張忠綿 郭志玲 劉大銘 張軼斐 李志紅

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京100029）指導：田德祿

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜上皮的固有腺體減少，伴或不伴有腸上皮化生（簡稱腸化）的一種慢性疾病，屬于慢性胃炎的一種類型[1]。CORREA P[2]揭示了從正常胃黏膜→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→腸型胃癌的過程，在此過程中，CAG屬癌前狀態(tài)，腸上皮化生及異型增生屬癌前病變[3]。如何有效地逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化，以期阻斷向胃癌的進程成為研究的重點。課題組前期在理氣活血解毒法的理論指導下提出參白顆?？赏ㄟ^下調(diào)哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、核因子激活的B細胞的κ-輕鏈增強（NF-κB）、低氧誘導因子-1（HIF-1α）的表達，從而改善甚至逆轉(zhuǎn)CAG伴腸化的狀態(tài)[4]。

田德祿教授為全國名中醫(yī)、首都國醫(yī)名師，他于20世紀70年代開始進行CAG及癌前病變的基礎(chǔ)及臨床研究，提出CAG屬“虛痞”范疇，并主張分階段辨證論治CAG，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果等治療CAG，真正做到辨病與辨證相結(jié)合，以期逆轉(zhuǎn)CAG及癌前病變，阻斷腸型胃癌的進程。現(xiàn)將田教授辨治CAG的經(jīng)驗介紹如下。

1 病本脾虛，食痰瘀摶結(jié)為患

《諸病源候論》首次詳細地論述了痞滿的病因，認為“榮衛(wèi)不和……而風邪外入，與衛(wèi)氣相搏……而成痞也。……由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致”。指出了痞滿之因多為風邪所侵或情志憂思惱怒，并在《傷寒論》誤下成痞的基礎(chǔ)上，提出了寒邪、熱邪、痰濁、食積等邪氣阻塞胃脘致痞及臟腑虛竭等病因[5]。

后世對于CAG病因病機認識多遵前人所言，認為CAG的發(fā)生多緣于飲食不節(jié)，或情志郁結(jié)，通過臨床對CAG的研究來看，其癥狀為胃脘痞悶，多食則脹滿不行[6]，兼見面色萎黃、神疲乏力、氣短懶言，此皆為脾虛不運之象。《景岳全書》云：“有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也?！瓕嵠崫M者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可?！碧锢险J為疾病隨著時代而變遷，實痞當以消以散為主，但在當代“虛痞”已不是無邪無滯的狀態(tài)。“至虛之處，便是容邪之所?！逼⑻撝荆又庑扒忠u，漸成CAG之虛實夾雜之機，故其病性當屬本虛標實，以脾虛為本，食積、痰熱、瘀毒等實邪盤踞中焦，礙氣傷血。故在治療時若大加溫補則壅滯脾氣，實邪更遽，首當辨明標實與本虛之輕重，方能將補虛與瀉實的比例把握得當。

2 病位在胃，肝脾腎臟腑相關(guān)

CAG的癥狀多為胃脘部痞悶不適，古今各醫(yī)家在治療時多從胃論治[7]，其病位當在胃，胃屬腑、屬陽，脾胃以膜相連，互為表里，胃恙日久，脾氣漸虛，由腑及臟[8]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓撏吝\不及有“卑監(jiān)之紀，是謂減化……其病流滿否塞，從木化”之說指出痞之關(guān)鍵在于中焦脾運不及，易從木化，故脾病日久與肝密切相關(guān)。朱震亨又云：“人生諸病多生于郁，而六郁之成以氣郁為先?！苯Y(jié)合現(xiàn)代人情志郁結(jié)，惱怒多傷肝，肝郁日久則乘其脾胃，故在治療CAG時田老多加入疏肝、清肝、柔肝之品以養(yǎng)肝體，平肝陽。脾胃乃后天之本，脾胃病久不愈，先后天互養(yǎng)互助，后天之本乏源，先天之腎精則易耗傷，在統(tǒng)計CAG患者臨床癥狀時可見部分CAG患者出現(xiàn)夜尿頻多、腰酸，四診合參，當為CAG后期脾虛及腎，故田老認為治療CAG時應(yīng)在健脾養(yǎng)胃的基礎(chǔ)上酌加滋養(yǎng)先天腎精之品。

3 病情演化，實漸虛層層遞進

3.1 初病在腑，久病入臟 CAG初病在胃，飲入于胃、情志不舒橫逆犯胃，初病屬實，病在胃，屬腑，實邪郁遏日久生熱，耗傷胃陰，脾胃互為表里，以膜相連，久病及脾，屬臟。脾之中氣不足，胃之實邪猶存，脾虛愈甚，胃陰愈損。本病的演變從胃及脾，由腑及臟。

3.2 初起在氣，久病動血 疾病初起，食積、氣滯、痰熱之實邪客于胃脘，氣機不暢，郁而生熱，熱郁于中，當通腑和胃，理中焦之氣滯，散郁遏之邪熱，必宣郁清熱，使郁開熱清而愈，若中焦氣郁不得開，邪熱不得瀉，入血耗血則致血虛血瘀，胃鏡下可見胃黏膜蒼白，黏膜下血管網(wǎng)顯露郁紫。邪熱入血動血則見出血，胃鏡下可見黏膜糜爛出血，“離經(jīng)之血即為瘀血”，治療時當加入清熱涼血、活血化瘀藥物。此正是初病在氣分，久病入血分，本病之發(fā)生發(fā)展也即由氣入血之變[9]。

3.3 初病中焦，久及下焦 初起病在中焦，脾胃之居，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，邪氣入于脾胃，首伐胃之陰津，久病及脾，以脾之中氣不足為主，氣血伐傷。后天生化無源，先天之精無以滋養(yǎng)，腎精耗傷，癥見神疲乏力、腰膝酸冷、夜尿頻多，正是后天生化無源以損先天，先天之精愈虛無以滋養(yǎng)后天之氣血。此即本病自起病之初源于中焦，漸至久病損及下焦肝腎之精血的過程。

4 病證結(jié)合，清降補相兼為用

田老常言，中醫(yī)診病，當講究辨證論治。辨證論治，當先明其重，而后知所從治。田老治療CAG時，時時謹守本虛標實這一基本病機，處方遣藥時時斟酌本虛與標實之輕重。在疾病的初期，胃鏡下可見以淺表性胃炎為主，見胃黏膜紅斑充血糜爛等實證夾雜著少許點片狀萎縮、腸化斑時，此時主要以胃中實證、熱證居多，屬“實痞”之期，尚不可補虛，當以清法、降法為主，以“清降論”為指導[10]。田老提出治療“實痞”的方藥“實痞通”[11]，其主要組成為紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、佛手、焦三仙、連翹、蒲公英等。組方以香蘇散化裁，理中焦之氣機壅滯不暢，加入焦三仙、雞內(nèi)金等消積導滯藥物，使實邪盡早得消。在眾多清熱解毒藥物中，田老取連翹之意有二：一則胃脘中食積停留日久，化腐生熱，類于“保和丸”中選連翹之意；二則連翹乃清熱藥中入血分之品，可清血中之郁熱，與金銀花等不同[12]。蒲公英則是在清熱之中，尚可輕清疏氣，疏肝散結(jié)。通過在同類中藥中取有特異性的藥物足可以說明田老在臨證處方時思路之廣泛及嚴謹，中藥配伍得當，方可中病即止。在此期中，本虛之象尚未顯露，胃病不可補之過急，此時當以祛實為主。

若CAG疾病遷延，由胃及脾，由氣入血，傷及下焦肝腎之精，此時癥見胃脘脹滿、噯氣頻多、口中異味、知饑不食、神疲乏力、倦怠懶言，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩，脈弦細滑。四診合參，此時雖有脾虛之象，其癥狀、舌苔、脈象等可知其胃脘中尚有實邪未除，治當于補脾之中加入瀉實之品，正所謂“虛則補之，實則瀉之”。此階段當以甘平養(yǎng)胃法為治，以百合烏藥湯加減，其主要組成有百合、烏藥、雞內(nèi)金、香櫞、太子參等。百合乃平補肺胃氣陰之首選，其補而不滯，緩緩圖之，此時尚需固護未除之實邪[13]；加入消導藥雞內(nèi)金，理氣寬中藥物如佛手、香櫞等，補養(yǎng)之中尚需消散，方可扶正祛邪。若見夜尿多、乏力等明顯虛象，可加入功勞葉、仙鶴草、靈芝等，從田老選用的補虛藥中尚可知其補而不壅，以清補、平補之品為多，時時防止礙胃之氣機。在此階段，治療當以甘平養(yǎng)胃法為宜，尚需注意標實之不同，根據(jù)氣滯、濕熱、食積、血瘀之不同選用不同的瀉實藥。

在CAG疾病之后期，胃鏡可見黏膜大片蒼白，黏膜下血管網(wǎng)清晰可見，甚者見血管迂曲增粗之象。此期患者由于胃病日久，脾胃俱傷，生化乏源，多見氣血虧虛之象，甚則伴有貧血之癥，癥見胃脘痞滿、隱痛不舒，休息或進食稍緩，面色萎黃或?白、神疲乏力、納少便溏，舌淡苔薄，脈象虛弱。此期治法當以甘溫健胃為主，此時胃中實邪已不是主要矛盾，首當補虛為主，方以香砂四君子湯合當歸補血湯化裁。此期患者，標實不著，主要以脾虛為主，一派氣血大虛之象，以甘溫健胃為法，不可再以清法祛除實邪，防止伐傷脾胃之陰。

5 驗案舉隅

李某某，男，61歲。2019年11月20日初診。

主訴：胃脘隱痛伴脹滿2年余?？滔拢何鸽潆[痛，入夜尤甚，伴有胃脘脹滿，餐后、情緒不佳時尤著，噯氣則稍舒，無反酸燒心，無惡心嘔吐，納尚可，乏力，腰膝酸軟，夜尿3~4次，因起夜睡眠不佳，大便日一行，尚成形。舌淡黯、苔薄黃膩，脈弦細滑?；颊咦园l(fā)病以來體重未見明顯變化。2019年10月31日于外院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：胃竇小彎不平——輕度萎縮性胃炎伴輕度腸化；胃竇大彎不平——慢性萎縮性胃炎伴重度腸化；胃角切跡不平——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化；體小彎——輕度慢性淺層炎癥伴輕度腸化。碳13尿素呼氣試驗：陰性。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生；中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃不和、氣虛血瘀證）。治則：疏肝和胃，益氣化瘀。予四逆散合香蘇散、百合烏藥湯化裁。處方：

青蒿10 g，炒枳實10 g，赤芍10 g，白芍10 g，紫蘇梗10 g，炙香附10 g，佛手10 g，炙百合30 g，烏藥10 g，丹參15 g，砂仁3 g，三七粉3 g（沖服），靈芝30 g，焦三仙（各）10 g，雞內(nèi)金10 g，鹿銜草30 g。予中藥顆粒劑14劑，早晚飯后2 h，200 mL開水沖后溫服。（若服藥期間無特殊不適，可按照原方續(xù)服14劑后復診。）

2019年12月23日二診：服用上方1個月，患者自覺隱痛不明顯，胃脘脹滿時左側(cè)臥位可緩解，納可，大便可，小便稍不通利，欲要二胎，自覺房事欠佳。舌黯、苔薄黃膩，脈弦滑。予初診方加黃精30 g、生甘草梢10 g，14劑，顆粒劑，服法及守方要求同前。

2020年1月20日三診：服藥1個月，患者時有飲食不慎則脘痞，舌淡黯、苔中心薄黃膩，脈細滑，此時稍議進補，予初診方加人參6 g、生薏苡仁30 g，14劑，顆粒劑，服法及守方要求同前。

因患者來自外地，疫情緣故無法面診，守三診方服用3月余。

2020年5月26日四診：患者癥情較為平穩(wěn)，入夜時有脘痞，納可，大便尚調(diào)，小便通利。舌黯齒痕明顯、苔薄黃膩，脈弦細滑。以香蘇散合丹參飲化裁。處方：紫蘇梗10 g，紫蘇子10 g，制香附10 g，青皮5 g，陳皮5 g，豬苓15 g，茯苓15 g，丹參20 g，砂仁3 g，三七粉3 g，炒枳實15 g，生薏苡仁30 g，靈芝30 g，鹿銜草30 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，清半夏10 g。囑守方服用。

2020 年7 月22日五診：脘痞不著，時有情緒不佳，納可，自覺陰囊潮濕，大便尚調(diào)，小便通利。舌黯有齒痕、苔根黃膩，脈弦細滑。以四逆散合四妙散化裁。處方：青蒿10 g，炒枳實15 g，赤芍10 g，白芍10 g，紫蘇梗10 g，紫蘇子10 g，制香附10 g，陳皮10 g，黃柏10 g，炒薏苡仁30 g，焦檳榔10 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，清半夏10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，鹿銜草30 g，靈芝30g。囑守方服用。

2020年8年12日于北京大學第三醫(yī)院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：胃竇小彎——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化；胃竇大彎——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化；胃體小彎——輕度慢性炎癥伴灶性腸化。

按語：本案患者為老年人，病程遷延日久，結(jié)合患者四診及胃鏡等檢查，病屬“虛痞”范疇，證型為肝胃不和，病位在肝胃，病性屬本虛標實?；颊呃夏昴行裕陆⑿聥D，男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰”，患者正值天癸竭之階段，房勞更加耗傷精血，此腎虛之本，先天之本虧虛，脾腎同源，后天之本化源不足，故本病責之脾腎兩虛。食積、痰濁等實邪停聚胃中，胃腑氣血不暢，氣機壅滯，故見胃脘脹滿；餐后加重胃腑之負擔，故餐后尤甚；胃為陽土，土壅日久反侮肝木，肝失疏泄，肝胃氣機不和，故噯氣則胃脘得舒；脾主肌肉，腎主骨生髓司二便，先后天之本虧虛，故可見乏力、腰膝酸軟、夜尿頻多。病之初起在經(jīng)，久則入絡(luò)，故舌黯紅、胃痛入夜尤甚；“舌為脾胃之外候”，舌苔薄黃膩，表明尚有實邪[14]。初診辨證雖明確為本虛標實，但標實之癥尚未祛除，當以祛邪為先，補虛次之，防進補更加有礙胃之氣機升降，治法當以疏肝和胃、益氣化瘀為主。方以四逆散合香蘇散、百合烏藥湯加減，酌加丹參飲、三七等活血化瘀定痛，焦三仙、雞內(nèi)金等藥物消積導滯、醒脾調(diào)胃，另予鹿銜草、靈芝等平補腎氣之品，使補而不滯。二診時患者胃部諸癥有所緩解，小便不通利，房事欠佳，乃濕熱下注莖中，因生甘草梢“善治莖中痛”，故酌加之以清火解毒；因患者有生育需求，慮脾氣腎精虧虛，加入黃精以補脾益腎精。三診時患者胃脘癥狀不明顯，實邪已清，故加入人參、生薏苡仁健脾益氣以固后天之本。因疫情之故，患者未能及時復診，守方繼進。四診時查患者脘痞反復，以香蘇散合丹參飲化裁，仍以通降胃氣為法，酌加活血化瘀、理氣消積之品，輔以平補腎氣之品。五診時正值暑天，患者下焦?jié)駸嶂竺黠@，以四逆散合四妙散化裁，于通降大法中加入四妙散清利下焦?jié)駸帷?/p>

田老治療本病歷時數(shù)月，以理氣活血、消積導滯祛邪為先，培補脾腎之法在后，將“補虛瀉實、標本兼治”的中醫(yī)藥特色發(fā)揮得淋漓盡致，體現(xiàn)出在治療CAG時當著重辨清虛實之輕重，治法當辨明“補虛與瀉實”之主次，從中醫(yī)整體觀出發(fā)達到逆轉(zhuǎn)病勢的效果。