiáng)調(diào)“歷史是這樣創(chuàng)造的：最終的結(jié)果總是從許多單個(gè)的意志的相互沖突中產(chǎn)生出來的；而其中的每一個(gè)意志，又是由于許多特殊的生活條件，才成為它所成為的那樣。這樣就有無數(shù)互相交錯(cuò)的力量，有無數(shù)個(gè)力的平行四邊形，由此就產(chǎn)生出一個(gè)合力，即歷史的結(jié)果；而這個(gè)結(jié)果又可以看作一個(gè)作為整體的、不自覺地和不自主地起著作用的力量的產(chǎn)物……到目前為止的歷史總是像一種自然過程一樣地進(jìn)行，而且實(shí)質(zhì)上也是服從于同一運(yùn)動(dòng)規(guī)律的……是融合為一個(gè)總的平均數(shù)，一個(gè)總的合力……每個(gè)意志都對(duì)合力有所貢獻(xiàn)，因而包括在這個(gè)合力里面的”[3]。

筆者認(rèn)為：把該論述中的“意識(shí)”改成“因素”，“歷史的結(jié)果”改成“醫(yī)療效果”，同樣深刻揭示醫(yī)學(xué)/醫(yī)療命題之肯綮——“最終的(醫(yī)療)結(jié)果總是從許多單個(gè)因素的相互沖突中產(chǎn)生出來的，而其中每一個(gè)因素，又是由于許多特殊的生活條件,才成為它所成為的那樣。這樣就有無數(shù)互相交錯(cuò)的力量，有無數(shù)個(gè)力的平行四邊形，由此就產(chǎn)生出一個(gè)合力，即醫(yī)療的效果；而這個(gè)結(jié)果又可以看作一個(gè)整體的、不自覺地和不自主地起著作用的力量的產(chǎn)物”。醫(yī)學(xué)融合體中“每一個(gè)單一因素……都達(dá)不到自己的愿望,而是融合為一個(gè)總的平均數(shù),一個(gè)總的合力”“每個(gè)因素都對(duì)合力有所貢獻(xiàn),因而是包括在這個(gè)合力里面的”[3]。

這些思想，原本筆者是在懵懵懂懂的臨床探索中逐漸體會(huì)到的。2005年在主編國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》時(shí)，筆者把這種“合力”概括為“知(認(rèn)知)、醫(yī)(醫(yī)療)、心(心理)、藥(藥物)、食(飲食)、體(鍛煉)”六字方針[4]；稍后，又充實(shí)了“社(社會(huì)支持)、環(huán)(人文及社會(huì)環(huán)境)”兩個(gè)字。事實(shí)表明，借助“合力”，既體現(xiàn)了有智慧的綜合治理，也可明顯提升癌癥康復(fù)之療效[5]。

在對(duì)中國(guó)疫情的有效控制之反思中，人們不難認(rèn)可這類“合力”之重要性。

3 生命倫理需新的立場(chǎng)和基點(diǎn)

在前面這些鋪墊基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)定在現(xiàn)時(shí)代，生命倫理首先需確立全新的立場(chǎng)和基點(diǎn)，這是毋庸置疑的。過去那些倫理學(xué)理論學(xué)說，不管是醫(yī)學(xué)倫理也好、生命倫理也好，都帶有時(shí)代特征，也有其局限性。今天后疫情的現(xiàn)時(shí)代，需有全新的思考。全新思考下，應(yīng)獲得全新的立足點(diǎn)。

這個(gè)全新立足的第一基點(diǎn)，筆者認(rèn)為就是“人命貴”，這是“底線”，也是醫(yī)學(xué)及醫(yī)療之“初心”。理想世界應(yīng)該有更多像中國(guó)政府那樣，強(qiáng)調(diào)“人命貴”。

第二基點(diǎn)，高科技是極其重要的，但有時(shí)并不是決定性，要“知其不足”。

第三基點(diǎn)，要知曉“合力”，強(qiáng)調(diào)綜合，在智慧引領(lǐng)下強(qiáng)調(diào)綜合運(yùn)用(合力)才能取勝，這對(duì)很多錯(cuò)綜復(fù)雜的健康及疾病難題之處置，都是必不可少的。

在我們看來，醫(yī)學(xué)/醫(yī)療領(lǐng)域人文/倫理和科技的關(guān)系，就像硬實(shí)力和軟實(shí)力一樣，這兩者都不可或缺。但我們的社會(huì)往往有意無意地割裂了它們的關(guān)聯(lián)性。

管見以為，在上述這些大前提之下，還需作出區(qū)分——應(yīng)對(duì)不同類型的健康及疾病難題，它們的主次及緊要與否，又有細(xì)微之別。

例如，面對(duì)重大疫情，如新型冠狀病毒、瘧疾、血吸蟲病、艾滋病等重大社會(huì)性疫情及健康難題，必須以綜合為主，借“合力”取勝——首先，倫理占主導(dǎo)及先行(人命貴)，科學(xué)其次；沒有科學(xué)，控制乏力；但沒有倫理更不行，整個(gè)社會(huì)將“躺平”；至少應(yīng)對(duì)失序，一如歐美當(dāng)今面對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情之窘境。所以此時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“人命貴”，人文/倫理因素及社會(huì)化手段占據(jù)主導(dǎo)。美國(guó)學(xué)者就撰文強(qiáng)調(diào)《防疫之道在于善舉和科學(xué)》，“善舉”就是人文/倫理及社會(huì)因素[6]。

又如，面對(duì)比較急性的醫(yī)療個(gè)案，如心肌梗死、高血壓危象、急性搶救、車禍傷等，當(dāng)然以科技為主體，為核心，人文因素次之，這是完全不同的類型。

再者，面對(duì)當(dāng)今臨床最常見的慢性難治性健康及疾病之處理，一時(shí)半會(huì)兒好不了，也不至于出大問題的，就要強(qiáng)調(diào)以“合力”為主，高科技及人文/倫理都不可或缺，但重在綜合，形成有序之合力，其主次或先后可以略有所不同。

筆者臨床專注于腫瘤中醫(yī)治療40年，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有十余名醫(yī)師，有4萬～5萬患者接受筆者團(tuán)隊(duì)服務(wù)，跟著筆者團(tuán)隊(duì)一路走來多年。其中有一位醫(yī)師學(xué)歷不高，是本科，已獨(dú)自巡診近20年，特別受患者歡迎。不久前閑聊中，他發(fā)微信給筆者：“教授，我們和別的中醫(yī)治療腫瘤到底有什么區(qū)別呢？我從我的門診臨床感受來說，我們的門診就是給患者以希望，簡(jiǎn)單說就是結(jié)合專業(yè)知識(shí)，給予患者和家屬后續(xù)的路該怎么走？預(yù)期可能會(huì)出現(xiàn)這樣的問題，該怎么辦？……給予針對(duì)性的指導(dǎo)，以提高他們的生活質(zhì)量，解決他們最迫切的問題為主。所以，這需要很高的臨床溝通技巧(這都是您當(dāng)年所教導(dǎo)的)和全面知識(shí)配套，并配套‘六字方針’，根據(jù)不同情況給予不同的治療康復(fù)方案……我覺得，這就是我們和其他中醫(yī)以及西醫(yī)專家的最大區(qū)別所在，僅僅靠幾張?zhí)幏交蛩幬锸菦]有任何優(yōu)勢(shì)可言的，這是我個(gè)人的認(rèn)識(shí)?！彼目偨Y(jié)是淳樸的，含義深刻的。推而廣之，可以說所有復(fù)雜的醫(yī)療問題之有效解決都需要把科技與人文/倫理整合起來，需借助合力，才能廣受患者歡迎，從而站在不敗之地。

4 需包容性更強(qiáng)的生態(tài)倫理以應(yīng)對(duì)時(shí)代變遷

后疫情的現(xiàn)時(shí)代，筆者認(rèn)為應(yīng)創(chuàng)造包容性更強(qiáng)的“大生命倫理”來應(yīng)對(duì)變遷。

“大生命倫理”和前面涉及的“醫(yī)學(xué)倫理”“生命倫理”相比較，更進(jìn)了一個(gè)層次。筆者認(rèn)為，可以表述為“生態(tài)倫理”。最近國(guó)家層面不斷提出生態(tài)健康、美麗鄉(xiāng)村等，其實(shí)都含有類似意蘊(yùn)。管見以為，“生態(tài)倫理”不是一個(gè)口號(hào)、一種標(biāo)識(shí)，而更是一套很恰意的理論架構(gòu)和很現(xiàn)實(shí)的操作體系。

今天，原有的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理已有所塌陷。醫(yī)史學(xué)家羅伊·波特在《劍橋醫(yī)學(xué)史》開篇所說的：“在西方世界，人們從來沒有活得這么久，活得這么健康，醫(yī)學(xué)也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿。”[7]則是這一塌陷的如實(shí)寫照。

其實(shí)，作為臨床醫(yī)生，筆者深切體會(huì)到這一點(diǎn)：醫(yī)療科技越是進(jìn)步，但隨之帶來的不滿越多。這里，既有價(jià)值觀之異，也與人們的要求及標(biāo)準(zhǔn)提高有關(guān)，回過頭來看，與科技和人文/倫理分裂也有關(guān)聯(lián)，我們稱其為兩者“脫嵌”了，不再形成“合力”了[1]。

就整體健康而言，以美國(guó)為例，“從全球視野下看美國(guó)的健康狀況：壽命更短，健康狀態(tài)更差”，此次疫情是典型的折射。這雖是美國(guó)人自己的事，但也反映出醫(yī)學(xué)問題所在。對(duì)此，筆者曾有論文討論過，值得深思[8-9]。美國(guó)人均健康開支是一般發(fā)達(dá)國(guó)家的3倍～4倍，是當(dāng)時(shí)中國(guó)的近10倍，但美國(guó)人均壽命卻在所有發(fā)達(dá)國(guó)家中是墊底的，排行33位～34位；排在了智利和古巴之后。疫情后更是與中國(guó)總體上差不多，大大遜色于中國(guó)的某些發(fā)達(dá)城市(如上海、北京)。

個(gè)中原因眾多，“指揮棒”(倫理原則)塌陷則是要害之一。而這一塌陷又表現(xiàn)在人文和科技之間的“脫嵌”[1]，兩者不僅沒能形成合力，且分離而行。故韓啟德院士尖銳地指出“人們對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟ⅲ徊皇且驗(yàn)樗龥]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止”“我們常常忘記醫(yī)學(xué)是如何走到今天的，缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考”[2]。

以腫瘤治療為例，今天臨床療法泛濫、手段太多、費(fèi)用太高，確鑿有效的卻少有。一個(gè)患者，常有多種乃至10余種備選方案，無所適從；且往往用得越多，可能死得越快、越痛苦……倫理本質(zhì)上是指導(dǎo)和規(guī)范該怎么走的。因此，上述悖論的核心，還是倫理的滯后和塌陷。

20世紀(jì)70年代誕生的生命倫理學(xué)提出一個(gè)理論框架以約束人的行為，這理論框架包含四個(gè)經(jīng)典原則——有利、尊重、公正、互助。其中有利是最重要的。有利強(qiáng)調(diào)“做該做的事”“不做不該做的事情”，好像很簡(jiǎn)單，很清晰！但什么叫該做的？誰認(rèn)為是該做的？以什么標(biāo)準(zhǔn)來確定有利？事情似乎并不那么簡(jiǎn)單。早年，美國(guó)哲學(xué)家圖姆斯因身患慢性病20多年，親身體驗(yàn)過疾苦，親身體察到醫(yī)生和患者的感受及價(jià)值取向之不盡相同，遂寫下《病患的意義——醫(yī)生和病人不同觀點(diǎn)的現(xiàn)象學(xué)探討》[10]一書，而成為醫(yī)學(xué)倫理之經(jīng)典。

的確，臨床醫(yī)生的判斷和患者的取舍有時(shí)是悖離的。個(gè)中緣由復(fù)雜，不僅涉及到經(jīng)濟(jì)利益的取舍等，還涉及更多層面。按常理，都可以是遵循有利原則的。但有利只是種“動(dòng)機(jī)”，還需探究動(dòng)機(jī)的出發(fā)點(diǎn)及基準(zhǔn)——從中國(guó)哲學(xué)觀點(diǎn)看，是站在什么角度說有利？北京大學(xué)樓宇烈教授認(rèn)為至少存在兩種尺度：一是基于還原研究，按圖索驥，改變事物本然面貌之有利，他命之“科學(xué)合理”；另則是“按該事物本然面貌因勢(shì)利導(dǎo)，契合該事物原發(fā)展途徑趨勢(shì)”之有利，稱“自然合理”，并認(rèn)為講“自然合理”一定是整體聯(lián)系性思維[11]?；诖耍辽倏蓞^(qū)辨出兩類不太相同的有利：一是本然意義之有利，二是科學(xué)意義之有利[11]。筆者曾有論文加以辨析，認(rèn)為科學(xué)和本然意義之有利，兩者間有時(shí)會(huì)重合，有時(shí)不見得重合，有時(shí)甚至是嚴(yán)重沖突的[1]！

簡(jiǎn)單舉例，很多新的腫瘤療法從“科學(xué)合理”上說，可能對(duì)患者有利，但事實(shí)結(jié)果則往往無益。動(dòng)物身上表現(xiàn)出可能是有利的，在具體患者身上卻盡不然。還有，臨床發(fā)現(xiàn)化療后腫塊小了，指標(biāo)有所改善，但患者的全身情況卻更差了……包括很多新療法都一樣！這時(shí)，該怎么取舍？故籠統(tǒng)強(qiáng)調(diào)生命倫理的有利原則，可導(dǎo)致全然不同的治療態(tài)度及對(duì)策，有利原則沒有錯(cuò)！但是從什么角度出發(fā)講有利，同樣需要追問。

從“科學(xué)合理”基準(zhǔn)出發(fā)，今天發(fā)展出了臨床太多的以各種“抗”為核心的“戰(zhàn)爭(zhēng)”模式/替代模式：如抗菌、抗炎、抗癌、抗高血壓、抗病毒、抗高血脂、抗抑郁、抗焦慮……；替代模式則動(dòng)不動(dòng)就器官切除、臟器移植、激素替代等，也自成體系地有一套治療措施與方法?！翱茖W(xué)合理”下的“抗”及“替代”模式有時(shí)的確有效。但細(xì)加追蹤，其長(zhǎng)期效果卻并不總是令人滿意的，有的還帶來其他嚴(yán)重的后續(xù)問題。然而，僅僅拘泥于“自然合理”，很多時(shí)候又顯探索動(dòng)力不足，很多問題沒法迅速改善，進(jìn)展比較緩慢。僅就腫瘤防治而言，解決之策是既要重視科學(xué)合理，更需敬畏自然之力，善于順勢(shì)而為。我們必須強(qiáng)調(diào)有利原則，但是站在科學(xué)角度？還是站在本然角度？卻需要斟酌、掂量！兩者要結(jié)合，要取得某種適度的妥協(xié)，或者說保持某種必要的“張力”，這才是最重要的。

聯(lián)系到控制新型冠狀病毒肺炎疫情，歐美率先搞出了mRNA疫苗，中國(guó)則更嚴(yán)格地實(shí)施“三件套、五還要”等，同時(shí)還努力推廣減毒活疫苗接種等，這些都是有利的。然歐美只是關(guān)注科學(xué)合理，疏忽了自然合理，中國(guó)則有機(jī)融合了兩者，不能不說導(dǎo)致了抗疫結(jié)果的涇渭分明！

施一公先生[12]談了一個(gè)觀點(diǎn)：科學(xué)發(fā)展到今天，我們看世界還是停留在“盲人摸象”水準(zhǔn)。雖此說令人吃驚！但確實(shí)在很多領(lǐng)域，人類知之不多。特別是很多癌癥患者拿著厚厚一疊的基因檢測(cè)，看著密密麻麻的數(shù)據(jù)及符號(hào)，多數(shù)醫(yī)生是看不懂。就算看懂了，也只是掀開天書的一個(gè)角。因此，亟需在“科學(xué)合理”和“自然合理”中追求一個(gè)適度，追求某種張力，追求某種妥協(xié)。

筆者想舉湯釗猷院士的例子：他是筆者尊重的前輩，和湯老做過好幾次大范圍的關(guān)于癌癥的中西醫(yī)對(duì)話，他就強(qiáng)調(diào)防控肝癌“有時(shí)，不治療是最好的治療”[13]。這里，他也強(qiáng)調(diào)有利！這是從本然角度出發(fā)的，他是外科院士，動(dòng)不動(dòng)就開刀，對(duì)嗎？他甚至強(qiáng)調(diào)“買菜、游泳都是治肝癌的好方法”[13]！調(diào)整全身么。

因此，有利原則充其量只是動(dòng)機(jī)選擇，只具有方向性指導(dǎo)作用，不能提供具體的行為指南，動(dòng)機(jī)有利，結(jié)果不一定有利。

簡(jiǎn)單說，化療對(duì)胰腺癌有利嗎？從臨床看，短期內(nèi)可能有效，但不見得長(zhǎng)期有利。又如幽門螺旋桿菌三聯(lián)療法/四聯(lián)療法，短期內(nèi)抗生素確能殺滅幽門螺旋桿菌！但長(zhǎng)期呢？很可能會(huì)導(dǎo)致腸道菌群紊亂，消化功能更差；頻繁地用抗生素還會(huì)誘發(fā)食道癌變等。再如，局部有利，就像切除扁桃腺、闌尾等，對(duì)全身狀態(tài)怎么樣？其中，有些已被否定了。包括臨床指征有利，像“空鼻癥”(醫(yī)源性萎縮性鼻炎，指由鼻甲手術(shù)/放療等引起的鼻腔綜合征，此癥查體往往無異常，但患者主觀感受常極差)，前幾年發(fā)生的空鼻癥殺醫(yī)案！為什么？其中一個(gè)因素就是臨床指征有利，但患者自我感覺極不好受。因此，有利原則，只是一種動(dòng)機(jī)選擇，它還有更本始的出發(fā)點(diǎn)，是“科學(xué)合理”，還是“自然合理”？

所謂“自然合理”，即可能更適合它本然的那樣！就筆者看來，胰腺癌患者如無肝轉(zhuǎn)移，就不主張反復(fù)化療；幽門螺旋桿菌陽性者，如無明顯臨床癥狀，就建議用益生菌加中醫(yī)藥，不主張動(dòng)不動(dòng)就用抗生素；現(xiàn)盲目切扁桃腺者，已不多了；但四五十年前，幾乎就是常規(guī)的、個(gè)個(gè)青少年都需做的操作。又如空鼻癥，筆者接診了十余位鼻甲需手術(shù)/放療者，先曉之以理，告知其后果，不建議他匆忙做手術(shù)/放療，主張先綜合調(diào)整，爭(zhēng)取逃脫手術(shù)/放療之苦，現(xiàn)都活得不錯(cuò)！因此，回過頭來看，貫徹有利原則的前提是需思考以何者為尺度！從哪個(gè)角度出發(fā)！是本然有利？還是科學(xué)有利？底線何在？尺度如何把握？

所有這些，前提都是“人為貴”，應(yīng)盡量遵循不傷害或不加害原則。這是希波克拉底提出來的。特別要兼顧患者長(zhǎng)期綜合效益最大化、最佳化，且自我感受良好。這是在癌癥治療中我們強(qiáng)調(diào)需遵循的原則。

大家知道，今天的癌癥治療常常很無奈，很多方法不能用，很多療法效果并不明確！怎么選擇？個(gè)人認(rèn)為倫理上至少應(yīng)恪守不加重傷害原則。

到晚期了，你還給他上化療？最后搏一下，讓他臨走時(shí)還要痛苦掙扎？

此時(shí)，也許積極調(diào)整，期待雨過天晴，有些人還是有可能“柳暗花明”的。

如果相關(guān)的抗癌療法后果及療效都未明了時(shí)，可爭(zhēng)取最小傷害原則。美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》曾刊登過一個(gè)社論，標(biāo)題是“(癌癥患者)別急吼吼的‘沖進(jìn)’手術(shù)室”[14]。就是說，一旦被確診為癌癥后，不一定馬上急著手術(shù)，可以先評(píng)估評(píng)估。

兩難選擇時(shí)，或考慮該手術(shù)/或療法該不該做的時(shí)候，首先應(yīng)綜合考慮患者長(zhǎng)期效益能否最大化，而不是短期結(jié)果。

這是筆者結(jié)合后疫情的現(xiàn)時(shí)代，圍繞癌癥防治所收獲的點(diǎn)滴之體會(huì)。

5 善于順應(yīng)本然的力量

幾天前，看到一個(gè)國(guó)際社評(píng)，是新加坡馬凱碩先生寫的，馬凱碩是有國(guó)際影響的學(xué)者、政論家，曾任新加坡駐聯(lián)合國(guó)大使。他說：中國(guó)是追求長(zhǎng)期的、穩(wěn)妥的效益；西方則是追求短期的、眼前的效益。所以，最后一定會(huì)是中國(guó)取勝。臨床，特別像癌癥之類難治性疾病治療之取舍，也要追求長(zhǎng)期、綜合效益最大化，才能笑到最后。

最積極、最有效的措施，也許就是調(diào)動(dòng)自身本然力量。自己內(nèi)在的，包括抗疫力，包括抗癌力[15]，也包括抗病力等，后者就是希波克拉底說的“自愈力”！

應(yīng)該在人為的和本然的、科技的和生態(tài)的之間，保持某種張力。而且，應(yīng)盡可能把后者，也就是生態(tài)的、本然的放在最重要位置；努力創(chuàng)造有利于本然的、恢復(fù)良好的生態(tài)之環(huán)境。這些，筆者就認(rèn)為體現(xiàn)了生態(tài)學(xué)的基本原則，所以，稱其為“生態(tài)倫理”。當(dāng)然，這只是筆者的一家之言。

生態(tài)還有一些其他原則，筆者曾有過論文[16-17]，不細(xì)說了。如自然界是有智慧的：40多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，非常明確感受到“人是有自愈力的”，包括癌癥自愈等。筆者曾有多位胰腺癌患者，通過調(diào)整，自我很好地恢復(fù)了[18]！他們靠什么康復(fù)了？?jī)H靠藥物？靠人為設(shè)計(jì)的藥物？不盡然，多數(shù)時(shí)候，藥物只是起到了初始的激發(fā)作用，激發(fā)調(diào)動(dòng)了他們內(nèi)在的康復(fù)力量，更重要的康復(fù)力量則是來自于他們自身內(nèi)在的。

所以，自然界(本然)原有的，往往是最好的！

要考慮自然界相互事件間的聯(lián)系性。某些事往往牽一發(fā)而動(dòng)全身。就像南非的奧密克戎變異株(Omicron)影響了全世界！有些治療方法也一樣！臨床上不要?jiǎng)硬粍?dòng)就人為干預(yù)。至少，對(duì)用抗生素和激素等，筆者是比較忌諱和反對(duì)的。近20年來，沒贊同用過抗生素及激素。筆者還十分欣賞《消失的微生物》一書的結(jié)論[19]。對(duì)恩格斯在《自然辯證法》中諄諄告誡“我們不要過分陶醉于對(duì)自然界的勝利。對(duì)于我們的每一次勝利，自然界都報(bào)復(fù)了我們”，需時(shí)刻銘記在心！

須知，很多行為有著多種效應(yīng)，一個(gè)醫(yī)療行為有多種可能后果！

尊重生命、生態(tài)、自身所含有的趨向和諧之特征，也就生命智慧：要考慮各種醫(yī)療行為后果的長(zhǎng)效應(yīng)。這要特別強(qiáng)調(diào)。例如，現(xiàn)在動(dòng)不動(dòng)就切甲狀腺，開完了當(dāng)然可以用優(yōu)甲樂替代。但是長(zhǎng)期呢？筆者最近常常接到美國(guó)紐約的長(zhǎng)途電話，一位老病人，美籍華人，1998年甲狀腺癌手術(shù)，然后用碘131；當(dāng)時(shí)筆者反對(duì)他用碘131，他懂西醫(yī)，反對(duì)無效；筆者指導(dǎo)他中醫(yī)藥，康復(fù)良好。后到美國(guó)近20年，一直聯(lián)系不斷，關(guān)系不錯(cuò)。近來出問題了，腎衰了。美國(guó)醫(yī)生明確告訴是長(zhǎng)期優(yōu)甲樂用多了，沒治了?，F(xiàn)在，他付出再大代價(jià)也拼命想回國(guó)，希望筆者再努力努力，幫幫他……

所以，要考慮各種行為后果的長(zhǎng)期效應(yīng)，不是只考慮今天，要考慮明天，考慮更長(zhǎng)的時(shí)間。

切記，規(guī)律不可違。各種療法，越是自然的，就越是生態(tài)的，越有利于長(zhǎng)期的良好效應(yīng)。

最近，國(guó)家層面推出“美好鄉(xiāng)村”“讓村子美起來”，筆者是浙江人，回去看看時(shí)發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村變美了，大有感慨！不只是環(huán)境好看了，其實(shí)，這就是生態(tài)，這可以幫助解決很多醫(yī)療健康難題：包括疫情控制、消滅瘧疾等，可能都于此有關(guān)。因?yàn)樯鷳B(tài)是個(gè)整體，生態(tài)有著整體效應(yīng)！某些醫(yī)療行為也常有著整體效應(yīng)。

此外，還要學(xué)會(huì)尊重和敬畏自然。這，我們做得還不夠。我們常常說“人定勝天”。其實(shí)，這必須嚴(yán)格限定時(shí)間地點(diǎn)！應(yīng)捫心自問：人，真的定能勝天嗎？

還需強(qiáng)調(diào)控制手段的多樣性，強(qiáng)調(diào)相互接觸定律，等等。

總之，遵循有利原則，應(yīng)在科學(xué)合理和自然合理中維持適度張力。而此結(jié)果將催生/醞釀一種新倫理觀——呼應(yīng)于大生命倫理，筆者稱之為“生態(tài)倫理”。

有種輿論認(rèn)為，此次疫情可能與人類踐踏了自然，造成氣候劇變有關(guān)，認(rèn)為是北極永凍層的融化，導(dǎo)致很多病毒復(fù)活。當(dāng)然，此存為一說，有待確認(rèn)。但人類必須時(shí)刻與生態(tài)保持和諧及協(xié)調(diào)，卻是毋庸置疑。總之，生態(tài)的、內(nèi)在智慧的、相互聯(lián)系的、多重效應(yīng)的，等等，都是我們今天倫理所需思考和兼顧等。

有一句名言：沒有人類，其他生命體照樣生存；但是沒有植物和微生物，人類能活幾天？

最后，歸納一下，有利、尊重、公正、互助基礎(chǔ)上，再加上生態(tài)。有利，需要界定是哪個(gè)基點(diǎn)出發(fā)點(diǎn)的有利，自然有利還是科技有利？應(yīng)把兩者融合在一起，或保持必要的張力。然后，需添加生態(tài)要素。在此基礎(chǔ)上，再強(qiáng)調(diào)更好地發(fā)展科技，在這些倫理原則約束下，我們才可以走得更好。

[本文是何裕民教授應(yīng)邀在中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)第21屆(長(zhǎng)沙)年會(huì)上的學(xué)術(shù)報(bào)告，經(jīng)報(bào)告人同意，由助手根據(jù)錄音整理，并由報(bào)告人審定，添加參考文獻(xiàn)而成，報(bào)告人略有刪增。]