趙景峰，張詩元，王大海，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

痛風性關節(jié)炎是指血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度后，可在關節(jié)局部形成尿酸鈉晶體沉積，從而誘發(fā)局部炎癥反應和組織破壞的一種臨床常見疾病，其急性發(fā)作時臨床表現(xiàn)為關節(jié)的紅腫熱痛，以單側(cè)第1跖趾關節(jié)最常見，疼痛劇烈，甚至喪失行動能力[1-2]。近年來痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率明顯上升，反復發(fā)作，病情不平穩(wěn)是目前治療難點[3]。目前的急性期治療藥物有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥以及糖皮質(zhì)激素，但使用這些藥物存在肝腎損害、消化道出血等風險[4]。王耀光教授，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，博士研究生導師，第一批“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，第六批全國名老中醫(yī)傳承經(jīng)驗指導老師，天津市名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)黃文政教授、國醫(yī)大師薛伯壽、張伯禮院士、國醫(yī)大師張大寧、國醫(yī)大師呂仁和等。王耀光教授從事中醫(yī)臨床、教學及科研工作近30年，德術兼?zhèn)洌绕渖瞄L中醫(yī)藥治療急慢性腎病、泌尿系疾病及各種內(nèi)科疑難雜病。筆者作為第六批全國名老中醫(yī)傳承經(jīng)驗繼承人，學習期間隨師侍診左右，王教授臨證治療痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗豐富，指出本病為本虛標實之候，“脾腎虧虛”為致病之本，“濕熱”“痰濁”“瘀血”“濁毒”為致病之標，而其中“濁毒”是標實之根，并將本病臨床治療分為急性期和緩解期，分期論治，臨床療效顯著，現(xiàn)就其經(jīng)驗總結(jié)以饗讀者。

1 病因病機

中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，金元時期朱丹溪首提“痛風”病名，《丹溪心法》曰：“痛風者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)證是也。”痛風性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“熱痹”“痛痹”“歷節(jié)”“歷節(jié)風”“白虎風”“白虎歷節(jié)”“腳氣”等范疇”[5]。王耀光教授法尊《黃帝內(nèi)經(jīng)》，每于臨證時必謹守病機，治病求本，指出高尿酸血癥是導致痛風性關節(jié)炎發(fā)作的內(nèi)在因素，中醫(yī)應屬于“濁毒”范疇[6]。多由飲食不當、稟賦不足或痰濕之體，加之嗜酒、恣食厚膩肥甘，以致臟腑虛損，脾腎虧虛，脾虛則升清、運化功能失常；腎虛則氣化、開闔功能失司，濕邪內(nèi)生，積濕成濁，釀濕成痰，日久化熱，熱蘊成毒，壅滯體內(nèi)，阻滯氣機，日久血行滯澀，而成血瘀；濁毒內(nèi)伏，因感受外邪、起居失常、暴飲暴食而誘發(fā)，濁性趨下，夾濕、熱、痰、瘀隨氣血向下流注肢體關節(jié)而發(fā)為本病。正如朱丹溪在《格致余論·痛風論》云：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取冷，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛?！盵7]

2 急性期治療

2.1 “急則治其標” 王耀光教授指出根據(jù)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時局部紅腫熱痛、活動受限的特點，本病急性期應屬于“熱痹”范疇，其病理因素為“濕熱”“痰濁”“瘀血”，以標實為主，治療當急則治其標，常用桂枝芍藥知母湯為主方加減化裁。桂枝芍藥知母湯方出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！逼溆晒鹬Α咨?、甘草、麻黃、白術、知母、防風、附子、生姜組成。尤怡在《金匱要略心典》提到本方“桂枝、麻黃、防風散濕于表，芍藥、知母、甘草除熱于中，白術、附子驅(qū)濕于下，而用生姜最多，以止嘔降逆”[8]，為散寒除濕通絡、清熱滋陰止痛之方[9]。王耀光教授臨證使用此方加減化裁治療痛風性關節(jié)炎時，根據(jù)急性期“熱痹”為濕熱瘀毒阻滯關節(jié)的病機。首先去藥性溫燥大熱之麻黃、附子，以桂枝通陽宣痹，白芍、甘草緩急止痛，白芍、知母養(yǎng)陰清熱，防風祛風散濕于外，白術、生姜健脾利濕、和胃調(diào)暢于內(nèi)，甘草調(diào)和諸藥；又因“濁毒”為標實之根，故于方中加入大量解毒泄?jié)嶂罚缤淋蜍?、山慈姑、海桐皮、白花蛇舌草、威靈仙等，共奏清熱利濕、泄?jié)峤舛?、宣痹止痛之效?/p>

王耀光教授臨證加減，若見患者口苦、口臭、小便黃赤、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，此為濕熱蘊積胃腸之象，常加用辟穢祛濁醒脾之品治之，如藿香、佩蘭、荷葉、赤小豆、蠶沙、草果等；若見關節(jié)腫脹、肢體沉重、頭目昏蒙、舌苔厚膩者，此為痰濁阻閉之象，常加用陳皮、半夏、豆蔻、茯苓、砂仁健脾利濕化痰；若見刺痛、痛處固定、入夜尤甚、肌膚不仁、舌暗、舌下脈絡青紫怒張者，為瘀血阻絡之象，常用丹參、牛膝、雞血藤、川芎、桃仁、紅花等藥物以活血化瘀止痛；若疼痛劇烈，加細辛3 g，王耀光教授特別指出此藥因有毒性不可久用，痛去即停。

2.2 善用藤類藥物 王耀光教授臨證時常于處方中加入藤類藥物，如青風藤、海風藤、忍冬藤等以祛風通絡止痛。如《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈?！倍侗静菥V目》云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關節(jié)而達四肢?！盵10]王耀光教授正是運用取類比象之法，取藤蔓舒展通達之象，使用藤類藥物通利關節(jié)、祛風止痛，能協(xié)諸藥直達病所而取效。王教授用此類藥物亦暗合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風能勝濕”之意。

2.3 內(nèi)外合治 王耀光教授秉承吳尚先的“外治之理、即內(nèi)治之理”原則，于臨證時同時應用中醫(yī)外治法內(nèi)外合治，創(chuàng)制痛風止痛方外洗法，治以祛風活血，通經(jīng)止痛之法，藥物組成：海風藤30 g，海桐皮 30 g，忍冬藤 20 g，桂枝 10 g，紅花 10 g，當歸20 g，煎湯外洗受累肢體關節(jié)，每日30 min，10 d為1個療程。諸法同用，內(nèi)外合治，療效顯著。

3 緩解期治療

3.1 “緩則治其本” 此時患者肢體關節(jié)紅腫熱痛已緩解，但仍存在“濁毒”留戀，癥狀可見乏力、腰酸等，王耀光教授指出緩解期以本虛為主，為脾腎虧虛，根據(jù)“緩則治其本”的原則，治療以補脾益腎、活血化瘀、泄?jié)峤舛緸榉ǎx方為玉屏風散加味合宣痹降濁方加減。玉屏風散出自《世醫(yī)得效方》，組成為生黃芪、白術、防風，為補氣健脾之要方，宣痹降濁方為王教授自擬治療高尿酸血癥經(jīng)驗方，其組成為土茯苓、山慈菇、地膚子、萆薢、石菖蒲、威靈仙等，合用兩方同時加入補腎的菟絲子、補骨脂、杜仲等，以共奏補脾腎、化瘀毒之功。

3.2 “蟲蟻搜剔”起沉疴 王耀光教授指出若痛風經(jīng)年不愈、反復發(fā)作，在病情緩解期，臨床仍可見關節(jié)脹大、或皮下硬結(jié)，此為久病入絡之象，如仍用一般活血化瘀藥物，如川芎、丹參、桃仁、紅花等常常不能取效，此時當用“蟲蟻搜剔”[11]法治之，如土鱉蟲、地龍、水蛭、蜈蚣、全蝎等藥物，取其走竄通絡、破血逐瘀之性，通達絡脈，破除頑痰死血，以達祛瘀生新之效。

3.3 善后調(diào)護 在緩解期王耀光教授除建議患者繼續(xù)忌食肥甘厚膩、酒熱海腥發(fā)物的同時，應每日多飲水，每日約2 000～3 000 mL，尤以檸檬水或蘇打水為佳，如患病日久、病情反復發(fā)作的患者可堅持飲用土茯苓水治療（土茯苓30 g煎湯頻飲），《中華人民共和國藥典》載“土茯苓，味甘，淡，平，歸肝、胃經(jīng)，具有解毒除濕，通利關節(jié)的功效”[12]，以此善后調(diào)理鞏固療效。

4 典型病案

患者男性，40歲，2019年8月10日初診。主訴：雙側(cè)跖趾關節(jié)、踝關節(jié)紅腫熱痛間作1年余，加重3 d。患者1年前飲酒后出現(xiàn)左側(cè)跖趾、右踝關節(jié)腫痛，外觀紅赤，皮溫升高，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血尿酸590 μmol/L，診斷為痛風性關節(jié)炎，予口服芬必得、苯溴馬隆治療后癥狀緩解，未進一步診治。其后反復發(fā)作3次，曾口服秋水仙堿、非布司他、別嘌醇等藥物，近1周出現(xiàn)雙側(cè)跖趾關節(jié)、踝關節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，行走受限，為求中醫(yī)藥治療慕名求診于王耀光教授?？滔掳Y見：雙側(cè)跖趾關節(jié)、踝關節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，行走受限，納可，無嘔惡，夜寐欠安，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈數(shù)。查血尿酸602．0μmol/L。

中醫(yī)診斷：熱痹，證屬濕熱內(nèi)蘊，瘀阻關節(jié)。

西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎（急性期）。

治法：清熱祛濕，活血止痛，泄?jié)峤舛?。方用桂枝芍藥知母湯加減。

處方：桂枝 12 g，白芍 9 g，知母 12 g，土茯苓30 g，白術 15 g，山慈菇 10 g，懷牛膝 9 g，防風 12 g，威靈仙 15 g，雞血藤 15 g，丹參 12 g，青風藤 15 g，忍冬藤15 g,白花蛇舌草30 g,細辛3 g,炙甘草 6 g。7劑，每日1劑，水煎服300 mL，分2次服。

外用痛風止痛方（海風藤30 g，海桐皮30 g，忍冬藤 20 g，桂枝 10 g，紅花 10 g，當歸 20 g）煎湯外洗，每日1次，每次30 min。

2診（2019年 8月 17日）：患者服藥 2劑后疼痛明顯減輕，現(xiàn)雙側(cè)跖趾關節(jié)紅腫消退，踝關節(jié)仍略紅腫，納可，小便黃，大便調(diào)，復查血尿酸450．80 μmol/L，舌紅苔白微黃膩，脈沉滑。調(diào)整處方：去細辛、炙甘草，加蒼術10 g，黃柏10 g。7劑，每日1劑，水煎服300 mL，分2次服。繼用痛風止痛方外洗患處。

3診（2019年8月24日）：患者未再發(fā)疼痛，行走趨于正常，雙側(cè)跖趾關節(jié)及踝關節(jié)未見紅腫，復查血尿酸 411．79 μmol/L，自覺乏力、納可、便溏，舌紅苔薄，脈弦滑。

處方：黃芪30 g，炒白術10 g，防風10 g，土茯苓30 g，萆薢 20 g，山慈菇 10 g，石菖蒲 10 g，川芎10 g，土鱉蟲 10 g，菟絲子 10 g，杜仲 10 g，補骨脂10 g，懷牛膝 10 g，雞血藤 15 g，白芍 12 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服300 mL，分2次服。

4診（2019年9月10日）：患者諸癥皆消，行走自如，舌紅苔薄，脈弦。復查血尿酸 380．0 μmol/L，繼予前方14劑，鞏固療效。

半個月后電話隨診，患者如常，遂囑患者平日多飲水，注意飲食控制，每周飲1～2次土茯苓水，隨診半年未再發(fā)作，療效顯著。

按語：酒為濕熱之品，多飲則內(nèi)傷脾胃，致脾失健運，水液不調(diào)，蘊生濕熱，濕熱下流，滯于關節(jié)，痹阻氣血而致足趾關節(jié)紅腫熱痛[13]。本案患者飲酒而發(fā)，診斷明確，病情反復發(fā)作，患者活動受限、甚為痛苦，初診時處于急性發(fā)作期，王耀光教授根據(jù)其病因、癥狀、四診合參，辨證施治，以桂枝芍藥知母湯為主方加減化裁，去辛燥之麻黃、附子，加入丹參、牛膝、雞血藤等活血化瘀，土茯苓、威靈仙、山慈菇泄?jié)峤舛?、細辛通痹止痛，并加入藤類藥物如青風藤、雞血藤祛風通絡止痛。同時配合自擬痛風止痛方外洗患處局部綜合治療。2診患者癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛明顯減輕，故去細辛，后觀其舌苔黃膩，為濕熱內(nèi)蘊之象，故于前方中加入二妙散（蒼術10 g，黃柏10 g）以清熱燥濕。明代醫(yī)家龔廷賢在《壽世保元·痛風》指出“一論濕熱作痛，不拘上下用之。蒼術妙于燥濕，黃柏妙于去熱，二物皆有雄壯之性，亦簡易之方也”[14]。3診患者紅腫熱痛已除，見乏力、便溏，為邪去正虛之象，故換方按緩解期以玉屏風加味合宣痹降濁方加減，治以補脾益腎、活血化瘀、泄?jié)峤舛局ā?診患者諸癥皆消，繼予前方14劑鞏固療效。定期隨診，定時飲用土茯苓水以善后。

5 小結(jié)

王耀光教授臨床治療痛風性關節(jié)炎經(jīng)驗豐富，認為本病之根是“濁毒”為患，泄?jié)峤舛緫瀼刂委熓冀K。根據(jù)標本緩急，急性期以標實為主，治療以桂枝芍藥知母湯為主方加減化裁，治以清熱利濕、活血止痛、泄?jié)峤舛局?，配合痛風止痛方外洗內(nèi)外合治；緩解期以本虛為主，以玉屏風散加味合宣痹降濁方治療，并根據(jù)“久病入絡”理論，對于反復發(fā)作患者使用“蟲蟻搜剔”之法；在注意飲食調(diào)護的同時，以定期飲用土茯苓水善后調(diào)理鞏固療效，突出中醫(yī)藥特色，臨床療效顯著。