趙晶晶 楊秋莉 王子旭

卡倫(Charon)[1]提出敘事醫(yī)學(xué)，倡導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士將敘事能力以及對(duì)患者、同事和社會(huì)高度復(fù)雜敘事情境的理解力、共情力，用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)當(dāng)中，并將敘事醫(yī)學(xué)作為獲取、理解和整合所有參與疾病體驗(yàn)者不同觀點(diǎn)的基本工具[2]?！瓣P(guān)注”是敘事醫(yī)學(xué)三要素之一[3]vii，是指醫(yī)生積極主動(dòng)地減少內(nèi)心干擾，將注意力集中到患者身上，把自己變成一個(gè)接納患者的容器，關(guān)注到患者的語(yǔ)言、面部表情、形體姿勢(shì)以及檢查結(jié)果、影像資料，并將這些不同的，有時(shí)甚至是相互矛盾的信息接納、整合，從而與面前的患者建立起相互信任的歸屬關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)中“關(guān)注”的焦點(diǎn)包含三大方面[1]，一是關(guān)注具體的患者(人本身)：正處于痛苦中的患者、具有過(guò)往經(jīng)歷和家庭的患者、具有主觀能動(dòng)性的患者；二是關(guān)注疾病故事：患者的疾病故事，醫(yī)、護(hù)、患三大主體的故事；三是關(guān)注醫(yī)、護(hù)、患之間的關(guān)系：臨床工作者與患者之間的相互信任的歸屬關(guān)系[3]107-140?；陉P(guān)注，專注傾聽，用心了解，共情患者的困境，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的彌合。

中醫(yī)學(xué)天然具有高度人文關(guān)懷，重視關(guān)注，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)“上知天文，下知地理，中知人事”，在獲取全面的疾病信息、進(jìn)行疾病診治時(shí)需關(guān)注到面前的患者，體察患者疾苦。在中醫(yī)學(xué)中有很多具體的、行之有效的實(shí)行關(guān)注的診療方式，如位列“望、聞、問、切”四診之首的望診，就充斥著大量的關(guān)注。中醫(yī)學(xué)中的望診是指醫(yī)生對(duì)患者全身及局部的一切可見征象包括排出物等進(jìn)行有目的的觀察，以全面了解患者的身心健康或疾病狀態(tài)，測(cè)知臟腑病變，進(jìn)而為患者提供最優(yōu)治療[4]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多高新內(nèi)窺鏡、影像設(shè)備和技術(shù)不斷應(yīng)用到臨床中，使醫(yī)生的視覺可延伸到人體內(nèi)部，直接觀察器官正常生理活動(dòng)與病理形態(tài)的變化，望診在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)的應(yīng)用中不斷擴(kuò)展和延伸。望診“關(guān)注”的內(nèi)容有望形-望神-望性三個(gè)層次，醫(yī)生通過(guò)關(guān)注患者所表現(xiàn)出的形體外現(xiàn)之“象”以及“言不盡意”之“象”，相互聯(lián)系，領(lǐng)會(huì)到“象”背后的含義或隱喻，達(dá)到望形、望神，在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步關(guān)注到患者如何認(rèn)識(shí)疾病、看待生死、評(píng)判價(jià)值等性格、人格特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)用眼望層層遞進(jìn)到用心望?！峨y經(jīng)·六十一難》所言“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”[5]，是指技術(shù)精湛的醫(yī)生通過(guò)望診就可準(zhǔn)確體察面前患者的癥結(jié)，正是體現(xiàn)了真正做到望形-望神-望性的作用和意義。

患者進(jìn)入醫(yī)生視線、聽覺范圍，醫(yī)生“望”到患者，患者“望”到醫(yī)生的這一刻，診療活動(dòng)就已拉開序幕。望診列于首，符合視覺首先認(rèn)識(shí)事物的客觀性，而且中醫(yī)認(rèn)為“氣由臟發(fā)，色隨氣華”“有諸內(nèi)，必形諸外”以及人與自然息息相關(guān)、人與社會(huì)密切聯(lián)系，都是不可分割的統(tǒng)一整體。通過(guò)望診可以觀察患者外部身體表現(xiàn)，關(guān)注到人的精神、心理狀態(tài)，對(duì)患者身心整體全面把握，結(jié)合具體患者的性格、人格特點(diǎn)采用合適的溝通方式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“以我之神，會(huì)彼之神”的交流，不僅使診療更為精準(zhǔn)、有效，而且更具人情味。望診是中醫(yī)象思維的具體體現(xiàn)，通過(guò)對(duì)事物具體的、生動(dòng)的、直觀的形象及其外部聯(lián)系的關(guān)注，啟發(fā)想象，從而抓取到表象背后的隱喻、本質(zhì)，領(lǐng)悟出一個(gè)抽象的道理[6-7]。望診貫穿于診療活動(dòng)的始終，并不是簡(jiǎn)單地用眼看，而是用心望，強(qiáng)調(diào)意在象外，意在言外。

1 望診中“關(guān)注”的內(nèi)容

望形，即指關(guān)注到患者各種顯露于外的表現(xiàn)、征象以及醫(yī)學(xué)檢查客觀指標(biāo)，是望診中“關(guān)注”的第一層內(nèi)容。診療活動(dòng)的開始，不外乎患者以某種方式，如步入、輪椅、平車推入而進(jìn)入到醫(yī)生的關(guān)注范圍內(nèi)?；颊呓o醫(yī)生的第一印象是形體、神態(tài)，患者的身體強(qiáng)弱、骨骼肌肉皮膚的形態(tài)，以及表情、眼神、形體動(dòng)作、反應(yīng)是否敏捷，是否與疾病進(jìn)程符合。例如，患者是胖還是瘦，身材是高大還是矮小，眼神是閃爍游離還是堅(jiān)定不移，姿勢(shì)是否舒展，面色如何，等等?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》中的“凡治病，察其形氣色澤”所指正是望患者的整體，即形、態(tài)、神、色。在望整體時(shí)，望局部也配合進(jìn)行，如患者具體的患處，具體的毛發(fā)、牙齒、大小便等排泄物以及中醫(yī)特色的舌象、脈象。同時(shí)結(jié)合超聲、磁共振、電鏡等醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、理化指標(biāo)檢查得到的“內(nèi)部的形”綜合考慮。醫(yī)生根據(jù)儲(chǔ)備的醫(yī)學(xué)知識(shí)，順應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、特點(diǎn)，周詳細(xì)致地關(guān)注患者的各種表現(xiàn)于外的征象和客觀指標(biāo)，以對(duì)患者的整體情況做出一個(gè)初步判斷，也為后續(xù)更有針對(duì)性的問診等診療步驟提供思路。

望神，是在望形的基礎(chǔ)之上，關(guān)注到患者當(dāng)下的心理狀態(tài)和意圖，為望診中“關(guān)注”的第二層內(nèi)容。神是以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的一種機(jī)能，是五臟所生之外榮，人的生命本質(zhì)就是形與神俱[8]。望神聚焦于關(guān)注患者的精神、意識(shí)等神氣是否充足，以及患者就診的當(dāng)下是處于何種心理狀態(tài)。例如，垂?；颊叱霈F(xiàn)精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)，可能是“假神”的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)警覺并和家屬進(jìn)行及時(shí)有效的溝通；在為患者解釋病情時(shí)，注意到患者神情緊張、擔(dān)心，進(jìn)一步關(guān)注到患者存在對(duì)病情嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不夠客觀的情況，處于一種緊張的應(yīng)激狀態(tài)中，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)關(guān)注到患者的心理狀態(tài)，及時(shí)對(duì)解釋內(nèi)容的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)注意安撫患者。此外，還可聚焦在關(guān)注患者當(dāng)下意圖的細(xì)節(jié)變化。不僅語(yǔ)言有隱喻，動(dòng)作、舉止也是內(nèi)涵隱喻，患者的表情、舉動(dòng)、精神變化正是神氣有意無(wú)意間的真實(shí)流露，捕捉患者當(dāng)下個(gè)體感受的信息，把握其稍縱即逝的神機(jī)流轉(zhuǎn)，體察患者意圖的變化。例如，在對(duì)治療方案進(jìn)行溝通時(shí)，醫(yī)生需關(guān)注到患者關(guān)心的焦點(diǎn)，如治療方案中藥物服用時(shí)間的長(zhǎng)短、對(duì)身體的影響、對(duì)生活的影響，以及綜合患者情況，判斷患者的意圖可能是想要更高的生活質(zhì)量，可以及時(shí)詢問溝通，替換更符合患者意愿的治療方案，更有利于醫(yī)患間的共同決策。醫(yī)生通過(guò)望患者的諸“象”，遞進(jìn)望到患者的“神”。關(guān)注到患者表達(dá)中的“痛點(diǎn)”，從中了解病、痛的由來(lái)，并且及時(shí)準(zhǔn)確地察明患者意愿，做到“伺之所欲”，這也正是醫(yī)生關(guān)注層次的提高。

望性，是在做到望形、望神之后，進(jìn)一步關(guān)注患者的性格、人格特點(diǎn)，為望診中“關(guān)注”的第三層內(nèi)容。此處“性”之意取自《針灸甲乙經(jīng)·陰陽(yáng)二十五人形性血?dú)獠煌谑分小靶涡匝獨(dú)狻盵9]，指人相對(duì)穩(wěn)定的性格、人格特點(diǎn)。不同的患者具有不同的性格、人格特點(diǎn)，關(guān)注到患者的心身狀態(tài)，以做到“視人之五態(tài)乃治之”，即結(jié)合患者心身氣質(zhì)情況綜合論治[10]。例如，通過(guò)關(guān)注到在交流過(guò)程中患者面帶愁容、語(yǔ)聲低、眼神閃爍游離、行為舉止拘謹(jǐn)，推測(cè)患者性格偏向多愁善感、謹(jǐn)慎、易逃避，那么在與該患者交流時(shí)要多一些耐心解釋和寬慰，多一些積極正向的鼓勵(lì)。在時(shí)-空-社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式[11]指導(dǎo)下的中醫(yī)望診不僅僅是圍繞著眼前具體的患者所表現(xiàn)于外的具象展開，不局限于患者身上的病理特點(diǎn)，而是整合了心身時(shí)空，將個(gè)體置于四維時(shí)空之中，更全面地看待疾病與個(gè)體。

望診的“關(guān)注”具有望形-望神-望性三層內(nèi)容，是中醫(yī)辨證論治、整體觀念的體現(xiàn)。用整體辯證的思維更立體、全面地看待疾病和患者，患者是患有疾病的生命，疾病是具體的人與時(shí)空、社會(huì)、心理、生理共同影響作用的結(jié)果。望診是一個(gè)重視心-身-時(shí)-空整體性的動(dòng)態(tài)過(guò)程，患者的一舉一動(dòng)，都是無(wú)言的證據(jù)，望診中的“關(guān)注”為醫(yī)生抓住這些證據(jù)以理解患者的復(fù)雜性提供了方式方法。

2 望診中“關(guān)注”的特點(diǎn)

望診中“關(guān)注”具有互動(dòng)性的特點(diǎn)。望診是醫(yī)患雙向互動(dòng)的過(guò)程，不只是醫(yī)生望患者，患者也在望醫(yī)生。望診中“關(guān)注”的互動(dòng)性體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是醫(yī)生關(guān)注來(lái)自患者的種種“象”，經(jīng)過(guò)細(xì)致觀察后剝離出“意”并且做出回應(yīng)，表達(dá)出“我在關(guān)注”；另一方面，來(lái)自患者對(duì)醫(yī)生的表情、動(dòng)作、姿態(tài)等諸“象”的關(guān)注，這些“象”是醫(yī)生傾聽、接收、理解并做出的回應(yīng)，患者通過(guò)望感受到被關(guān)注、尊重和理解。同時(shí)，患者在接收到來(lái)自醫(yī)生的反饋時(shí)，也自動(dòng)地調(diào)整著自己的表情、動(dòng)作、姿態(tài)和回答，以期待醫(yī)生的不斷回應(yīng)。診療過(guò)程中所產(chǎn)生的新問題、矛盾點(diǎn)，醫(yī)生通過(guò)關(guān)注進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合患者的心理狀態(tài)和性格、人格特點(diǎn)，選擇更適合的交流溝通方式，為患者提供更適合的治療方案，以“關(guān)注-反饋-調(diào)整-關(guān)注”環(huán)環(huán)相扣，螺旋前進(jìn)上升。

望診中“關(guān)注”具有整體性的特點(diǎn)。在診療互動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)生與患者都是具有各自觀點(diǎn)需求和價(jià)值觀的人，是既對(duì)立又統(tǒng)一的兩個(gè)方面，互動(dòng)性的望診“關(guān)注”對(duì)所有參與者都有影響，這正是中醫(yī)一直以來(lái)強(qiáng)調(diào)的整體觀念的一種體現(xiàn)。《素問·湯液醪醴論》中提到“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服，此之謂也”，提出醫(yī)、患是診療活動(dòng)中不可分割的兩部分，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了患者在醫(yī)療活動(dòng)中的主體地位，醫(yī)患雙方若不能密切配合、相輔相成，就不可能達(dá)到驅(qū)除病邪、病體康復(fù)的目的。診療從對(duì)動(dòng)態(tài)、變化、流轉(zhuǎn)、整體的“象”的觀察和采集開始，關(guān)注人情事理細(xì)節(jié)，傾聽、理解患者，醫(yī)患雙方均得到來(lái)自對(duì)方的關(guān)注，無(wú)聲的回應(yīng)。醫(yī)生通過(guò)望診中的“關(guān)注”，關(guān)注到患者的“痛點(diǎn)”和故事場(chǎng)景，向患者表達(dá)出“我正在關(guān)注”；患者望向醫(yī)生，接收到這份“我被關(guān)注”，被醫(yī)生的關(guān)注打動(dòng)。通過(guò)傾聽和溝通彼此的觀念，進(jìn)行有效互動(dòng)，促使醫(yī)患雙方連接在一起，形成“病為本，工為標(biāo)”的統(tǒng)一整體，向同一方向前進(jìn)。

3 望診中“關(guān)注”的作用和優(yōu)勢(shì)

首先，望診中“關(guān)注”具有產(chǎn)生共情的作用。望診不是機(jī)械的查體程序，而是更加廣泛的、開放性的、有人情味的互動(dòng)過(guò)程。不同的患者有著不同的性格和人格特點(diǎn)，理解疾病、看待生死等價(jià)值觀也有區(qū)別，同一個(gè)患者在患病的不同階段也會(huì)產(chǎn)生不同的情緒和感受。醫(yī)生關(guān)注并搜集到了這些 “象”，為下一步站在患者的角度上來(lái)理解患者打下了基礎(chǔ)，這是望診中“關(guān)注”的最基礎(chǔ)的作用——產(chǎn)生共情。望診中“關(guān)注”是共情的開端，面對(duì)處于不同疾病階段、擁有不同的性格、人格特點(diǎn)的患者，醫(yī)生只有做到了換位思考，才可以設(shè)身處地地理解患者，從而更準(zhǔn)確地把握患者的整體情況；患者才會(huì)感到自己被理解、悅納，從而會(huì)感到愉快、滿足。共情產(chǎn)生信任，這種信任既包括對(duì)醫(yī)生技術(shù)和判斷力的信任，也包括對(duì)人的信任[12-13]。這種信任的產(chǎn)生既有助于提高臨床效果，增加醫(yī)生職業(yè)滿足感，也對(duì)和諧的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生積極影響。

其次，望診中“關(guān)注”具有了解反應(yīng)、促進(jìn)溝通的作用。在診療互動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)生通過(guò)關(guān)注患者的反饋，可以查看自己的回應(yīng)是否正確，當(dāng)前的溝通方式是否得當(dāng)；與此同時(shí)，通過(guò)這樣的回應(yīng)也有助于了解患者“象”背后的“神”和“意”。于患者而言，得到了醫(yī)生的關(guān)注，能促進(jìn)患者自我表達(dá)、自我探索，使患者更真切地傾訴、表達(dá)自己的疾苦，從而達(dá)到更多的自我了解以及醫(yī)患雙方更深入的交流。特別是，可以使迫切需要獲得理解、關(guān)懷和情感傾訴的患者獲得幫助與安慰。《靈樞·師傳篇》有言：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其苦。”通過(guò)三層次的望診中的“關(guān)注”，整合收集到的信息，不僅可以使醫(yī)生更好地判斷病情，更可以使醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)慕忉尅⒐膭?lì)、安慰策略。醫(yī)生對(duì)處在疾痛中的患者從情感、心理上進(jìn)行疏解、撫慰；通過(guò)個(gè)體性鮮明的疾病敘事建立個(gè)性化的診療路徑，實(shí)現(xiàn)因人而異的治療；結(jié)合患者人格的特點(diǎn)，選擇合理的告知病情、診斷的方式，例如，將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語(yǔ)句或者貼近患者生活的比喻等，既可以避免因不合理的告知方式帶來(lái)二次傷害，也可迅速拉近彼此之間的距離，增強(qiáng)信任感，提高依從性。

最后，望診中“關(guān)注”具有建立良好醫(yī)患關(guān)系的作用。望診中“關(guān)注”的不只是在臨證診療中疾病的癥狀，而是更加能夠體察了解患者的年齡、個(gè)性、學(xué)識(shí)、身體狀態(tài)，當(dāng)前與過(guò)去的社會(huì)處境、經(jīng)濟(jì)狀況等各方面的情況。詢問病史病情時(shí)更注意保護(hù)患者隱私，治療選擇上更注重順從患者之心意與愿望，給予更有針對(duì)性的建議，心理開導(dǎo)與藥物治療結(jié)合，以達(dá)到心身并治[14]。此外，中醫(yī)有多種多樣的治療手段，如刮痧、拔罐、針灸等特色療法，治療過(guò)程中有大量的面對(duì)面的溝通、直接接觸；診療療程具有單次診療時(shí)間較長(zhǎng)、治療周期長(zhǎng)等特點(diǎn)[15]，做到了望診中的“關(guān)注”，有利于掌握患者的諸多變化，調(diào)節(jié)患者的精神情緒，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使各種治療措施更好地發(fā)揮作用，利于建立長(zhǎng)久、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。

中國(guó)人的委婉表達(dá)與內(nèi)斂性格，以及對(duì)疾病的恐懼、羞恥感等，導(dǎo)致很多患者真正的感受、內(nèi)心的想法都隱藏在話語(yǔ)、表情、動(dòng)作等表象背后。眼睛是心靈的窗戶，在患者出于種種顧慮“心口不一”的情況下，通過(guò)望形-望神-望性三個(gè)層次的關(guān)注，能夠使醫(yī)生更好地做到開導(dǎo)勸說(shuō)，與患者共情進(jìn)而取得患者的信任，建立長(zhǎng)久穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。這樣的醫(yī)生不僅可以解決病痛帶給患者的困擾，也可以交流生活的喜怒哀樂，甚至可以與患者進(jìn)行人生、生死層面的探討，參與、見證生命，雙方共同成長(zhǎng)。

從敘事醫(yī)學(xué)視角看待中醫(yī)診療可見，中醫(yī)診療各個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著敘事醫(yī)學(xué)要素。中醫(yī)在臨床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要重視四診，通過(guò)望診抓住患者的“象”之后，要在后續(xù)的聞、問、切等診療步驟中加以佐證，例如，中醫(yī)師通常選擇看似“拉家?！钡男问?，以通俗生動(dòng)的語(yǔ)言把患者的某一感受敘述出來(lái)，這與敘事醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的“再現(xiàn)”有著異曲同工之處，運(yùn)用不同的形式均達(dá)到了豐富病史內(nèi)容、有助于進(jìn)行全面診治的目的[16]。此外，中醫(yī)學(xué)是通過(guò)“望、聞、問、切”四診合參的診療方式，將“見彼苦惱，若己有之”的共情能力和利用醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論記錄、反思醫(yī)療行為的反思能力貫徹在日常診療工作中，也就是說(shuō)這種診療模式使得醫(yī)學(xué)人文思想貫穿在診療行為全過(guò)程中，這與敘事醫(yī)學(xué)一再?gòu)?qiáng)調(diào)的——敘事醫(yī)學(xué)是臨床學(xué)科，其成功的標(biāo)準(zhǔn)是臨床中的實(shí)踐效果，以及敘事醫(yī)學(xué)是可以運(yùn)用在診療的全過(guò)程的定位[17]有著相似之處。

敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入我國(guó)已有10年余，經(jīng)歷了我國(guó)學(xué)者的諸多理論闡述和初步實(shí)踐[18]，被廣泛接受和意識(shí)到其重要性。但仍需我們思考如何將敘事醫(yī)學(xué)更廣泛、更深入融入我國(guó)本土醫(yī)療實(shí)踐中[19]，發(fā)揮更大的作用。中醫(yī)學(xué)蘊(yùn)含了豐富的人文資源，望診并不是一個(gè)只有中醫(yī)可做的診療步驟，而應(yīng)是所有醫(yī)療活動(dòng)需要做到的第一步，是一個(gè)醫(yī)生所要具備的基本能力。通過(guò)望診關(guān)注到患者的形、神、性，以便更有針對(duì)性地站在患者的角度上交流、溝通，在這種良性互動(dòng)過(guò)程中獲得更好的醫(yī)患關(guān)系。我國(guó)的患者具有本土化的心理特點(diǎn)和社會(huì)屬性，中醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)懷理念及踐行方式更契合其本土化特性，正由于此，中醫(yī)學(xué)在踐行醫(yī)學(xué)人文中的優(yōu)勢(shì)需要繼承好、發(fā)揮好、利用好，使生命得到更好的照護(hù)、尊重和關(guān)愛。