姜壯壯 陳 民

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110032）

隨著老齡人口比例的增加，與增齡有關(guān)的老年衰弱患病率亦逐年遞增[1]。老年衰弱是由于老年人多系統(tǒng)生理功能減退，生理儲(chǔ)備不足，應(yīng)激能力下降，易受多種生理因素及心理因素的影響，從而表現(xiàn)為“一體多病”的臨床綜合征[2]，癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降[3]，患病率及住院率增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療老年衰弱尚無(wú)特效藥[4]。中醫(yī)學(xué)將老年衰弱歸為“虛勞”“痿癥”等范疇，臨床表現(xiàn)為五臟虛損諸證以及乏力、消瘦、認(rèn)知障礙、記憶力下降等非特異性表現(xiàn)，而具有中醫(yī)特色的標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)方案也尚未形成[5]?，F(xiàn)有研究表明，老年衰弱患者抑郁狀態(tài)檢出率高達(dá)50%以上[6]，而抑郁狀態(tài)與衰弱的發(fā)生呈正相關(guān)[7-8]，因此筆者根據(jù)臨床老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的發(fā)病特點(diǎn)，立足于中醫(yī)學(xué)“形神合一”理論，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)治療虛性疾病以扶正為本的特點(diǎn)，建立起老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的形神共養(yǎng)、形神共治診療模式，現(xiàn)介紹如下。

1 “形神合一”理論

1.1 “形神合一”釋義 “形神合一”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“故能形與神俱，而盡終其天年?！毙?，形體，包括臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅、精氣血津液等一切有形物質(zhì)。神，在中醫(yī)學(xué)有廣義和狹義之分。廣義之神指人體的一切生命活動(dòng)，包括面目神情、精神情志、言談舉止、姿勢(shì)體態(tài)等；狹義之神包括神魂魄意志等精神活動(dòng)、怒喜憂思悲恐驚等情緒變化以及意志思慮智等思維活動(dòng)?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為形和神是生命的基本要素，神為形之主，形為神之體，形與神相互為用，相互依賴，只有形與神高度和諧統(tǒng)一于人體[9]，才能盡終天年度百歲乃去。

1.2 形神之關(guān)系 生理上，神的存在是以五臟及其所藏化的精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)的，形全則神有所生，即《類經(jīng)》所言“形者神之質(zhì)”。同時(shí)形體臟腑生理功能的正常發(fā)揮是在神的統(tǒng)領(lǐng)下完成的，神明則臟腑機(jī)能發(fā)揮如常，協(xié)調(diào)有序，《內(nèi)經(jīng)》謂之“神能御其形”。病理上，形神相互影響，臟腑功能失常影響神之所生，神失所養(yǎng)導(dǎo)致神傷；神志變化亦會(huì)影響臟腑生理功能[10]，臟腑失其所主而引起形傷，誠(chéng)如《慎齋遺書》[11]所言：“病于形者，不能無(wú)害于神；病于神者，不能無(wú)害于形?！毙谓t神生，神存則形強(qiáng)，形損則神傷，神失則形亡。

2 老年衰弱伴抑郁狀態(tài)病因病機(jī)中的形神觀

2.1 正虛為本，形損及神 老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的發(fā)病之本責(zé)之五臟功能衰退，氣血陰陽(yáng)不足，病程緩慢，證屬虛實(shí)夾雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁狀態(tài)之內(nèi)因?yàn)榕K氣虛弱，七情刺激為發(fā)病因素[12]，隨著年齡增長(zhǎng)，人體臟腑漸衰，氣血津液漸虧致內(nèi)不能養(yǎng)臟，外不能御邪，機(jī)體處于一個(gè)低平衡狀態(tài)，但臟腑相對(duì)安和，此為老年人正常的生理狀態(tài)。若此時(shí)受到內(nèi)外邪氣的影響，導(dǎo)致臟腑及氣血陰陽(yáng)失和，此屬“形損”，而五臟失和、氣血逆亂、氣血虧虛、氣血凝滯等變化均會(huì)直接“傷神”，從而影響神對(duì)人體生理及心理活動(dòng)的主宰，神機(jī)失用，出現(xiàn)神情淡漠、憂郁不解、懈惰喜臥等抑郁癥狀，導(dǎo)致老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的發(fā)生。

2.2 肝氣郁滯，神傷及形 老年衰弱伴抑郁狀態(tài)之病機(jī)主要為肝氣郁滯、臟腑功能失調(diào)，多由情志不遂引起，氣機(jī)不暢，肝失疏泄，進(jìn)而引起各臟腑氣機(jī)紊亂，功能失調(diào)，其“神傷”表現(xiàn)為抑郁、憂愁善悲、記憶力減退，“形傷”表現(xiàn)為消瘦、乏力、步速下降、活動(dòng)能力減退。肝為疏泄之臟，調(diào)節(jié)情志，極易受情志影響，由于人至暮年對(duì)外界刺激的耐受力減退，更容易產(chǎn)生過(guò)激情緒，而情志失調(diào)為“神傷”范疇，其致病主要為直接傷及內(nèi)臟、影響氣機(jī)運(yùn)行及耗傷精血三方面[13]。心思郁結(jié)不解，使肝氣郁滯，橫犯于脾，則脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，臟腑心神失養(yǎng)。五臟本相關(guān)，一臟病變則可累及他臟，肝主筋、脾主肌肉、腎主骨、心主脈、肺主氣，故可出現(xiàn)消瘦、乏力、運(yùn)動(dòng)能力減退等衰弱癥狀以及抑郁狀態(tài)。

3 從形神角度防治老年衰弱伴抑郁狀態(tài)

3.1 未病先防，形神兼養(yǎng) 老年衰弱是一個(gè)起病隱匿、進(jìn)展緩慢、病程較長(zhǎng)、不斷加重的疾病，臨床表現(xiàn)為三個(gè)時(shí)期，即非衰弱期、衰弱前期、衰弱期。《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》[4]指出在非衰弱期或衰弱早期進(jìn)行干預(yù)十分重要，及時(shí)識(shí)別老年衰弱并進(jìn)行治療，可延緩老年衰弱的進(jìn)展，甚至可將衰弱前期有效逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)[14]。王寶等[15]通過(guò)歸納部分中醫(yī)古籍中老年衰弱相關(guān)論述，總結(jié)出老年衰弱未病先防、法于陰陽(yáng)的干預(yù)原則，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)“未病先防”思想在老年衰弱防治中的重要性。

一方面養(yǎng)形保神，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)動(dòng)則養(yǎng)形，通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)健身體，使氣血調(diào)和，臟腑功能旺盛，避免四時(shí)風(fēng)寒暑濕燥火邪氣侵襲，保養(yǎng)形體，使神有所生、神有所藏；另一方面養(yǎng)神全形，《靈樞·邪客》論“人與天地相應(yīng)”，即人的生理活動(dòng)與自然界的節(jié)律變化相協(xié)調(diào)，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》提出順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)變化，根據(jù)春生夏長(zhǎng)秋收冬藏四氣特點(diǎn)，與天地之氣相合，調(diào)整生活起居，調(diào)攝情志，保持積極樂(lè)觀心態(tài)，驅(qū)除私心雜念，使精神內(nèi)守，神與形俱。

3.2 補(bǔ)脾益腎，扶正固本 現(xiàn)階段關(guān)于老年衰弱的治療主要以補(bǔ)為主，杜建教授提出老年衰弱的治療原則為補(bǔ)虛泄實(shí)[16]，其中以補(bǔ)虛為根，治法有健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎、調(diào)和情志、補(bǔ)肺固表、益氣養(yǎng)心等。洪秀芳等[17]基于“腎為先天之本，脾為后天之本”理論，以補(bǔ)脾益腎為原則治療老年衰弱。鮑曉敏等[18]認(rèn)為機(jī)體的衰老主要為腎中精氣不足，提出補(bǔ)腎填精的治療原則。

老年衰弱以五臟虛損為本，而腎為先天之本，主藏精生髓，腎氣充足則筋骨強(qiáng)健，腦髓充盛，神機(jī)清明；脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則氣血化源充足，諸臟腑得養(yǎng)。而年老者多脾腎不足，其中以陽(yáng)虛為主，因此治療時(shí)多注重補(bǔ)益脾腎，以固根本，則心神得養(yǎng)，神機(jī)得用。腎精虧虛者常用龜鹿二仙膏加減；脾陽(yáng)不足者常用桂附理中丸加減；腎陽(yáng)不足者常用金匱腎氣丸加減[19]。

3.3 疏肝行氣，解郁安神 治療抑郁狀態(tài)重在疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，并根據(jù)是否有繼發(fā)性病理因素如瘀血、痰濁、濕滯、水停等采用活血化瘀、化痰降濁、健脾化濕、利水消腫等治法。疏肝理氣常用柴胡疏肝散、逍遙散等，隨證加減；化瘀常伍當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花等；化痰常伍砂仁、半夏、厚樸等；祛濕常伍白術(shù)、茯苓等；利水常伍桂枝、茯苓、白術(shù)等；因?qū)嵵绿?，心神失養(yǎng)，神失所藏者，常伍茯神、酸棗仁、柏子仁、五味子等以養(yǎng)心安神。

3.4 非藥物療法，形神同調(diào)

3.4.1 運(yùn)動(dòng)療法 適度的運(yùn)動(dòng)可提升身體機(jī)能，增強(qiáng)機(jī)體代謝，提高肌肉力量，同時(shí)對(duì)抑郁狀態(tài)患者的心理變化具有積極影響，如中醫(yī)傳統(tǒng)功法五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、吐納、導(dǎo)引、太極拳等[20]，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量，可協(xié)調(diào)五臟功能，調(diào)和氣血，健形養(yǎng)神，并可在一定程度上改善衰弱狀態(tài)[4]。

3.4.2 營(yíng)養(yǎng)療法 研究表明，肌少癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量下降，伴骨骼肌力量和/或功能下降的老年綜合征，是老年衰弱發(fā)生的重要原因[21]，并可增加跌倒、失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素D可以緩解衰弱癥狀[22]，同時(shí)可以改善神經(jīng)肌肉功能，改善老年衰弱患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加肌肉量，提高運(yùn)動(dòng)能力，降低肌肉萎縮和骨折風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.3 祝由調(diào)神 祝由出自《素問(wèn)·移精變氣論》：“余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已”，指為患者解釋發(fā)病的病因，用語(yǔ)言勸慰鼓勵(lì)患者，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力，消除對(duì)疾病的恐懼心理，建立起患者對(duì)治愈疾病的信心，放松精神，促進(jìn)病情向愈。

3.4.4 怡情養(yǎng)性 人至暮年，歷經(jīng)滄桑，易多愁善感，惆悵遺憾，易于情緒化，因此需要怡情養(yǎng)性，調(diào)達(dá)情志?！独礤壩摹穂23]云：“七情之病者，看書解悶，聽(tīng)曲消愁，有勝于服藥者矣?！备鶕?jù)個(gè)人興趣愛(ài)好，選擇如觀花賞竹、聽(tīng)音樂(lè)、觀戲曲、美化家居、旅游觀景等活動(dòng)愉悅心情，寄托情思，調(diào)理思緒，穩(wěn)定情志，使心境平和，怡養(yǎng)心神[24]。

4 驗(yàn)案舉隅

李某某，女，75歲。2021年4月28日初診。

主訴：雙下肢乏力半年余。患者近2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，步速進(jìn)行性減慢，易疲勞，神倦嗜臥?？淘\：雙下肢乏力，步速遲緩，握力下降，頭暈，神疲，善太息，納差，噯氣，口干口苦，畏冷，夜寐差，大便偏溏，小便調(diào)，舌邊紅苔潤(rùn)，脈弦細(xì)弱。漢密爾頓抑郁量表-24（HAMD-24）評(píng)分為20分：中度抑郁癥。既往有慢性腎盂腎炎、冠心病病史。西醫(yī)診斷：老年衰弱伴抑郁狀態(tài)；中醫(yī)診斷：虛勞（肝郁氣滯、脾腎陽(yáng)虛證）。治法：溫腎健脾，疏肝理氣，佐以安神。予逍遙散合金匱腎氣丸加減。處方：

白芍15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，桂枝6 g，肉桂6 g，木香10 g，郁金12 g，夏枯草20 g，太子參10 g，五味子10 g，柏子仁30 g，炙甘草10 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。同時(shí)囑其忌食油膩寒涼之品，注意保持情志暢達(dá)。

2021年5月12日二診：患者自述雙下肢乏力感減輕，納差減輕，口干、口苦減輕，睡眠改善，噯氣，夜寐差，大便不成形，小便調(diào)，舌紅、苔根部膩，脈弦細(xì)弱。HAMD-24評(píng)分為15分，較前好轉(zhuǎn)。予初診方去枳殼，加桔梗15 g、麩炒枳實(shí)10 g，14劑。

2021年5月27日三診：患者雙下肢乏力感較前明顯減輕，體力明顯提升，口微干不苦，夜寐安，二便調(diào)，舌紅、苔薄，脈細(xì)略弱。HAMD-24評(píng)分為9分：輕度抑郁癥。予二診方加當(dāng)歸10 g、黃芪20 g，14劑。

藥后患者衰弱癥狀明顯改善，抑郁狀態(tài)顯著減輕，病情向愈。

按：患者為老年女性，病情復(fù)雜，四診合參，病機(jī)總屬肝郁乘脾，腎陽(yáng)不足。肝氣郁滯，氣機(jī)升降失常，故見(jiàn)太息、噯氣；肝氣乘脾則納差，脾虛失運(yùn)，故大便偏溏；脾虛則氣血生化無(wú)力，故見(jiàn)肢體乏力、頭暈、神疲；心失所養(yǎng)，神機(jī)失用則夜寐差；肝氣郁而化火挾膽氣上逆，故見(jiàn)口干口苦；年老體衰，腎陽(yáng)不足，溫煦失職，故畏冷；舌脈均為肝郁脾虛、腎陽(yáng)不足之象。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，疏肝健脾，并佐以安神之法。方用逍遙散合金匱腎氣丸加減以疏肝健脾、溫補(bǔ)腎陽(yáng)，同時(shí)伍用木香、郁金、夏枯草疏肝清肝，太子參健脾，肉桂溫腎，五味子、柏子仁養(yǎng)心安神。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，HAMD-24評(píng)分較前降低，抑郁狀態(tài)程度減輕，舌象有痰濕表現(xiàn)，故易枳殼為麩炒枳實(shí)，加桔梗。三診時(shí)患者諸癥明顯減輕，HAMD-24評(píng)分逐漸降低趨于正常（＜8分提示非抑郁狀態(tài)），加用當(dāng)歸、黃芪以益氣養(yǎng)血，《素問(wèn)·八正神明論》言：“血?dú)庹?，人之神”，人之氣血充足調(diào)和，神乃自生。本病治神重在疏肝理氣、養(yǎng)心安神，治形重在補(bǔ)脾益氣、溫腎助陽(yáng)，形神兼治，病則向愈。

5 結(jié)語(yǔ)

老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的病機(jī)以“形損”為本，“神傷”為要，“形損”為臟腑功能衰退、氣血陰陽(yáng)不足，“神傷”為肝氣郁滯，二者互為因果，相互影響，因此治療上從“形”與“神”入手，“形神共治”，這也是現(xiàn)代身心醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式[25]。臨證應(yīng)以整體論治、正邪兼顧為原則，采用健脾益氣、補(bǔ)腎固本、疏肝解郁、養(yǎng)心安神等治法，同時(shí)注重“未病先防”“形神共養(yǎng)”，將“形神合一”理念貫穿始終，以更好地發(fā)揮中醫(yī)防治老年衰弱伴抑郁狀態(tài)的特色和優(yōu)勢(shì)。