任 聰，劉大勝，李玉坤，郜亞茹，雷舒揚 指導(dǎo)：韓學(xué)杰

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700

腦梗死恢復(fù)期是指發(fā)病2周至6月內(nèi)的階段，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”中經(jīng)絡(luò)范疇，對于后遺癥的預(yù)防性治療是關(guān)鍵，此階段合理有效的治療有利于病情控制和恢復(fù)，能更好地提高患者生活質(zhì)量。2012年國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》中將中風(fēng)恢復(fù)期分為風(fēng)火上擾證、痰瘀阻絡(luò)證、痰熱腑實證、氣虛血瘀證、陰虛動風(fēng)證5個證類。

熊麗輝等［1］認為氣虛血瘀證涉及較多的病種為“中風(fēng)”，常用方劑為四君子湯、六君子湯、補中益氣湯和異功散，常用藥物有黃芪、人參、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等。周仲瑛等［2］將中風(fēng)病分為十大證類，恢復(fù)期虛證主要有氣虛絡(luò)瘀證、肝腎虧虛證，其中氣虛絡(luò)瘀證即氣虛血瘀證，為“中風(fēng)”恢復(fù)期虛證中的一大常見證，治則為益氣活血，方選補陽還五湯加減。

1 腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證病機及治法

1.1 氣虛血瘀證病機王清任《醫(yī)林改錯》中提出“治病要訣在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血”的治病總則，指出氣血損傷在疾病發(fā)生中首當(dāng)其沖，為疾病初期出現(xiàn)的較敏感表現(xiàn)，對于疾病的早期預(yù)防和治療至關(guān)重要［3］?！峨y經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也?！薄额惤?jīng)·攝生類》云“人之有生，全賴此氣”，氣虛則推動無力、溫煦不足，影響機體的血運和臟腑、肢體經(jīng)絡(luò)的功能活動；《難經(jīng)·十二難》云“血主濡之?！薄端貑枴ぐ苏衩髡撈吩疲骸把獨庹撸酥?，不可不謹養(yǎng)?！薄鹅`樞·平人絕谷》曰“血脈和利，精神乃居?！苯灾赋鲅獙τ谒闹俸〉腻︷B(yǎng)、溫煦、化生作用，故血虛則濡養(yǎng)不足，化生失常，不利于臟腑肢體功能的發(fā)揮，使臟腑不用、肢體不行，在“中風(fēng)”病機中表現(xiàn)明顯。

《靈樞·刺節(jié)真邪論》篇曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！敝赋稣撔扒?，氣血失暢，肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。王倫在《名醫(yī)雜著》中言“古人論中風(fēng)偏枯，麻木諸癥，以氣虛死血為言，是論其致病之根源。”明確指出氣血虧虛是“中風(fēng)”偏枯等后遺癥發(fā)生的主要病機。梁春鵬［4］研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者患側(cè)MVA 峰值血流速度明顯低于其他4證；李煥峰［5］發(fā)現(xiàn)中風(fēng)氣虛血瘀證多見半卵圓中心梗死病灶，以小片狀、單發(fā)梗死病灶為主，病情較輕，神經(jīng)功能損傷為局限型。劉宇慧等［6］認為中風(fēng)氣虛血瘀證MRI 表現(xiàn)多發(fā)生于后循環(huán)供血區(qū)，這是因為后循環(huán)解剖形態(tài)及血流動力學(xué)改變影響腦干和丘腦供血，故氣虛血瘀證由于氣虛血運無力，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變。

1.2 氣虛血瘀證治法氣虛血瘀證的基本治法為益氣活血法，在中風(fēng)病氣虛血瘀證的治療中，王清任創(chuàng)制了補陽還五湯。方中含有大量黃芪，具有補氣祛瘀功效，當(dāng)歸活血化瘀；紅花、川芎、桃仁活血通絡(luò)；蜈蚣祛風(fēng)寒。吳長清［7］認為補陽還五湯具有擴張血管、抑制凝血酶、增加腦部血流量等作用，此外還可以促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)。桂平［8］運用黃芪、川芎、僵蠶、赤芍、生地黃等組成益氣化瘀方，發(fā)現(xiàn)益氣活血法可以有效降低氣虛血瘀型中風(fēng)的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿比黏度100 及血沉、紅細胞壓積等指標(biāo)，能改善患者血液流變學(xué)狀態(tài)，提高神經(jīng)功能和生活能力。

2 益氣養(yǎng)心散的功效

2.1 西洋參韓學(xué)杰認為西洋參益氣養(yǎng)陰、補而不膩，不易生風(fēng)動火。西洋參5～10 g單獨煮水可用于急救嚴重心肺疾病，3～5 g 用于輕度心肺功能不足，有保健功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)西洋參莖葉皂苷可通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞生長因子表達，減少內(nèi)皮素1 表達，從而加強腦梗死者大腦新生血管形成和側(cè)支循環(huán)的建立，對提高腦梗死大鼠血管活性、改善腦梗死病情具有顯著效果［9］。

2.2 三七韓學(xué)杰認為三七每日用量3 g 以內(nèi)，可養(yǎng)血祛瘀，每日用量大于3 g，則活血祛瘀，臨床應(yīng)酌情合理應(yīng)用。另外，三七3～6 g散瘀和血，化瘀不傷正、止血不留瘀。曲立強［10］認為，三七中提取的活性物質(zhì)三七總皂苷具有保護心肌、擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，抑制血小板活化、聚集和黏附，降低血脂，防止動脈硬化形成，保護大腦以免缺血缺氧損傷及再灌注損傷等，能促進腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)。王改鳳［11］研究認為，三七治療局灶性缺血性腦梗死小鼠，可能通過抗炎作用調(diào)節(jié)相關(guān)炎性因子，減輕腦缺血損傷，修復(fù)小鼠腦缺血損傷后的神經(jīng)元。

2.3 靈芝韓學(xué)杰認為靈芝能補益五臟之氣，久服聰明耳目、強身健體，可養(yǎng)心血、入血脈、強心力。王穎等［12］發(fā)現(xiàn)靈芝多糖具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、降血糖、抗糖尿病及抗炎、抗菌等藥理作用。游育紅［13］發(fā)現(xiàn)，靈芝多糖具有保護血管內(nèi)皮細胞株ECV304 細胞以抗氧化應(yīng)激損傷作用，能減輕原代培養(yǎng)的髂靜脈血管內(nèi)皮氧化損傷，減少細胞損傷，減少氧化引起的凋亡，保護血管。

2.4 益氣養(yǎng)心散功效特點

2.4.1 益氣活血為治療大法西洋參氣陰雙補為君，三七活血化瘀為臣，赤靈芝補益五臟之氣，助君為佐?！皻鉃檠畮?、血為氣之母”，西洋參、三七、赤靈芝共為益氣活血之功。

2.4.2 兼顧津液與氣血的生理病理聯(lián)系“津血同源、津能載氣、氣能行津、氣能行血”，西洋參能益氣活血又滋陰，有利于發(fā)揮氣血津液在生理病理上相互資生、相互制約的作用，使氣益而不燥、血行而不虛。

2.4.3 未病先防，滋水涵木“中風(fēng)”的病因主要在于風(fēng)邪，病機為外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)或肝血虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動，本虛標(biāo)實。故而對于“中風(fēng)”恢復(fù)期氣虛血瘀、陰虛動風(fēng)兩大虛證，在益氣、活血的同時應(yīng)滋養(yǎng)陰液，使氣有所托、血有所化；對于風(fēng)火上擾、痰瘀阻絡(luò)、痰熱腑實三大實證，熄風(fēng)、豁痰、清熱之后內(nèi)風(fēng)仍在，不能一味益氣活血，容易助火生燥，而應(yīng)配合滋陰之法，防止復(fù)發(fā)。

3 典型病例

案 張 某，男，70 歲。2018 年12 月15 日 就診。病史：1 個月前突發(fā)右半身活動不利，但神志正常，CT 報告示左側(cè)大腦半球腔隙性梗塞灶。住院治療，靜脈點滴活血化瘀藥，1 個月后出院?？滔掳Y見：神志清楚，舌強語塞，反應(yīng)略有遲鈍，右半身活動不利，行走不便，神疲乏力，氣短懶言，便干納差，夜寐欠安。檢查：齒痕舌，苔白膩。脈沉細。血壓140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率：75 次/min。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：指鼻試驗（+）。右側(cè)淺感覺減弱，肌力3 級，肱二頭肌反射減弱，巴氏征（+）。辨證：氣虛無力，血運受阻，脈絡(luò)不通則語塞遲鈍，半身不利；心氣不足，心脈失榮則氣短乏力；齒痕舌，苔白膩，脈沉細為脾虛痰濁內(nèi)盛表現(xiàn)。其病位在腦。證屬氣虛失養(yǎng)，腦絡(luò)瘀阻。診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）。氣虛血瘀，腦絡(luò)失養(yǎng)證；腦梗死恢復(fù)期。治法：益氣活血，通絡(luò)開竅。方藥：益氣養(yǎng)心散。處方：西洋參3 g，三七3 g，靈芝3 g，紅景天10 g，丹參10 g，紅花10 g，地龍10 g，川芎10 g，鉤藤10 g，澤瀉10 g，萊菔子10 g，炒棗仁10 g，夜交藤10 g，珍珠母30 g，山藥10 g，生山楂10 g。每日1 劑，水煎分2 次服。連服14 劑后，血壓降為130/80 mm Hg，右側(cè)肢體較前靈活，氣短乏力緩解，睡眠轉(zhuǎn)佳。偶有頭暈肢麻，納可便干。氣虛減輕，血瘀仍在。睡眠欠佳，炒棗仁改為15 g、夜交藤改為30 g、加水蛭3 g、炒白術(shù)10 g，每日1 劑，繼服7劑。

按本案患者辨為氣虛血瘀證，補氣化瘀是根本治法，常用補陽還五湯，韓學(xué)杰認為氣陰雙補有利于滋水涵木、潤燥熄風(fēng)，用益氣養(yǎng)心散。西洋參氣陰雙補為君藥，三七活血化瘀，靈芝補益五臟之氣、補而不燥，久服益氣延年?！堆C論·陰陽水火氣血論》曰：“運血者，即是氣?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·氣血》曰：“血非氣不運”，故益氣活血同施，氣血同調(diào)。配合沈氏女科“降壓湯”川芎、鉤藤、澤瀉、萊菔子4 味，梳理氣機、平肝潛陽；炒棗仁養(yǎng)心安神，夜交藤交通心腎，珍珠母鎮(zhèn)靜安神，共助睡眠。《金匱要略編注·下血》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！惫首羯剿幗∑⒒担介澈臀?、活血化瘀，防止痰瘀再起而復(fù)發(fā)，且“脾主四肢”，有利于肢體機能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

中風(fēng)的治療應(yīng)當(dāng)及時，一般發(fā)病3 個月內(nèi)為最佳治療期，3～6 個月治療得當(dāng)后遺癥明顯減輕，故而恢復(fù)期為其重要的調(diào)理時間。韓學(xué)杰對于恢復(fù)期氣虛血瘀者善從氣血津液的關(guān)系入手，在益氣活血的同時補益陰液，防止過燥加重病情。同時發(fā)揮五臟生克制化的功能，滋水涵木，有利于患者肢體機能恢復(fù)。故益氣養(yǎng)心散可以有效提高“中風(fēng)”恢復(fù)期氣虛血瘀證的療效。

另外，臨床對于中風(fēng)病恢復(fù)期氣虛血瘀、陰虛動風(fēng)等虛證，在辨明氣虛的基礎(chǔ)上還要分清是否有陰血、陽氣的不足，以益氣養(yǎng)心散加熟地黃、黃精、麥冬、蘆根等滋養(yǎng)陰液，以助氣血；對于風(fēng)火上擾、痰瘀阻絡(luò)、痰熱腑實等實證宜標(biāo)本兼顧，在祛除邪實的同時滋水涵木，以益氣養(yǎng)心散合杞菊地黃湯加減為主治療，以防復(fù)發(fā)。