郭澤慧，管媛媛，趙曉麗，劉弘毅，吳深濤

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300380；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，昆明 650000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素代謝異常導致的眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)改變[1]，進而造成眼的營養(yǎng)和視功能的損壞，是一種常見的糖尿病微小血管并發(fā)癥，也是致盲的首要因素[2]。主要以視力減退為臨床癥狀，日久可致失明，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。目前激光光凝等手術療法為本病的主要治療手段[3]，因其具有破壞性及諸多術后不良反應[4]，患者依從性差。中醫(yī)藥治療具有多靶點、不良反應少、費用少等獨特優(yōu)勢，值得臨床推廣及應用。

吳深濤教授系天津市名中醫(yī)，第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中西醫(yī)結合治療內(nèi)分泌代謝疾病的臨床診療及科研工作近40年，對于DR的診療積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的辨治體系，臨床療效顯著。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其臨床驗案附錄于下，以饗同道。

1 典型病案

患者女性，65歲，2020年5月11日初診。主因“視物模糊，目中黑影間作2年，加重2個月”就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院?；颊?年前因血糖控制欠佳，雙眼視力進行性下降，目中黑影被本院確診為DR，給予口服降糖藥物治療，同時聯(lián)合飲食和運動等生活方式干預后，癥狀有所改善?；颊咦允鼋谘强刂撇患?，視物模糊加重，為求進一步治療就診于本科門診。既往糖尿病史8年。刻下癥見：目中有黑影，似戴墨鏡感，四肢少量銀屑病灶，口干，倦怠乏力，形體消瘦，小便頻，大便干，1～2 d 1行。舌淡，苔白，舌下絡脈迂曲，脈沉細。西醫(yī)診斷為DR（纖維增生期）。中醫(yī)診斷為消渴目病，辨為毒損目絡證。治宜化濁解毒，散瘀通絡，兼以清肝明目。吳深濤教授予自擬軍荔湯化裁。處方：熟大黃15 g，荔枝核 10 g，生地黃 20 g，威靈仙 15 g，鹽蒺藜 20 g，夏枯草 25 g，連翹 15 g，炒茺蔚子 20 g，菊花15 g，牡丹皮 20 g，知母 20 g，天花粉 30 g，炒蒼術15 g，薏苡仁 30 g，三七粉（沖服）3 g，仙鶴草 25 g。每日1劑，水煎服，共14劑。

2020年6月1日2診：藥后目中黑影減少，但仍視野發(fā)暗，四肢銀屑病灶面積縮小，乏力感明顯緩解，小便頻，大便便質(zhì)正常，每日1次。舌紅，苔微黃，脈緩。診斷同前。予自擬二明湯，處方：炒決明子15 g，夏枯草 20 g，白芍 30 g，佩蘭 15 g，小薊 30 g，仙鶴草 20 g，白茅根 30 g，烏梅 20 g，夜明砂 7 g，黃芩 15 g，鹽蒺藜 15 g，蒲公英 30 g，牡丹皮 20 g，肉桂6 g，薄荷（后下）10 g，三七粉（沖服）3 g。每日 1劑，水煎服，共14劑。

2020年6月15日3診：目中黑影未再出現(xiàn)，視野較前明亮，用眼過度則疲勞感較重，休息后可緩解。體力較前明顯好轉，二便如常，時有頭昏，舌淡紅，苔白微黃，脈沉小滑。中醫(yī)辨為肝腎陰虧證，治以補益肝腎，清熱明目。予杞菊地黃湯化裁。處方：枸杞子 20 g，菊花 20 g，熟地黃 20 g，酒萸肉 20 g，山藥 20 g，牡丹皮 20 g，茯苓 20 g，澤瀉 15 g，生地黃20 g，鹽沙苑子 20 g，鹽蒺藜 15 g，炒茺蔚子 20 g，夏枯草20 g，青葙子15 g，醋龜板15 g（先煎）。每日1劑，水煎服，共14劑。

隨訪6個月，患者病情穩(wěn)定，僅用眼過度后覺眼部疲勞。

2 按語

此患者消渴日久，脾胃失運，厚膩難消，久積而成中滿，谷氣津液不得流轉，土壅正中，中滿擾脾胃升清降濁之能，使得清濁之氣當升不得升，當降不得降，濁氣上熏目絡受濁陰蒙蔽，清陽不能透露而生云翳；濁氣蘊久釀生為毒，濁毒膠著壅滯，礙脾滯肝，隨少陽相火浸漬損傷目絡，加之病久瘀阻血脈經(jīng)絡，故出現(xiàn)視物模糊，目中黑影之象；濁毒久蘊化熱循經(jīng)熏蒸肌膚，日久傷陰，血虛不榮，肌膚失養(yǎng)，故出現(xiàn)皮膚銀屑病灶；中焦升清降濁失司，無以榮養(yǎng)四肢百骸，故形體逐漸消瘦，倦怠乏力；精微下泄則小便頻數(shù)。故此患者基本病機為濁毒內(nèi)蘊，蝕損目絡。治宜化濁解毒，散瘀通絡，清肝明目。

軍荔湯為吳深濤教授經(jīng)驗方，療效確切，歷經(jīng)臨床反復驗證。本方以熟大黃、荔枝核為君，生大黃主以苦寒，為下法之要藥。熟大黃苦寒性減，祛瘀通絡之力增，清脾胃郁熱，瀉下濁毒，兼以祛瘀通絡；荔枝核性甘溫，入厥陰經(jīng)，功擅行氣散結，調(diào)暢氣機；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“陽氣清明，則虛靈而神發(fā)”[5]，苦寒與甘溫相合，相輔相成，瀉陰火而升陽氣，此謂升降浮沉之道，亦為本方基調(diào)。連翹與仙鶴草相合使得解毒之力盛，更取連翹清熱之效，以清消渴病久而濁毒內(nèi)蘊之熱；蒺藜、菊花、夏枯草、茺蔚子清瀉肝火，明目退翳；蒼術、薏苡仁健運脾胃以燥濕化濁；知母、生地黃、天花粉養(yǎng)陰潤燥以養(yǎng)目絡；牡丹皮、三七粉合用活血不留瘀；威靈仙辛散溫通，善行十二經(jīng)絡，尤擅通行細小絡脈。諸藥相合，共奏“化、通、散”之功，達到毒清濁化、瘀祛而絡通之目的。

2診患者癥狀明顯緩解，血糖控制較為平穩(wěn)，但留有視野發(fā)暗，舌紅苔微黃，提示濁著化而毒熱尚存，且為纖維增生期視網(wǎng)膜病變，眼部脈絡瘀阻，日久化火而迫血妄行，易出現(xiàn)滲出、出血等病變。故調(diào)方側重清肝涼血，明目退翳兼以散瘀通絡。更予自擬二明湯，方中黃芩、蒲公英、牡丹皮、薄荷善清肝中郁熱；仙鶴草、白茅根、小薊、三七粉解毒化瘀止血；鹽蒺藜、夏枯草、夜明砂、決明子增其清肝明目之力；佩蘭、薄荷芳香化濁、健運脾胃，條暢中焦，亦解患者銀屑病病灶；《四圣心源》中提到“緣脾土磨化，全賴于火，火為土母”，故加肉桂取其補火助陽、引火歸元之意；烏梅、白芍、生津止渴，補益肝之陰血。

3診患者諸癥均明顯緩解，視力較前改善，但久視后易疲勞，頭昏，予杞菊地黃丸為養(yǎng)精收官之方，消渴病久虛及肝腎，陰虛血少，不能上承于目致目失所養(yǎng)、視物昏花，又因其病位在瞳神，五輪屬水輪，在臟屬肝腎。《審視瑤函》云：“肝腎無邪，目決不病?！敝我搜a益肝腎陰虛、明目。加熟地黃、龜板、茺蔚子、沙苑子以增其補益肝腎之力；加鹽蒺藜、夏枯草、青葙子助其清肝明目之效。

吳深濤教授所創(chuàng)化濁解毒法治療消渴病，是基于環(huán)境、飲食污染等不良因素對人體產(chǎn)生毒性損傷的病理機制，提出“內(nèi)毒蓄損是當代病癥核心機制之一”[6]之觀點，故于消渴目病的辨治中，常以化濁解毒，散瘀通絡，清肝明目為先。正如《四圣心源》謂“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，中焦失運，脾失升清降濁，必致水不涵木，不僅無法攜腎水滋養(yǎng)目竅，若“金水逆升，濁陰填塞，則甲木不得下行”，反挾濁毒上熏于目而為病。故治先以條暢氣機，使“清氣出上竅，濁陰出下竅”而濁化毒解[7]；繼以補益肝腎陰虛為主，輔以健運脾胃，使五臟六腑之精氣上注于目。可謂輕重緩急側重有序，藥證合拍而收效甚佳。

3 小結

近年來，中醫(yī)藥在DR的診療中發(fā)揮 著獨特優(yōu)勢，吳深濤教授擅長從毒論治，以化濁解毒、散瘀通絡為治療原則，根據(jù)兼證的改變，隨證治之，療效顯著，為DR的中醫(yī)診療提供新的思路與方法。