梁詩敏，范靖琪，劉鑫，莊禮興

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

莊禮興教授，主任醫(yī)師，博士生導師，廣東省名中醫(yī)，臨證三十余年，繼承與發(fā)展嶺南名家經(jīng)驗，對中風病的診治經(jīng)驗頗豐，現(xiàn)將莊禮興教授診治中風病相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 以“痰”論治中風

中風病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，又稱“卒中”“薄厥”“偏枯”，其病機是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢于腦之外，神竅閉阻，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀等為主癥。歷代醫(yī)家對中風病的病因病機論述頗多，其中，朱丹溪首提從“痰”論治中風病，主張“痰濕生熱”[2-3]。《丹溪心法》[4]中有“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀（一作少）血，在右屬痰有熱，并氣虛”。方永奇等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)痰證患者多表現(xiàn)為因血液濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高導致腦血流量減少，可引起腦血管病變。

溫膽湯來源于南北朝時期姚僧垣的《外臺秘要》[6]卷引《集驗方》，最早記載于唐代孫思邈《千金方》[7]。宋代陳無擇[8]在千金溫膽湯的基礎(chǔ)上加茯苓、大棗兩味。溫膽湯為治療痰熱內(nèi)擾證之常用方，方中化痰與理氣合用，清膽與和胃兼行，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾。

莊教授認為，在中風病的發(fā)生發(fā)展過程中，“痰”是關(guān)鍵致病因素，痰濁可蒙閉清竅，痰亦可夾風，可化火，久病成瘀阻滯氣機，致氣機不暢，發(fā)為多種病癥。在此，筆者將莊禮興教授在中風病不同時期從“痰”論治運用溫膽湯的經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為臨床提供有益的借鑒與思考。

2 中風病的分期用藥

國家中醫(yī)藥管理局頒布的《24個專業(yè)105個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》將中風病分為3期，發(fā)病2周內(nèi)為急性期，2周到6個月為恢復期，發(fā)病6個月以后屬后遺癥期。

2.1 急性期 中風病發(fā)病急驟，在急性期以標實為主，主要以痰夾風、化熱、成瘀多見[9]。

2.1.1 中臟腑——治以清熱通便，化痰開竅1）急性期昏迷癥狀：當痰熱上壅滯于清竅，蒙蔽心神，神機失用，則表現(xiàn)為神昏不醒，半身不遂，口眼斜，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，此為陽閉痰熱閉竅證。宜用溫膽湯加石菖蒲、郁金、薄荷、冰片、麝香豁痰開竅。莊教授常用芳香開竅藥以促醒昏迷患者，取方源于安宮牛黃丸組方醒腦開竅之法，囑其患者家屬在煮好的藥湯中沖服冰片0.2 g，麝香0.2 g。

石菖蒲、郁金、薄荷、冰片、麝香藥物均味辛，辛能散能行，發(fā)散走竄，醒腦開竅；石菖蒲、薄荷氣郁香竄，芳香化濁，與溫膽湯聯(lián)合共司化痰之功，化痰兼以開竅，促進患者盡早神志轉(zhuǎn)清以治標。中風患者神志盡早轉(zhuǎn)清與其中風恢復的關(guān)系密切，越早神志轉(zhuǎn)清，中風后遺癥越輕。有研究表明，冰片、麝香在人腦缺血后組織中可起到保護腦細胞、減少細胞凋亡的作用[10-12]。

若中風患者早期出現(xiàn)痰濁夾風，上壅清竅，痰濁尚未化熱，表現(xiàn)為神志昏蒙，面白唇黯，舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉滑緩，此為陰閉痰蒙神竅證。此時亦可用溫膽湯加減，配以芳香開竅藥物。可用溫膽湯全方去竹茹，加膽南星熄風化痰、石菖蒲化痰開竅、人參補益正氣，寒象較為明顯可加桂枝溫陽化飲。

2）急性期肢體痙強癥狀：若痰熱化火，陽亢風動，上逆神竅，臨床表現(xiàn)為神昏、躁擾不寧、牙關(guān)緊閉、兩手握固、抽搐、肢體痙強，身熱氣粗，舌紅或絳，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)，為陽閉痰火閉竅證。宜用溫膽湯加羚羊角（或水牛角代替）、天竺黃、膽南星、鮮竹瀝水等藥清熱化痰、開竅止痙。

羚羊角來源稀少且難得，價格昂貴，水牛角與犀牛角均治壯熱，市場上少見有犀牛角，故用水牛角代替，但水牛角清熱止痙之力遠不及羚羊角。因此，莊教授在臨床上常用鮮竹瀝水，取其清熱定驚之效，兼以達到清熱化痰之功?！吨兴幋笤~典》中有此記載妙用新鮮竹桿經(jīng)火烤而流出的淡黃色澄清汁液治療中風病神昏，痰熱壅盛證[13]。在客觀條件可行時，莊禮興教授建議患者家屬于夜間砍去竹梢，并用繩索把竹子拉彎固定，容器放在切口處收集鮮竹瀝水，次日晨取約30 mL加入煎好的湯藥中。此鮮竹瀝水制取方法不經(jīng)火烤而得，自然流出的鮮竹瀝水與火烤而出的鮮竹瀝水比較，制法更為簡便，汁液更為清潤甘涼，清熱開竅之功更甚。

3）急性期便秘癥狀：若痰、熱、瘀或相夾阻遏于中焦，則可見大便不通、腹部脹滿感、拒按，舌紅而干，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，加之痰熱蒙蔽清竅發(fā)為神昏，此為陽閉痰熱腑實證。治宜清熱化痰通腑，宜用溫膽湯合桃核承氣湯加減。清代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·腦充血頭疼》[14]中指出中風病見腑實便秘者“當以通其大便為要務(wù)，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”。溫膽湯以清熱化痰，與承氣湯合用，兼以瀉下通腑清熱，若夾瘀加予桃仁化瘀通便。在溫膽湯清熱化痰的同時，通過清熱通腑，體內(nèi)痰熱之邪亦可隨大便解出，使邪有所出，氣機舒暢，大便通暢，神志轉(zhuǎn)清，預(yù)后較好。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中風病急性期患者都會出現(xiàn)腑實便秘的現(xiàn)象[9]。基于腦腸軸的理論，大便通暢與否與中風病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展密切相關(guān)[15]。研究表明急性腦損傷可影響腦腸肽水平，引起腸道菌群失調(diào)，導致胃腸道功能障礙，機體通過負反饋機制作用于腦組織，從而影響中風后腦功能的恢復。

若中風患者大便不通，但舌質(zhì)淡黯而干，舌體胖大，此為痰熱腑實夾以氣血不足引起的虛證便秘，多見于老年中風患者，此時不宜過于峻下攻伐，宜用溫膽湯加厚樸、冬瓜子以行氣潤腸通便。莊教授認為冬瓜子性平和，擅長潤腸和中，厚樸辛溫苦降，擅長行氣通滯，一潤一推，如舟之欲行，須有力推之，相互為用，相得益彰，有“增水行舟”之妙。厚樸辛溫宣肺，厚樸配合冬瓜子治療便秘，宣發(fā)上焦以疏暢下焦，是對“提壺揭蓋”法的延伸應(yīng)用。厚樸以道地藥材川厚樸為宜，常用10～15 g，冬瓜子用量宜大，常用30～50 g，且煎煮前搗碎使其油脂類有效成分更易煎出為佳。

2.1.2 中經(jīng)絡(luò)——治以清熱化痰，活血通絡(luò) 《靈樞·熱病》[1]中記載：“偏枯，身偏不用；而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間?！逼菁词侵钢酗L中經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為半身不遂的癥狀，其病機為痰熱瘀阻滯于分肉腠理之間。肝風夾痰流竄于頭面部經(jīng)絡(luò)，痰郁而化熱，痰熱夾瘀阻滯經(jīng)脈氣機，痰熱瘀互結(jié)壅阻于頭面部、四肢經(jīng)脈，經(jīng)脈失養(yǎng)，則見言語不利、口眼斜、偏身麻木甚者半身不遂?？捎脺啬憸哟ㄜ?、當歸、雞血藤、地龍、僵蠶，以清熱化痰，活血通絡(luò)。

莊禮興教授在急性期中經(jīng)絡(luò)應(yīng)用溫膽湯治療有其深刻的見解。其一，擅用藥對川芎-雞血藤、當歸-雞血藤。川芎行氣活血，當歸補血活血，兩藥相合以達活血祛瘀之效；雞血藤具有活血祛瘀、養(yǎng)血生血、通經(jīng)活絡(luò)作用，其二，加以具有爬行走竄特性的蟲類藥物治療由于痰熱瘀阻滯經(jīng)脈引起的偏枯癥狀。地龍偏于祛瘀通絡(luò)；僵蠶偏于祛風通絡(luò)化痰，兩者合而用之，加強化痰祛瘀，舒筋通絡(luò)的作用。

2.2 恢復期及后遺癥期——治以清熱化痰、益氣活血、通絡(luò)柔筋 隨著疾病的發(fā)展，痰熱瘀夾雜壅滯于經(jīng)脈，久病耗傷正氣，“虛”則表現(xiàn)出來。痰熱阻滯經(jīng)脈，氣血不行生瘀，氣機失調(diào)以至臟腑功能失司，肝血不足下滋腎陰，腎水虧竭不能上養(yǎng)肝木，筋脈拘急，則可見有口眼斜、言語不利、半身不遂、手足拘攣變形等癥狀[16]。針對中風恢復期及后遺癥期的患者，在清熱化痰的同時，要兼以益氣活血、通絡(luò)柔筋，宜用溫膽湯加五爪龍、雞血藤、當歸、川芎、白芍、甘草。

此方中莊禮興教授妙用南藥藥對五爪龍-雞血藤。五爪龍，有“南芪”之稱，五爪龍補氣功同黃芪，但藥性溫和不燥，益氣而不作火，扶正而不礙邪，兼能舒筋活絡(luò)。雞血藤有養(yǎng)血生血、活血祛瘀、舒筋活絡(luò)之效。與急性期相比，莊教授運用五爪龍體現(xiàn)了恢復期及后遺癥期應(yīng)注意到氣血漸虛，應(yīng)注意扶正益氣補虛。

中風后期氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，筋脈拘急，表現(xiàn)為手足痙攣性偏癱。此時莊教授強調(diào)要重用白芍，常用量為30～50 g。白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛的功效，加以甘草性味甘溫，有健脾益氣、緩急止痛的作用，一酸一甘，酸甘化陰，滋養(yǎng)肝腎，濡養(yǎng)筋脈，以緩解手足拘急之痙攣性偏癱。

3 典型病案

患者男性，58歲，因“昏迷3 h，伴右側(cè)肢體無力”于2011年8月25日入院。患者當晚飲酒后突發(fā)右側(cè)肢體無力，隨后突然摔倒于地，入院癥見患者意識模糊，昏睡狀，面紅目赤，不能言語，右側(cè)肢體無力，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。生命體征：呼吸頻率 20～25 次/min，血壓 155～168/100～116 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），心率 75～90次/min，低流量吸氧血氧濃度98%～100%。查體：對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，四肢肌力、肌張力檢查不合作。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：15分。急診顱腦電子計算機斷層掃描（CT）提示左側(cè)顳葉深部腦出血，并少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。

中醫(yī)診斷：中風（中臟腑）痰熱閉竅證。西醫(yī)診斷：1）腦出血。2）高血壓2級（極高危）?；A(chǔ)治療予以吸氧，降壓，護胃，糾正水、電解質(zhì)紊亂等對癥治療。中藥方擬溫膽湯加減。具體方藥如下：半夏15 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g 甘草 5 g，竹茹 15g，枳實15 g，大棗 15 g，生姜 2 片，薄荷 5 g，石菖蒲 15 g，冰片 0.2 g（沖服），麝香 0.2 g（沖服），中藥煎至100 mL，由鼻飼管灌入，每日1劑，早晚分服。服藥3 d后，患者神志轉(zhuǎn)清，言語不利，自覺困倦乏力，右側(cè)肢體無力，大便4 d未解。舌質(zhì)暗紅，苔色黃較前稍減退，苔滑膩，脈弦滑。查體：右側(cè)肢體肌力1級，肌張力稍增高，腹部膨隆。NIHSS評分：10分。維持相應(yīng)的基礎(chǔ)治療與營養(yǎng)支持，調(diào)整中藥為半夏15 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，甘草 5 g，竹茹 15 g，枳實30 g，大棗 15 g，大黃 10 g（后下），川厚樸 15 g，雞血藤30 g，僵蠶15 g，制地龍1 g，服藥2劑后，排便2次。經(jīng)藥物結(jié)合針灸康復治療，患者于2011年9月18日出院，囑其出院后回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)中藥結(jié)合康復治療。

患者于2012年1月8日因“右側(cè)肢體乏力5個月”再次入院。癥見患者神志清，右側(cè)肢體乏力，自覺困重麻木，可拄拐行走，語言稍有不利，大便干結(jié)，每2～3日1行，舌淡黯，苔微黃膩，脈弦。查體：右側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力4級，肌張力增高，右側(cè)上肢呈內(nèi)收內(nèi)旋挎籃狀態(tài)，腱反射亢進。步態(tài)呈剪刀樣。NIHSS評分：4分。此時屬于中風病的恢復期，四診合參，辨證為痰熱夾瘀證，方擬溫膽湯加減。具體方藥如下：半夏15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，竹茹 15 g，枳實 15 g，大棗 15 g，白芍 30 g，雞血藤 30 g，五爪龍 15 g，當歸 10 g，川芎 10 g，川厚樸15 g，冬瓜子30 g（搗碎），患者入院后服藥4 d后，大便每日1行，質(zhì)軟，自訴肢體困重感較前減輕。

按語：患者酒后發(fā)病，酒性濕熱生痰，痰郁而發(fā)熱，痰熱蒙蔽心神，阻滯于經(jīng)絡(luò)。莊禮興教授針對痰熱的基本病機，選用溫膽湯加石菖蒲、薄荷、冰片、麝香等藥物芳香化濁、醒腦開竅，以使患者盡早恢復神清。隨后患者出現(xiàn)大便不通、腹部脹滿，為痰熱壅滯于中焦，大腸功能失司，溫膽湯清熱化痰，大承氣湯瀉熱通腑以祛邪，加以雞血藤、僵蠶、制地龍活血通絡(luò)。第2次入院時痰熱仍在，久病傷正，氣血虛弱為本，痰熱夾瘀為標，取溫膽湯清熱化痰，配以雞血藤、當歸、川芎活血化瘀，白芍斂陰柔筋，此為治標；氣血虛弱導致虛秘，選用厚樸、冬瓜子潤腸通便而不傷正氣，同時加用五爪龍益氣補虛以治本。從發(fā)病至今，患者經(jīng)中藥結(jié)合康復治療，肢體活動功能及語言功能逐漸恢復，大便干結(jié)的癥狀改善。

4 小結(jié)

莊禮興教授根據(jù)中風病的疾病發(fā)展特點，緊抓其疾病發(fā)展過程中以“痰”為病因引起的相關(guān)癥狀，運用溫膽湯為主方，結(jié)合中風病不同時間出現(xiàn)的不同癥狀予以加減化裁，以清熱化痰為基本治療原則，兼以開竅、通便、益氣、活血、通絡(luò)、柔筋，取得顯著的臨床療效，值得在臨床中推廣使用，為臨床治療中風病提供借鑒與思考。