李墨辭，郭明章，吳同玉

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122)

脾胃位于中焦，為后天之本，可運(yùn)化水谷、化生氣血且調(diào)達(dá)氣機(jī)。從脾胃兩者關(guān)系看，胃強(qiáng)脾弱既是其生理特點(diǎn)，又是其病理表現(xiàn)[1]。單從脾臟而言：生理上，其喜燥而惡濕，虛則水飲不化，濕邪為患；病理上，其運(yùn)化失司，精微不布，聚而成痰。兩者困阻脾胃皆導(dǎo)致中焦痞滿不舒，在機(jī)體各處均可阻滯氣機(jī)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。痰濕異病而同源，可相互轉(zhuǎn)化，且兩者常相并為患。從疾病轉(zhuǎn)歸而言：脾虛生濕多由脾陽不振所致，易從陰化寒成太陰寒濕證；脾虛生痰常伴陽明胃熱，可從陽化熱轉(zhuǎn)為陽明熱證。治痰與治濕之法不盡相同，需在診治中分清痰濕，辨明主次，為脾虛生痰和脾虛生濕鑒別提供臨床依據(jù)。

1 脾虛生痰與脾虛生濕的原因

1.1 脾虛生濕的原因

《素問·五常政大論篇》云：“備化之紀(jì)，氣協(xié)天休，德流四政，五化齊修，其氣平，其性順，其用高下……其候溽蒸，其令濕，其臟脾?！逼樘帩裢?，由自然界正常的濕氣孕育而來，自然界正常的濕氣可運(yùn)脾，脾主長夏濕熱時令，長夏之濕主生化，故脾主運(yùn)化水谷精微。濕氣過盛亦可困脾。脾喜燥潔而惡濕濁，脾雖惡濕，但其能運(yùn)化水濕，將水谷化為精微從而輸布全身，若脾氣虛衰，運(yùn)化失司，則濕邪內(nèi)生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“中央生濕，濕生土……在體為肉……濕傷肉”，言明水濕既成，又可進(jìn)一步阻滯脾氣，終而形成脾虛濕困?！稖夭l辨·濕》云：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之軀”，即脾為濕邪所犯的主要器官，且提示其與脾為濕土關(guān)系密切，說明脾虛生濕與外界壞境濕邪泛濫不能完全割裂，正如《丹溪心法·中濕》云：“濕之為病，有自外入者，有自內(nèi)出者。”有研究認(rèn)為，腸道菌群也是脾為“后天之本”的一個重要組成部分，腸道菌群的活動與脾主運(yùn)化的功能相應(yīng)，腸道菌群紊亂是脾虛生濕的一個主要病因[2-3]。

1.2 脾虛生痰的原因

痰，古通“淡”，是指如水一般可“淡蕩流動”的物質(zhì)。漢代始有“痰飲”一詞，《金匱要略》中有專篇論述，廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲4種，俠義痰飲指飲停胃腸，此時痰飲的概念是包括水濕在內(nèi)的，描述體內(nèi)水液運(yùn)化、輸布異常的一類病證。宋代楊士瀛《仁齋直指方論》首次將痰與飲的概念區(qū)分開，提出痰黏稠而飲清稀。現(xiàn)代診斷學(xué)教材在津液辨證篇中列出痰證和飲證以做證型區(qū)分，基本是將漢代以來的痰飲歸于飲證，而臨床表現(xiàn)多端，難以歸于其他病癥的“百病”“怪病”多責(zé)于痰[4]。痰的形成與飲食關(guān)系密切，正如《景岳全書·雜癥謨·痰飲》載：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強(qiáng)胃健，如少壯者流……惟其不能盡化……甚至留其七八，則但見血?dú)馊障?，而痰癥日多矣?！边@說明攝入過量而脾不能將其精微全部運(yùn)化，余者留而成痰，故云“脾為生痰之源”。在脾虛生痰的作用機(jī)理中，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，過食肥甘可使腸道菌群紊亂以至于“脾為諫議之官”的功能減弱，表現(xiàn)為氣血化生不足及津液輸布障礙，終而釀濕為痰[5]。

2 脾虛生痰與脾虛生濕的差異

2.1 病因差異

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕邪多責(zé)于脾虛不運(yùn)。脾虛生濕又稱為“內(nèi)濕”，因勞倦、久病傷及脾氣脾陽，水液失于輸布而水濕泛濫，《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補(bǔ)轉(zhuǎn)劇論》言：“人因勞役遠(yuǎn)來，乘困飲水，脾胃力衰”，《素問·痿論篇》曰：“有漸于濕，以水為事……發(fā)為肉痿?！逼⒌倪\(yùn)化功能下降而引起的濕濁蓄積停滯，通常需外界環(huán)境濕氣與內(nèi)濕同氣相召為病，痰則是在此基礎(chǔ)上停而聚之。此外，痰亦可由其他臟器虛衰產(chǎn)生，《雜病廣要·水飲》言：“水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃；無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之”，簡言之，痰由臟虛不運(yùn)所致，濕因內(nèi)外和邪而成?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，其中，血脈壅塞本由外濕所困、內(nèi)臟虛衰所致，血脈壅塞后又可進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，使水飲氣停于胸腹，結(jié)而成痰?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，濕由素體脾虛之人在潮濕環(huán)境、時令下所致，痰因臟虛不運(yùn)而成，濕久不化亦可聚而為痰[6-7]。

2.2 脾虛生痰與脾虛生濕的病機(jī)

2.2.1 脾氣健旺的生理效應(yīng) 從生理看，脾胃氣機(jī)帶動全身氣機(jī)的升降運(yùn)動。劉亞楠等[8]認(rèn)為，脾胃氣機(jī)如同自然界龍卷風(fēng)一樣，其運(yùn)動是螺旋上升，最后將夾雜物拋出，其形成需要充足的地?zé)岷退智倚杈哂幸欢ǖ馁|(zhì)量、角速度和半徑。人體以脾胃為樞紐，在先天腎陽和后天水谷充足的前提下，帶動全身氣機(jī)形成肝于左升、肺于右降、心腎互濟(jì)的運(yùn)動體系。津液的多少可直接影響體內(nèi)“龍卷風(fēng)”的質(zhì)量，間接導(dǎo)致其半徑和角速度變化，當(dāng)脾虛不運(yùn)，“龍卷風(fēng)”運(yùn)動失常，痰濕乃生。相對濕而言，痰質(zhì)輕而稠，故影響脾胃氣機(jī)運(yùn)動體系的作用比濕小，但阻滯局部氣機(jī)的作用比濕大。

2.2.2 脾虛生濕的病機(jī) 外感濕邪具有重濁、黏滯、趨下等致病特點(diǎn)，脾虛生濕雖非外感之濕，然可與外濕同氣相求，故也應(yīng)具有重濁、黏滯和趨下的特性。《傷寒論》指出：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也”“傷寒脈浮而緩……不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也?！本推⑻撋鷿竦牟C(jī)而言，太陰為至陰，現(xiàn)其陽氣虛少，抗邪能力不足，濕邪內(nèi)生，壅遏氣機(jī)，或影響肝膽疏泄，或迫使脾之本色外露，則發(fā)身黃[9]。濕性趨下，若小便自利，濕從尿去，就不會發(fā)黃。濕性重濁、黏滯，不能盡從小便而解，留存體內(nèi)的濕濁腐穢若能通過下利排出體外，則可濕去而愈，或是未能及時排出，郁積腸道，濕濁腐穢從陽明化燥，可出現(xiàn)大便硬的陽明病癥狀。

2.2.3 脾虛生痰的病機(jī) 《醫(yī)宗金鑒·痰飲總括》載：“陰盛為飲陽盛痰，稠濁是熱沫清寒，燥少粘連咯不易，濕多易出風(fēng)掉胘”，說明在內(nèi)的水濕，從陽化熱則為痰，亦即此時機(jī)體脾虛不甚，脾陽尚足，脾陽源于腎陽，可知其腎陽充足是脾虛生痰的前提，即“腎為成痰之本”。《醫(yī)述·痰》載：“痰本津液所化，行則為液，聚則為痰；流則為津，止則為涎”，根據(jù)痰由濕聚的氣機(jī)運(yùn)動方式，推測脾虛生痰應(yīng)當(dāng)亦有肺氣斂降之功。綜上可知，脾虛生痰源于濕邪內(nèi)生，脾腎陽氣未衰，濕從陽化，在肺氣的作用下聚而成痰?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》云：“其為物則流動不測，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”《醫(yī)述·痰》亦進(jìn)而提到：“而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有……火動則生，氣滯則甚，風(fēng)鼓則涌，變怪百端，故痰為諸病之源，怪病皆由痰而成也……人身之痰，若元陽壯旺，則陰濕不凝，而消滅無跡，其理固相同也?！边@說明痰善動不居，游移不定，又可與其他邪氣產(chǎn)物合而傷人，有類似于風(fēng)邪“善行”“數(shù)變”“為百病長”的性質(zhì)特點(diǎn)，隨氣機(jī)運(yùn)行周身，其轉(zhuǎn)歸依機(jī)體腎陽盛衰，若腎陽壯旺，痰可自消。

2.3 脾虛生痰與脾虛生濕的主要臨床表現(xiàn)

2.3.1 脾虛生濕的主要臨床表現(xiàn) 濕為土之氣，與脾胃之氣同類相召，故脾虛生濕以脾胃為病變中心。濕邪困阻中焦，脾胃升降失職，常見脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏泄，苔白膩，脈濡緩。濕邪阻于中焦，還可見口不渴或渴不欲飲。濕性趨下，或見小便渾濁。若中陽偏旺，則濕邪從陽化熱漸成濕熱，除脘痞嘔惡外，還可見發(fā)熱、心煩、大便黃、小便赤等里熱表現(xiàn)，熱蒸濕動，故汗出熱不解，口渴不多飲。若中陽較虛，則濕從陰化寒轉(zhuǎn)為寒濕，腹脹溏泄，脾陽不足，失于健運(yùn)，可見食少無味。若小便不利，濕濁久困中焦，上犯清竅出現(xiàn)頭脹神迷，下可郁阻腸道而少腹硬滿、大便不通，還可久蘊(yùn)釀毒，氣血同病而身目發(fā)黃[10]。

2.3.2 脾虛生痰的主要臨床表現(xiàn) 前文已述，脾虛所生之痰有賴于腎陽溫煦和肺氣斂降，痰所留存的部位主要有兩個，即肺、胃?！端貑枴へ收摗分^：“脾主為胃行其津液”，《素問·玉機(jī)真臟論》謂：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，說明脾的運(yùn)化功能可以分為兩個部分，一是將胃中的精微經(jīng)小腸吸收進(jìn)來，二是將精微布散全身。因此，以吸收功能減弱為主的脾虛可導(dǎo)致胃內(nèi)精微留聚成痰而表現(xiàn)為脘痞納呆，嘔吐痰涎，而以布散功能減弱為主的脾虛將留痰于肺而表現(xiàn)為咳痰胸悶，喉間痰鳴，這也部分解釋了為何肺、胃均被稱為貯痰之器。《醫(yī)方集解》云：“在肺則咳，在胃則嘔，在頭則眩，在心則悸，在背則冷，在脅則脹，其變不可勝窮也?！碧的怂和＞鄱桑势滟|(zhì)較稠，按照痰之性狀，可分為有形之痰與無形之痰，皆可隨氣流竄全身，外達(dá)肌膚，內(nèi)及臟腑，隨病位不同而形成各種癥狀。痰阻經(jīng)絡(luò)多見肢體麻木或形成瘰疬痰核；痹阻心脈則胸痹心痛；滯于咽喉則為“梅核氣”，咽中如有異物，吐之不出，咽之不下；痰濁蒙蔽心神則可見頭暈?zāi)垦?，若夾風(fēng)、火可致癲、狂、癇等神志疾病；頸部皮肉間可捫及大小不等的核塊瘰疬，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的淋巴結(jié)核；痰濁痹阻所致的胸痹可見胸悶心痛、咳痰黏稠、納少倦怠、苔膩脈滑等癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痰濁型冠心病相似[11]。從腸道菌群入手探討脾虛生痰導(dǎo)致動脈粥樣硬化機(jī)理的研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白亞群分布異常，尤其是小顆粒的HDL與LDL均促進(jìn)誘發(fā)痰濁型冠心病[12]。

2.4 脾虛生痰與脾虛生濕的治法用藥

2.4.1 脾虛生痰的常用方藥 從治法看，痰與濕皆以“八法”中的“下法”和“消法”為基本治法，下法主治邪在胃腸，形證俱實者，消法主治邪在臟腑經(jīng)絡(luò)，難以速去者，兩法常配合運(yùn)用[13]。脾虛所生之痰是由濕聚而成，多為濕痰，用藥當(dāng)以燥濕化痰藥為主，半夏為燥濕化痰首選藥，既歸脾經(jīng)助脾運(yùn)化，又歸肺經(jīng)化痰止咳，還歸胃經(jīng)化痰止嘔，其味辛，可化痰消痞，配伍治療痰熱結(jié)胸及氣滯痰凝的梅核氣。半夏溫燥之性駿烈，臨床多用生石灰、甘草制成法半夏。旋覆花也是治療濕痰的常用藥，歸肺、脾、胃經(jīng)，可消痰、降氣、止嘔。在處方用藥上，若痰駐于肺，以咳痰為主癥者，選用《和劑局方》二陳湯燥濕化痰、理氣和中。若痰留于胃，見嘔吐痰涎者，常用溫膽湯理氣化痰，清膽和胃。脾虛生痰致病癥狀繁雜，但亦可根據(jù)臨床表現(xiàn)選方用藥，癥見肢體麻木者可選用《全生指迷方》治痰茯苓丸燥濕行氣，軟堅化痰，以瘰疬痰核為主者可考慮用《瘍醫(yī)大全》四海舒郁丸化痰消瘰，明顯胸悶氣短者可予《傷寒論》瓜蔞薤白半夏湯通陽行氣。治痰亦需治氣，氣滯而痰聚，氣順則痰消，因此治痰劑中常配伍理氣藥。若虛煩不寧、驚悸怔忡等神志癥狀時需佐用化痰開竅、除煩安神之品。痰濕常相互兼夾，脾虛生濕往往是濕多痰少，脾虛生痰常為痰中有濕，故治療上亦?；橛?。國醫(yī)大師唐祖宣認(rèn)為，五苓散既可治療膀胱氣化不利之水濕內(nèi)停證，也可治療臍下動悸，吐涎沫而頭眩的痰飲[14]。

2.4.2 脾虛生濕的常用方藥 化濕藥氣味芳香，性多溫燥，主要作用為健脾化濕，是治療脾虛濕阻的常用藥。蒼術(shù)、厚樸皆歸脾、胃經(jīng)，是化中焦?jié)駶岬某Ｓ盟?，性味皆苦、辛、溫，可行氣燥濕，常相須為用。蒼術(shù)還可健脾，可廣泛用于各種濕邪泛濫之證。厚樸降氣效佳，既能消積除滿，又可消痰平喘，是治療濕阻中焦的要藥。脾虛生濕用《簡要濟(jì)眾方》的平胃散燥濕運(yùn)脾、行氣和胃，若與外濕相召為病，兼有表證者可用《太平惠民和劑局方》的藿香正氣散；見汗出口渴等熱象者可予《霍亂論》王氏連樸飲燥濕清熱；見食少無味等濕從寒化表現(xiàn)者可用《溫病條辨》五加減正氣散；見頭脹神迷者用局方蘇合香丸醒神開竅；大便不通者用《溫病條辨》宣清導(dǎo)濁湯；若見發(fā)黃，則辨明陰陽選用《傷寒論》茵陳蒿湯清熱利濕退黃或《傷寒微旨論》茵陳四逆湯溫里利濕退黃。

3 結(jié)語

脾虛生痰與脾虛生濕皆源于脾虛不運(yùn)，濕生于前，可感召外濕邪氣，痰聚于后，需腎陽充足，肺氣斂降。濕邪困阻中焦，或寒或熱，或上犯清竅，或下結(jié)腸腑。治濕當(dāng)利小便，小便自利者不可發(fā)黃，小便不利，濕邪久蘊(yùn)還可氣血同病而發(fā)黃。痰多留于胃或貯于肺，分有形之痰與無形之痰，皆可流竄全身，外達(dá)肌膚，內(nèi)及臟腑，治痰的關(guān)鍵在于行氣。治痰與濕皆以“下法”和“消法”為基本法，治痰當(dāng)選法半夏、旋覆花等燥濕化痰藥為主藥治療，以二陳湯作為治療脾虛痰阻的主方，治濕當(dāng)選蒼術(shù)、厚樸等化濕藥為主藥治療，依是否兼有表邪，選用藿香正氣散或平胃散作為治療脾虛濕困的基本方，具體方藥可隨癥加減。