袁光輝 徐 藝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

胃食管反流病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)如燒心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇[1]。長期臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療本病可有效緩解臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少西藥不良反應(yīng)、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療費用[2-3]。劉沈林教授為首屆全國名中醫(yī)，著名消化道腫瘤及脾胃病專家，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師從國醫(yī)大師徐景藩教授，從醫(yī)四十余載，臨床診療經(jīng)驗豐富，其深受吳門醫(yī)派氣機升降學(xué)說的影響，善于從全身氣機升降平衡著手辨治脾胃病，力求恢復(fù)“脾主升清、胃主降濁”的生理功能。

劉教授認為先天稟賦不足、脾胃虛弱是胃食管反流病的發(fā)病之本，脾胃居于中焦，為人體氣機升降之樞紐，如《素靈微蘊》[4]曰：“胃主降濁，脾主升清。脾升則清氣上達，糞溺無阻；胃降則濁氣下傳，飲食不嘔”，脾胃氣機升降失常，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆，酸水泛濫，損傷食管。劉教授指出本病與肝關(guān)系密切，肝郁氣滯是發(fā)病之關(guān)鍵，濕、痰、熱、瘀為重要病理因素，而上述病理因素皆可由肝郁氣滯產(chǎn)生，故治療本病應(yīng)以開郁為先，辨證用藥。筆者有幸跟診抄方，受益匪淺，現(xiàn)將劉教授從郁論治胃食管反流病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 因郁致病，變證多端

《素問·六元正紀大論》云：“木郁者，肝病也……火郁者，心病也……土郁者，脾病也……金郁者，肺病也……水郁者，腎病也”，提出了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁的“五氣之郁”理論。至金元時期，朱丹溪在“五氣之郁”理論的基礎(chǔ)上開創(chuàng)性地提出氣郁致病說，并創(chuàng)立六郁學(xué)說?！兜は姆āち簟穂5]言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，即朱丹溪認為郁證病機為“氣血怫郁”，其弟子戴氏云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣”，對郁證的病機做了進一步的解釋。從廣義而言，郁是由于一系列致病因素，導(dǎo)致人體氣血陰陽失和而產(chǎn)生的病變，六郁中以氣機郁滯為先，氣郁日久，影響血運，變證多端，則可發(fā)展為氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等六郁證候；從狹義而言，郁是由于情志不暢，肝氣郁結(jié)，進而導(dǎo)致氣機郁滯所引發(fā)的疾病。

2 開郁為先，辨證施治

劉教授認為胃食管反流病的發(fā)病之本為脾胃虛弱，基本病機為胃失和降，氣逆于上，而病機的演變基礎(chǔ)為“郁”，因此治療本病提倡“以郁為先、以郁為本、以郁為治”。劉教授還認為諸多因素皆可致郁，但以氣郁為先，因此臨床診治本病非常重視疏理氣機以開郁。正如《證治匯補·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當分多少治之?！?/p>

2.1 疏肝和胃，理氣開郁 氣郁在臟腑上的反映，主要表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)。肝為將軍之官，主疏泄，調(diào)暢一身之氣機；若情志不暢，肝疏泄失職，則一身之氣機郁滯。劉教授認為肝與脾胃關(guān)系十分密切，認同黃坤載所說之“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。臨床上此類患者易出現(xiàn)噯氣反酸、胸骨后灼痛、胸脅脹痛、情志抑郁、善太息、舌紅、苔薄白、脈弦等癥狀體征，證屬肝氣犯胃，乃肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，上逆食管所致。劉教授認為治療此類氣郁型胃食管反流癥患者當予疏肝和胃、理氣開郁之法，常用排氣飲加減。排氣飲出自《景岳全書》，主治氣逆、食滯、脹痛等癥。方中藿香、木香、陳皮、厚樸芳香理氣，配伍香附、枳殼、烏藥理氣止痛和胃，更增澤瀉淡滲利濕。全方共奏理氣開郁、除濕和中之效。臨證若見肝氣犯胃引及脅肋脹痛者，常合用柴胡疏肝散加減；若見肝郁脾虛、便溏不爽者，可加炒白術(shù)、茯苓。劉教授針對本證還常使用醋柴胡、制香附、紫蘇梗、合歡皮、青皮、川楝子、佛手等疏理肝氣之藥，且處方時掌握藥味宜少、藥量宜輕的原則，用藥輕靈，以防耗氣。

2.2 清宣化濁，醒胃開郁 脾喜燥惡濕，因情志所傷、飲食失節(jié)而致脾胃受損，運化無力，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，釀成濕熱困阻于脾，癥見噯腐吞酸、胸骨后灼燒感、胃中嘈雜不安、大便黏膩不爽、脘腹脹滿、口中有甜味、舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)等，證屬脾胃濕熱。劉教授認為此乃脾經(jīng)濕熱，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“脾癉”，并謂“治之以蘭”，基本病機為肝失疏泄，則脾胃運化失司，內(nèi)生濕熱阻滯氣機，脾胃升降失常，胃氣挾酸上逆食管，治當清化濕熱、醒胃開郁，方用清中湯、連樸飲加減。清中湯源自《醫(yī)學(xué)心悟》，原書中主治熱厥心痛，方中黑山梔、黃連清熱瀉火燥濕，川楝子、延胡索、香附、陳皮行氣通痹止痛，炙甘草補氣兼以調(diào)和諸藥?？诳?、口臭、苔黃者，加黃連；嘔吐酸水者，加淡吳萸、煅瓦楞子；泄瀉或尿黃者，加澤瀉、六一散。劉教授以其清宣化濁的用藥特色，力求化濕濁而不傷陰，用藥如黃芩、竹茹、蘆根、佩蘭、陳皮、石菖蒲、茯苓、白術(shù)等，清化濕熱之外又常佐益氣健脾之品，以顧護脾胃。

2.3 化痰降逆，順氣開郁 氣行則津液行，氣結(jié)則生濕，濕聚則成痰成飲。此類患者自述咽喉有不適感，如有物梗，咳嗽，嘔惡痰涎，胸膈痞悶，噯氣，情志不遂則加重，舌苔白膩，脈弦滑。證屬氣郁痰阻，此乃肝疏泄失職，肺失宣降，通調(diào)水道失司，津液失于布散，聚而成痰，又肺胃之氣挾痰上逆食管所致。劉教授認為治痰先治氣，應(yīng)遵化痰降逆、順氣開郁之法，方選旋覆代赭湯合二陳湯加減，藥用旋覆花、萊菔子、薏苡仁、半夏、陳皮、紫蘇梗、茯苓、浙貝母、木蝴蝶等。除藥物治療外，劉教授特別強調(diào)情志因素在胃食管反流病發(fā)病中的作用，提出“郁”的病機貫穿胃食管反流病的始終，正如《景岳全書》云：“以情病者，非情不解”，而臨床上胃食管反流病患者多伴有不同程度的“肝郁”，因此給予患者適當?shù)娜宋年P(guān)懷，對其進行心理疏導(dǎo)與安慰，使肝氣得舒，氣機通暢，正所謂“氣順痰自消”，則諸癥皆愈。

2.4 清肝瀉熱，和胃開郁 肝郁日久，郁而化火，橫逆犯及脾胃，導(dǎo)致肝胃郁熱，癥見噯氣反酸、胸骨后灼熱感、口干口苦、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)，證屬肝胃郁熱。故劉教授遵清肝瀉熱、和胃開郁之法，方選化肝煎、左金丸、百合解郁湯加減?；渭宄鲎浴毒霸廊珪?，此方善解肝氣之郁，平氣逆而散郁火，原書中主治怒氣傷肝，氣逆動火，脅痛脹滿。方中牡丹皮、梔子、澤瀉清肝瀉火，白芍養(yǎng)血斂肝，貝母化痰，青皮、陳皮理氣和胃。兼有肝熱郁痛者，加川楝子、延胡索；口苦、反流味苦者，加青蒿、黃芩。臨證遇此類肝郁化火之證，常用藥如川黃連、制吳茱萸、牡丹皮、梔子、百合等。筆者跟診期間，發(fā)現(xiàn)劉教授喜用“花類藥”治療胃食管反流病證屬郁熱的患者，他認為花類藥物如玫瑰花、合歡花、白梅花等是解郁佳品，質(zhì)輕而靈動，芳香理氣而無辛溫剛燥之弊，又因性味不同而各具妙用。臨證若見郁甚傷陰耗血，失眠焦慮者，劉教授常用酸棗仁、首烏藤等養(yǎng)血安神之品；心神不定者常選用龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。

2.5 化瘀和絡(luò)，行氣開郁 《血證論·吐血》[6]曰：“氣為血之帥，血隨之而營運，血為氣之守，氣得之而靜謐?！睔庑袆t血行，氣結(jié)則血凝。肝疏泄失職，氣機郁滯，又肝主藏血，調(diào)節(jié)全身血液運行，氣郁日久影響血運，發(fā)為血郁，此類患者常表現(xiàn)為胸骨后灼痛、燒心吞酸、脅肋部刺痛拒按、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點、脈弦澀，證屬氣滯血瘀。劉教授認為此乃氣郁日久，由氣及血，血液運行受阻，不通則痛，治當化瘀和絡(luò)、行氣開郁，方用丹參飲、失笑散、柴胡疏肝散加減。胃脘刺痛較甚者，加沒藥或重用延胡索活血止痛。劉教授治瘀善用丹參、當歸、甘草、蒲黃、川芎、紫丹參、延胡索等行氣活血之品，其中川芎為點睛之藥，《本草匯言》有云：“川芎者，可上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，劉教授認為此藥乃血中之氣藥，兼具行血中之氣滯和散氣中之血郁雙重特性，臨證用之可達活血散瘀、行氣開郁之效，蘊含了劉教授氣血同治的學(xué)術(shù)思想。

3 驗案舉隅

韓某，男，60歲。2021年11月6日初診。

主訴：燒心反酸半年余，加重3 d。患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)燒心反酸、惡心嘔吐等癥狀，于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，服用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片后燒心反酸有所好轉(zhuǎn)，后未規(guī)律服藥。3 d前患者燒心反酸癥狀加重，嘔吐不止，遂求治于劉教授?？滔拢悍此釤陌閻盒膰I吐，胃脘部燒灼樣疼痛，痛竄兩脅，情緒煩躁，口干口苦，舌麻，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)偏淡邊有齒印，脈弦數(shù)。患者否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。西醫(yī)診斷：胃食管反流?。恢嗅t(yī)診斷：吐酸（胃失和降、肝胃郁熱證）。治以清肝瀉熱、和胃開郁。予化肝煎合左金丸加減。處方：

牡丹皮10 g，黃連3 g，制吳茱萸2 g，煅瓦楞子30 g，炒海螵蛸15 g，炒白芍10 g，青皮6 g，陳皮6 g，姜半夏10 g，姜竹茹6 g，麩炒枳殼10 g，郁金10 g，炙甘草3 g，茯苓15 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2021年11月25日二診：患者藥后燒心好轉(zhuǎn)，仍有反酸，無惡心嘔吐，近幾日因工作壓力較大，致情志抑郁，悶悶不樂，夜寐欠安，舌苔薄白，脈弦。繼治以清肝瀉熱、和胃開郁。予初診方去姜半夏、姜竹茹，加酸棗仁15 g、玫瑰花6 g、合歡皮10 g以解郁安神，繼續(xù)調(diào)理半個月。

后患者門診隨診，自訴燒心反酸癥狀已愈，服藥期間情志舒暢、夜寐安好。

按：本案患者肝郁化火，犯及脾胃，致胃氣挾酸上逆于食管，所以出現(xiàn)反酸燒心、嘔吐不止的癥狀；情志不遂日久，郁而化火，即表現(xiàn)為情緒煩躁、脈弦數(shù)。辨證屬肝胃郁熱、胃失和降。方中牡丹皮清肝瀉火；黃連、制吳茱萸合用以清瀉肝胃；姜半夏、姜竹茹合用降逆止嘔；陳皮、青皮、麩炒枳殼合用調(diào)理氣機；茯苓健脾安神；炒白芍、炙甘草合用和中安胃；郁金行氣開郁；煅瓦楞子、炒海螵蛸制酸止痛。全方共奏清肝瀉火、和胃開郁之效。二診時患者自訴情志不暢、寐差，已無惡心、嘔吐，故去姜半夏、姜竹茹，加合歡皮、玫瑰花、酸棗仁以解郁安神。劉教授臨證見反酸者，常用煅瓦楞子、炒海螵蛸作為制酸藥對，每每收獲良效。此外，胃食管反流病患者大多情志抑郁，郁金有行氣解郁之效。

4 結(jié)語

胃食管反流病是脾胃系統(tǒng)常見病，病程較長且容易復(fù)發(fā)。劉沈林教授繼承吳門醫(yī)派辨治脾胃病之精髓，在運用吳門醫(yī)派氣機升降理論的基礎(chǔ)上，強調(diào)“郁”為本病病機之關(guān)鍵，提出從郁論治的診療思路，并指出開郁應(yīng)以流利氣機為先，用藥當以運補脾胃為本，斡旋氣機為標，組方嚴謹細膩，貼合臨床，療效顯著。