李琰冰，陸旻雅，肖盟，王瑤，張麗，徐英春

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，侵襲性真菌病機(jī)制研究與精準(zhǔn)診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家衛(wèi)生健康委全國(guó)真菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)國(guó)家中心，北京 100730

近年來(lái)，隨著惡性腫瘤數(shù)量增多、廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期使用和免疫缺陷人群的增加，侵襲性真菌病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。臨床以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌為最常見(jiàn)的病原菌。侵襲性真菌病對(duì)臨床的危害日益增大，逐漸成為惡性腫瘤和血液疾病患者的主要死亡因素之一，且真菌耐藥的問(wèn)題也日益突顯。我國(guó)在2010年以前臨床真菌流行病學(xué)與耐藥性方面的多中心數(shù)據(jù)基本為零，長(zhǎng)期以來(lái)侵襲性真菌病患者的治療多以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主，一旦初始治療失敗將有可能面臨無(wú)藥可用的被動(dòng)局面。另外，我國(guó)實(shí)驗(yàn)室真菌診斷能力與當(dāng)時(shí)國(guó)際水平相差較大，存在真菌實(shí)驗(yàn)室人力不足、開(kāi)展項(xiàng)目少、檢測(cè)鑒定能力弱、標(biāo)準(zhǔn)化缺少等問(wèn)題，無(wú)法滿足臨床需求。

在此背景下，我國(guó)亟需建立一個(gè)多中心、相對(duì)完善且權(quán)威的真菌監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。2009年，在原衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)的支持下，由北京協(xié)和醫(yī)院徐英春教授牽頭，國(guó)內(nèi)12家知名三級(jí)甲等醫(yī)院共同參與，組建了國(guó)內(nèi)首個(gè)真菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)——中國(guó)醫(yī)院侵襲性真菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Hospital Invasive Fungal Surveillance NET， CHIF～NET）[1]， 標(biāo)志著我國(guó)真菌主動(dòng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目正式啟動(dòng)。2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立全國(guó)真菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知》[2]，建立了國(guó)家衛(wèi)生健康委直接領(lǐng)導(dǎo)的全國(guó)真菌病監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Fungal Diseases Surveillance System， CFDSS）[3]，形成了一個(gè)覆蓋全國(guó)、科學(xué)分級(jí)的真菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并委托北京協(xié)和醫(yī)院為CFDSS國(guó)家中心，負(fù)責(zé)CFDSS的總體設(shè)計(jì)和日常運(yùn)行管理工作。本文回顧了十幾年間我國(guó)從無(wú)到有、從有到優(yōu)的重要真菌監(jiān)測(cè)工作進(jìn)展，以期為臨床抗真菌治療提供參考。

1 我國(guó)真菌監(jiān)測(cè)工作的起步與探索

CHIF～NET于2009年8月啟動(dòng)，是一個(gè)公益性、研究型的主動(dòng)型監(jiān)測(cè)網(wǎng)，收集了各參與單位分離于血流感染、中樞系統(tǒng)感染、盆腹腔感染及肺部感染等患者的侵襲性真菌菌株，于項(xiàng)目中心單位北京協(xié)和醫(yī)院匯總整理，對(duì)菌種進(jìn)行鑒定。同時(shí)，采用統(tǒng)一的方法進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定，針對(duì)每年收集鑒定的菌株發(fā)布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告。

在菌種鑒定方面：初始方案是對(duì)全部菌株進(jìn)行內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（internal transcribed spacer， ITS）測(cè)序鑒定，但工作量大且成本高。2010年，鑒定方案改為使用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix～assisted laser desorption / ionization time of flight mass spectrometry， MALDI～TOF MS），并將DNA測(cè)序作為補(bǔ)充，大大減少了工作量和工作成本[4]，同時(shí)使菌種的鑒定準(zhǔn)確且快速。在藥物敏感性試驗(yàn)方面，最初主要參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI） M44[5]的方法，使用紙片法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，但檢測(cè)藥物有限；2015年后改用商品化顯色藥敏板Sensitre YeastOne進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，并以CLSI M27[6]中微量肉湯稀釋法作為補(bǔ)充和參照。

CHIF～NET成立之初，僅有8個(gè)城市12家教學(xué)醫(yī)院參與，主要工作聚焦于真菌耐藥性的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。我國(guó)幅員遼闊，地理差異大，CHIF～NET初期的規(guī)模對(duì)于實(shí)現(xiàn)全國(guó)真菌監(jiān)測(cè)的目標(biāo)稍顯不足。隨著CHIF～NET的發(fā)展和擴(kuò)大，截至2022年7月參與醫(yī)院已超過(guò)60家，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)，每年收集菌株數(shù)量超過(guò)3000株。另外，為了進(jìn)一步推動(dòng)CHIF～NET項(xiàng)目的進(jìn)行，全面充分地反映我國(guó)侵襲性真菌病現(xiàn)狀，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院真菌實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，CHIF～NET項(xiàng)目于2016年建立了監(jiān)測(cè)子網(wǎng)，并于北京、黑龍江、吉林、遼寧、天津、河北、內(nèi)蒙古、山西、陜西等9個(gè)省級(jí)行政區(qū)設(shè)立省級(jí)分中心，開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)[7]。

基于CHIF～NET的數(shù)據(jù)成果，我國(guó)真菌主動(dòng)監(jiān)測(cè)已初具規(guī)模，填補(bǔ)了真菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的空白，構(gòu)建了覆蓋全國(guó)的真菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，掌握了充足的侵襲性真菌病病原譜、分子流行病學(xué)、耐藥性數(shù)據(jù)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)報(bào)告展現(xiàn)其變化趨勢(shì)，輔助臨床診斷和治療，也減少了患者不必要的藥物暴露和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8～9]。此外，真菌流行病學(xué)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)也為后續(xù)真菌病的致病機(jī)制、耐藥性機(jī)制的研究奠定了基礎(chǔ)。

2 我國(guó)真菌監(jiān)測(cè)工作的發(fā)展與成果

2.1 科研成果

自CHIF～NET建立以來(lái)，菌株標(biāo)本資源庫(kù)不斷壯大，至2019年已超過(guò)2萬(wàn)株，發(fā)布的研究結(jié)果主要包括對(duì)我國(guó)侵襲性真菌病酵母菌流行病學(xué)與耐藥性調(diào)查、不同菌種的分子流行病學(xué)研究等內(nèi)容，全面客觀地反映了我國(guó)侵襲性真菌病現(xiàn)狀。白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌是我國(guó)侵襲性酵母菌感染的主要病原菌，其中非白念珠菌占比50%以上；侵襲性酵母菌感染中，最常見(jiàn)的是血流感染，以住院患者為主[4]；臨床常見(jiàn)非白念珠菌敏感性呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)某些少見(jiàn)菌對(duì)抗真菌藥物耐藥率高[8～9]。

隨著真菌監(jiān)測(cè)事業(yè)的發(fā)展，CHIF～NET的數(shù)據(jù)也提示出此前未被我國(guó)臨床認(rèn)知的重大挑戰(zhàn)與潛在威脅。如真菌院內(nèi)傳播與暴發(fā)問(wèn)題、常用抗真菌藥物耐藥性急劇升高、耳念珠菌等“超級(jí)真菌”的出現(xiàn)等?；谏鲜雠R床真菌感染的重大挑戰(zhàn)，科研工作的內(nèi)容和成果集中于以下幾個(gè)方面。

①院內(nèi)傳播與防控：如Wang等[10]的研究，對(duì)于懷疑近平滑念珠菌暴發(fā)的醫(yī)院來(lái)源菌株，通過(guò)收集菌株數(shù)的變化，基于分子生物學(xué)手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)暴發(fā)感染的甄別和分析，進(jìn)一步與當(dāng)?shù)馗锌毓芾聿块T及微生物實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合，加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳、導(dǎo)管護(hù)理和病房消毒，控制暴發(fā)事件的進(jìn)一步惡化。

②耐藥性監(jiān)測(cè)與耐藥機(jī)制研究：如Fan等[11]的研究，通過(guò)使用分子分型技術(shù)在熱帶念珠菌中的運(yùn)營(yíng)，發(fā)現(xiàn)了國(guó)內(nèi)氟康唑耐藥菌株集中在4個(gè)克隆群中，而進(jìn)一步對(duì)耐藥機(jī)制展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)唑類藥物靶基因ERG11A395T/W 突變檢出率為 10.7%（54/507），該突變對(duì)熱帶念珠菌氟康唑耐藥具有獨(dú)立作用，且為我國(guó)耐藥株的主要原因。在同樣出現(xiàn)耐藥升高的光滑念珠菌中，明確了PDR1等多耐外排泵調(diào)節(jié)基因在菌株耐藥中的作用[12]。

③致病機(jī)制的研究：如Fan等[13]針對(duì)致病性較強(qiáng)的真菌（新型隱球菌），開(kāi)展病原血清型、交配型與侵襲性因子篩查與研究。研究病原感染與宿主免疫間的相互作用，為病原傳播預(yù)防提供了新的思路。

④實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰Γ篨iao等[14]的研究，提示我國(guó)不同地區(qū)實(shí)驗(yàn)室菌種鑒定和藥物敏感性檢測(cè)能力存在差異，可能會(huì)發(fā)生顯著錯(cuò)誤（菌種鑒定錯(cuò)誤）或非顯著錯(cuò)誤（正確鑒定到屬但未鑒定到種）。如對(duì)42例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鑒定為“羅倫特隱球菌”的菌株進(jìn)行ITS測(cè)序后發(fā)現(xiàn)僅有2株鑒定正確，對(duì)臨床治療方案的選擇可能會(huì)造成影響。

⑤少見(jiàn)或新發(fā)病原體的監(jiān)測(cè)：由于基層醫(yī)院真菌實(shí)驗(yàn)室鑒定、研究能力有限，對(duì)于疑難罕見(jiàn)病例可以在收集菌株后進(jìn)行質(zhì)譜或分子鑒定，深入研究。如國(guó)際首次發(fā)現(xiàn)并命名新型致病雙相真菌Emergomycesorientalis、Candidaquercitrusa、Trichosporondohaense等少見(jiàn)或新發(fā)病原體[15～16]。

2.2 CFDSS的建立

在CHIF～NET主動(dòng)性的真菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和研究成果支持下，真菌監(jiān)測(cè)問(wèn)題越來(lái)越受到國(guó)家的重視。2019年CFDSS在國(guó)家衛(wèi)生健康委的支持下正式成立，除對(duì)我國(guó)真菌病的病原譜、耐藥性以及特殊、限制級(jí)抗真菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展定期監(jiān)測(cè)以外，工作內(nèi)容也包括針對(duì)高危病原真菌及真菌病區(qū)域性暴發(fā)開(kāi)展實(shí)時(shí)主動(dòng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行預(yù)警與防控，指南規(guī)范建立等。CFDSS采用分級(jí)運(yùn)行管理機(jī)制，設(shè)國(guó)家中心、省級(jí)中心和監(jiān)測(cè)單位。CFDSS自2019年成立以來(lái)，短短幾年時(shí)間里從初步搭建網(wǎng)絡(luò)，到2022年已形成一個(gè)擁有國(guó)家中心、32個(gè)省級(jí)中心、共計(jì)808家監(jiān)測(cè)單位，覆蓋全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。CHIF～NET配合CFDSS，全方位多維度地對(duì)我國(guó)真菌感染發(fā)揮監(jiān)測(cè)作用，共同推動(dòng)真菌致病性與致病機(jī)制、耐藥性與耐藥機(jī)制、傳播與流行病學(xué)研究。

CFDSS的建立使菌株和病例資源從分散到集中，各監(jiān)測(cè)單位通過(guò)上報(bào)菌株或病例到CFDSS，再統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和反饋，并發(fā)布監(jiān)測(cè)報(bào)告，為各級(jí)醫(yī)院提供我國(guó)真菌病病原譜、耐藥性及變化趨勢(shì)等數(shù)據(jù)。同時(shí)，CFDSS的建立也使先進(jìn)的科研成果和技術(shù)得到了傳播和運(yùn)用，從實(shí)驗(yàn)室延伸至基層醫(yī)院，通過(guò)學(xué)術(shù)交流、學(xué)術(shù)會(huì)議等形式，提高基層醫(yī)院檢驗(yàn)人員專業(yè)技術(shù)水平，增強(qiáng)真菌感染的診斷意識(shí)和重視程度，有利于降低感染發(fā)生率和減少治療支出。

2.3 地方性監(jiān)測(cè)網(wǎng)

除CHIF～NET和CFDSS外，我國(guó)還有其他全國(guó)性或地區(qū)性真菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)，如華東地區(qū)侵襲性感染真菌協(xié)作組（ECIFIG）[17]、山東省兒童細(xì)菌＆真菌耐藥監(jiān)測(cè)研究協(xié)作網(wǎng)（SPARSS網(wǎng)）[18]等。一方面體現(xiàn)出我國(guó)對(duì)于真菌監(jiān)測(cè)的重視，另一方面也預(yù)示著我國(guó)的真菌監(jiān)測(cè)事業(yè)將得到更好的發(fā)展。

3 展望與未來(lái)

近年來(lái)，我國(guó)真菌監(jiān)測(cè)事業(yè)飛速發(fā)展，但若要真正地完善真菌監(jiān)測(cè)體系，將成果落實(shí)在每位患者身上，仍有很遠(yuǎn)的路要走。如臨床上診治侵襲性真菌病面臨的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在：臨床微生物實(shí)驗(yàn)室鑒定準(zhǔn)確性偏低、操作不規(guī)范、結(jié)果不統(tǒng)一、缺乏參考價(jià)值；缺乏真菌方面的人才、部分醫(yī)院重視程度低等[19]。提示真菌監(jiān)測(cè)事業(yè)的發(fā)展，需要技術(shù)、政策、科研等多方面的共同推動(dòng)。

未來(lái)，隨著全國(guó)真菌監(jiān)測(cè)的哨點(diǎn)隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，國(guó)家政策和醫(yī)院管理上的重視，以及真菌領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)的科研成果，相信通過(guò)廣大臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物檢測(cè)人員的共同努力，我國(guó)真菌病監(jiān)測(cè)和診療水平將有更廣闊的未來(lái)。