劉 用，李 蒙，劉 佳，莊 銳，劉碧絨，馬立永，潘 熠，張立晶

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》指出，中國心血管病人數(shù)達(dá)3.3億人，其中冠心病1 100萬人[1]，占心血管病病人的3.3%，成為心血管疾病的重要組成部分。冠心病病人因病程遷延不愈、長期服藥、家庭壓力、社會(huì)因素等原因，使冠心病合并抑郁的人數(shù)越來越多[2]。研究顯示，15%～20%的冠心病病人合并抑郁[3]，患病率高于普通人群2～4倍，并且抑郁對社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[4]。因此，冠心病、抑郁共病的問題不容忽視。目前，西醫(yī)抗抑郁治療方案主要包括心理治療和藥物治療。心理治療因其費(fèi)用高、受眾小等問題獲益人群較少[5]。藥物治療因具有一定的依賴性、耐受性等不良反應(yīng)，臨床效果欠佳。研究表明，中醫(yī)藥改善冠心病合并抑郁的臨床療效及安全性良好[6]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將抑郁歸于“郁證”等范疇，將冠心病歸于“胸痹”等范疇，冠心病合并抑郁的理論多從“肝郁氣滯”或“心主神明”探討，但血瘀是冠心病合并抑郁的重要病理基礎(chǔ)，治療應(yīng)注重活血化瘀。本研究從血瘀角度探討冠心病合并抑郁的病機(jī)及治法，以期為臨床工作提供新的思路。

1 胸痹與血瘀的關(guān)系

胸痹的主要病機(jī)為“陽微陰弦”，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。血瘀作為“標(biāo)實(shí)”的病機(jī)，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中有著重要意義，正如《素問·痹證》云：“脈者……澀則心痛”，心脈痹阻，不通而痛。研究顯示，超過50%的胸痹病人為血瘀證，臨床表現(xiàn)為胸痛，痛處固定不移，舌紫暗，舌下瘀斑，脈結(jié)代等[7]。從病機(jī)而言，多種因素可以導(dǎo)致血瘀，“心藏血脈之氣”，素體氣虛或久病氣血虛弱，心氣無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢，痹阻心脈，發(fā)為胸痛；終日伏案少動(dòng)，胸陽不展，或平素陽氣不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，脈絡(luò)痹阻，而成胸痛；情志郁結(jié)，氣機(jī)不暢，久則氣滯血停，血流不暢，脈絡(luò)瘀滯，發(fā)為胸痛；陽氣虛弱，外寒乘虛侵襲，以至陰寒凝滯，痹阻心脈，發(fā)為胸痛。如《醫(yī)門法律》云：“胸痹心痛……陰得乘之”，《類證治裁·胸痹》曰：“陰乘陽位而為痹結(jié)也”；肺中蘊(yùn)熱，灼津液為痰，痰熱結(jié)于胸中，痹阻氣機(jī)，氣滯則血行緩慢，引起胸痛；熱灼津液，熱結(jié)津虧，久則血脈痹阻，發(fā)為胸痛[8]。研究表明，冠心病中后期，有形之血瘀滯導(dǎo)致無形之氣不暢，證型以血瘀氣滯為主[9]。王東海等[10]對2 648例冠心病病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)87.20%的病人有血瘀因素。冠心病血瘀證研究已經(jīng)逐漸成了熱點(diǎn)，以活血化瘀為主的冠心病治療方案更是取得了明顯療效。陳可冀院士團(tuán)隊(duì)長期致力于冠心病血瘀證的研究，基于病證結(jié)合的模式，制定了冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床及研究中廣泛使用。

2 郁證與血瘀的關(guān)系

《證治匯補(bǔ)·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流?！迸R床上多認(rèn)為肝郁氣滯為郁證的基本病機(jī)，故治療也以疏肝解郁為主，正如《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁達(dá)之”，《證治匯補(bǔ)·郁證》云：“郁證雖多……法當(dāng)順氣為先”，以“達(dá)木”“順氣”之法來治療郁證。然《素問·玉機(jī)真臟論》云：“脈道不通，氣不往來”。說明血瘀也可以導(dǎo)致氣機(jī)不暢?！督饏T要略》曰：“病人胸滿，唇痿舌青……為有瘀血”。也佐證了瘀血導(dǎo)致氣滯，出現(xiàn)胸滿癥狀。氣滯雖為郁證的重要病機(jī)，但氣滯和血瘀可相互影響，互為因果，血瘀亦不可忽略。胸痹病人形成了“血瘀”的病理基礎(chǔ)，不僅心脈痹阻，血瘀證積分也更高[11]，從血瘀理論探討郁證具有實(shí)踐意義。

王清任提出了“血瘀致郁論”，其《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》云：“有病急躁，是血瘀”“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”。黃錦鵬[12]也提出“郁”的病機(jī)主要為氣血郁滯和情志怫郁，強(qiáng)調(diào)血瘀在郁證發(fā)生、發(fā)展中的重要性，治療上須保持氣血通暢，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“諸病久則氣滯血凝而成郁結(jié)……郁滯一開，則氣血通暢，而諸病各自以其方而易愈也”。

3 冠心病和抑郁共病的機(jī)制

雖然冠心病和抑郁共病的機(jī)制并未完全闡明，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究多從血小板功能障礙、免疫炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、血脂異常等方面探討[13]，均與血瘀關(guān)系密切。

3.1 血小板功能障礙 即冠心病合并抑郁癥病人血液中血小板更容易活化和聚集。胡文娟等[14]認(rèn)為血瘀證即活化的血小板促進(jìn)血栓形成，血小板的活化和聚集是血瘀證重要的生理、病理基礎(chǔ)。當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，血小板的活化、聚集、黏附、分泌等功能增強(qiáng)，使血液處于高凝狀態(tài)[15]，血行不暢，發(fā)為血瘀證。從臨床表現(xiàn)來看，血瘀證常表現(xiàn)為疼痛部位固定不移、皮膚瘀斑、唇舌紫暗等；血小板的功能障礙同樣可以引起皮膚或者黏膜出血等。

3.2 免疫炎癥反應(yīng) 研究表明，炎癥在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用，并且炎癥可以引發(fā)斑塊的不穩(wěn)定，誘發(fā)血栓形成[16]。2019年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)會(huì)議公布的COLCOT實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，秋水仙堿能夠明顯降低新近心肌梗死的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[17]，充分說明抗炎治療的有效性。而抑郁癥可引起持續(xù)炎癥狀態(tài)，抑郁癥病人體內(nèi)白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等多種炎性因子水平升高[18]。炎癥反應(yīng)可能是冠心病和抑郁相互影響的橋梁之一。研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證病人IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎性因子水平高于非血瘀證病人[19]，冠心病病人是否通過血瘀介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究探討。

3.3 內(nèi)皮功能障礙 血管內(nèi)皮具有止血、抗凝、纖溶、調(diào)節(jié)血管運(yùn)動(dòng)張力等作用。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙與抑郁明顯相關(guān)[20]，抑郁可以通過抑制血管舒張因子一氧化氮(NO)的合成等機(jī)制，影響血管內(nèi)皮功能。而內(nèi)皮功能障礙可以導(dǎo)致血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤、血管舒張不足等，直接參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的形成。因此，血管內(nèi)皮功能障礙可能是冠心病和抑郁共病的中間機(jī)制。研究表明，血瘀證時(shí)血栓素A2/前列環(huán)素(TXA2/PGI2)、內(nèi)皮素(ET)/NO等血管活性因子水平降低[21]，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能。因此，血瘀降低血管活性因子，影響血管內(nèi)皮功能，參與冠心病和抑郁共病的中間機(jī)制，或許可以解釋“血瘀致郁”。

3.4 血脂異常 研究表明，抑郁可以使體內(nèi)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，兒茶酚胺升高，去甲腎上腺素、腎上腺素分泌增加[22]，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂。而血脂作為冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于冠心病病人的預(yù)后有著重要意義，尤其需要關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，指南要求對于極高危的冠心病病人LDL-C需控制在1.4 mmol/L以下。血脂異常作為冠心病合并抑郁共病的潛在機(jī)制之一，在血瘀證的形成中亦發(fā)揮著重要作用，其中血瘀證具有“黏”“濃”“凝”等血液流變學(xué)特點(diǎn)。“濃”的特點(diǎn)即包括三酰甘油、膽固醇的升高[23]。楊曉燕等[24]研究認(rèn)為，血脂通過影響紅細(xì)胞的變形、聚集能力，從而影響微循環(huán)的灌注，使血液黏稠度增加，導(dǎo)致血瘀證。

4 冠心病合并抑郁的治療

針對冠心病合并抑郁的證型，目前臨床上尚無統(tǒng)一定論，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)將雙心疾病分為心血瘀阻證、肝氣郁結(jié)證等6種證型[25]；胡大一教授等將雙心疾病分為氣滯血瘀型、肝郁氣滯型等8種證型[26]。蘇翔等[27]報(bào)道，冠心病合并抑郁病人中血瘀型占20.69%[27]。崔俊峰等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病合并抑郁病人中醫(yī)證候要素中，血瘀的頻率大于肝郁。由此可見，血瘀在胸痹合并抑郁的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，主要分為6個(gè)證型，①氣虛血瘀證：胸隱痛，精神抑郁，或心悸膽怯，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩，治則活血兼補(bǔ)氣，方用補(bǔ)陽還五湯加減；②陽虛血瘀證：心悸而痛，怕冷，自汗，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉細(xì)，治則活血兼溫陽，方用溫陽活血方加減；③氣滯血瘀證：精神抑郁，情緒不寧，心胸滿悶，善太息，脘悶噯氣，舌淡紅，苔薄膩，脈弦，治則活血兼行氣，方用血府逐瘀湯加減；④寒凝血瘀證：胸痛因氣候驟冷而發(fā)病或加重，苔薄白，脈沉緊等，治則活血兼散寒，方用枳實(shí)薤白桂枝湯加減；⑤痰凝血瘀證：胸悶痛，心悸眩暈，情緒不寧或眠差，痰多舌胖大有齒痕，苔白滑，脈弦滑，治則活血兼行氣化痰，方用瓜蔞薤白半夏湯加減；⑥熱壅血瘀證：胸悶，心煩失眠，口干口苦，大便干，舌暗苔薄黃，脈滑數(shù)，治則活血兼清熱，方用清熱活血湯加減[8]。

上述證型以血瘀證為主，兼有氣虛、陽虛、氣滯等證候要素。國醫(yī)大師顏德馨教授將本病的辨治概括為活血化瘀、凈心醒腦，針對血瘀于內(nèi)，擾亂心神這一關(guān)鍵病機(jī)，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加石菖蒲、黃連等，效果良好[29]。王琦院士以血府逐瘀湯治療血瘀質(zhì)的郁證病人，二診時(shí)病人胸悶、失眠、頭痛、乳房脹痛等癥狀已明顯減輕[30]。劉玉潔教授治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后合并抑郁時(shí)注重活血化瘀藥的應(yīng)用。方劑常用丹參飲或旋覆花湯，注重調(diào)心安神，倡導(dǎo)心理疏導(dǎo)[31]。研究表明，血府逐瘀湯可以調(diào)節(jié)5-羥色胺(5-HT)水平以達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果[32]，抑制細(xì)胞凋亡而保護(hù)心肌[33]，且多種活血化瘀類中藥可以抑制血小板聚集、黏附[34]，增強(qiáng)冠心病二級預(yù)防的治療效果，部分具有抗抑郁的功效，如：川芎、姜黃、郁金、乳香、丹參、西紅花、龍血竭等。具體機(jī)制包括：間接影響γ氨基丁酸 (GABA)A受體、直接抑制生長激素釋放因子作用、部分抑制單胺氧化酶 A(MAO-A)、單胺氧化酶 B(MAO-B)活性等。

5 小 結(jié)

冠心病病人中血瘀與抑郁的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在治療上，目前臨床多采用疏肝解郁為主，但不可不考慮血瘀的因素，從活血化瘀論治冠心病合并抑郁。在臨證時(shí)，應(yīng)該考慮個(gè)體化治療，辨證論治，不拘泥于一方一證，不著眼于一臟一腑，以達(dá)到療效，改善癥狀為目的。