原夢(mèng)飛 沈曉旭 翁潔瓊 張晶芳 姚婷婷

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

心力衰竭是由多種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常改變，導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為表現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是心血管疾病最終的發(fā)展結(jié)局及最主要的死因，其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而迅速增加，70歲以上人群患病率超過(guò)10%，住院患者的病死率達(dá)到4%左右[2-3]，心衰的防治已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)界亟待解決和極具挑戰(zhàn)的課題[4]。然而，西醫(yī)對(duì)于慢性心衰僅以對(duì)癥支持治療為主，對(duì)阻止和延緩疾病的發(fā)展仍缺乏特異的方法[5-6]。中醫(yī)注重整體審查，辨證論治，大量臨床研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療心衰可穩(wěn)定心衰癥狀，抑制心肌纖維化，改善心肌重構(gòu)，防止心功能惡化，改善患者的生活質(zhì)量[7]?；凇疤摎饬魷崩碚?，我們提出以“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”之法治療心衰，通過(guò)平衡陰陽(yáng)、補(bǔ)養(yǎng)氣血、協(xié)調(diào)五臟以治本，同時(shí)將活血化瘀、利水消腫、理氣化痰等治法貫穿治療始終以治標(biāo)，標(biāo)本同治，主次兼顧，故臨床收效滿(mǎn)意，現(xiàn)分析如下。

1 “虛氣留滯”是心衰發(fā)病的基本病機(jī)

“虛氣留滯”首見(jiàn)于金代成無(wú)己《傷寒明理論·卷一·腹?jié)M》：“若腹?jié)M時(shí)減者，又為虛也，則不可下……此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥和之。蓋虛氣留滯，亦為之脹”，闡釋了因虛而無(wú)力使氣機(jī)通暢以致壅滯發(fā)為腹?jié)M者，不可下之。王永炎院士結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步闡釋了虛氣留滯，認(rèn)為其核心乃因元?dú)馓澨?，氣血流失，體內(nèi)氣血津液等流動(dòng)性物質(zhì)運(yùn)行失常，滯而不行，從而導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水停[8]。西晉王叔和《脈經(jīng)》中有“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”之說(shuō)，并提出治療應(yīng)“固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道。甘液下流，亭其陰陽(yáng)，喘息則微，汗出正流”?？梢?jiàn)，心之陽(yáng)氣虛弱致水液停滯為心衰的主要病機(jī)，可治以通調(diào)水道、通利小便、調(diào)和陰陽(yáng)。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心衰乃因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)行無(wú)力，導(dǎo)致氣滯血瘀水停，心脈不暢，以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。此外，心衰之發(fā)病，還與外感風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、瘡毒之邪，以及飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、年老久病、稟賦不足等有關(guān)。綜上，由于氣血陰陽(yáng)虛衰、臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致病邪壅塞于心，心失所養(yǎng)而發(fā)為心衰，其基本病機(jī)可概括為“虛氣留滯”。

1.1 “虛氣”為本——?dú)庋庩?yáng)俱虛，臟腑失和 西醫(yī)學(xué)將心衰分為四個(gè)階段，在前心衰及前臨床心衰階段，病人沒(méi)有明顯的臨床癥狀，疾病處于初期，僅以輕度氣虛為主；當(dāng)出現(xiàn)了心衰的癥狀和體征，疾病進(jìn)展到臨床心衰階段，氣虛進(jìn)一步加重，可致氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛；疾病繼續(xù)惡化，病人在休息時(shí)亦有臨床癥狀，須長(zhǎng)時(shí)間臥床，此時(shí)處于難治性終末期心衰階段，出現(xiàn)氣、血、陰、陽(yáng)俱虛，久之亡陰亡陽(yáng)，最終致陰陽(yáng)離決。

氣血陰陽(yáng)的虛損不僅在心，而是以心為本，關(guān)乎五臟[9]。肺主一身之氣，心主血脈，氣為血之帥，肺氣能夠助心行血，當(dāng)肺氣虛損，不能生成足夠的宗氣貫注心脈，或肺失宣降，氣機(jī)阻滯心胸，必然影響心主血脈的生理功能，導(dǎo)致心血痹阻；肺主通調(diào)水道，若水道不利，水津不布，則水飲停滯，阻塞心氣。腎為氣之根，腎不納氣，心氣亦虛；腎主水，水火相濟(jì)，若腎水不能上濟(jì)心陰涵養(yǎng)心陽(yáng)，則心火亢盛；或腎水過(guò)寒，寒水不化，則水氣上凌心肺。脾氣虛弱，失其統(tǒng)攝血液的功能，血溢脈外，則心血不足；脾主思，若思慮過(guò)度，影響脾胃的運(yùn)化，氣血生化乏源，最終心脾兩虛。肝主藏血，肝血不足亦會(huì)引起心血虧損；肝失疏泄，肝氣郁滯，氣血不暢，痹阻心脈[10]?？梢?jiàn)，心衰發(fā)病的本源是氣血陰陽(yáng)虛損，臟腑失和。

1.2 “留滯”為標(biāo)——血瘀水停，氣滯痰阻 中醫(yī)學(xué)將心衰歸于“水腫”“痰飲”“喘證”等范疇。心衰常見(jiàn)下肢水腫的表現(xiàn)，乃因心衰患者心輸出量下降，周?chē)h(huán)阻力增加，回心血量減少，導(dǎo)致周?chē)軆?nèi)的容量負(fù)荷加重，發(fā)生全身浮腫。肺淤血到一定程度，病人不能平臥，多呈現(xiàn)端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位，水腫多出現(xiàn)在雙下肢的足部、踝部等，水腫的程度與心功能強(qiáng)弱密切相關(guān)?！督饏T要略》提出“血不利則為水”，說(shuō)明血瘀可致水腫?！督饏T要略心典》[11]云：“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出于血也”，也表明血瘀與水腫密切相關(guān)。氣與血、氣與水又密切相關(guān)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行則為血瘀；氣機(jī)阻滯，影響全身津液代謝，水飲內(nèi)停，泛溢肌膚則見(jiàn)水腫。水氣內(nèi)停，不得輸布，停聚為痰，水痰互結(jié)，又會(huì)阻礙氣機(jī)的升降出入。水飲、瘀血、痰濁、氣滯四者關(guān)系密切，可以出現(xiàn)在心衰的各階段，與氣血陰陽(yáng)虛損互為因果，直接影響心衰的形成、演變與預(yù)后。

2 基于“虛氣留滯”理論的治法探究——“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”

“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”首見(jiàn)于《素問(wèn)·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動(dòng)四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！贝藯l詳盡地闡釋了水腫病的病因病機(jī)、治法調(diào)護(hù)與轉(zhuǎn)歸預(yù)后?！捌街斡跈?quán)衡”是中醫(yī)學(xué)整體觀和平衡觀的體現(xiàn)[12]，即平調(diào)陰陽(yáng)的偏盛偏衰，充養(yǎng)氣血，調(diào)和五臟，使機(jī)體處于相對(duì)平衡或充盈的狀態(tài)，

屬治本之法；“去宛陳莝”指去除體內(nèi)淤積之陳腐物質(zhì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·知湯藥》云：“去宛陳，宛陳，惡血聚也。有惡血聚，刺去也?！泵鞔鷱埦霸缹ⅰ扒s”釋為草莖、陳草，認(rèn)為“去宛陳莝”乃去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也[12-13]，臨床應(yīng)用中往往發(fā)散其內(nèi)涵，運(yùn)用發(fā)汗、利小便、理氣化痰、活血化瘀等方法將水濕、痰飲、瘀血、氣滯等一切有形或無(wú)形之淤積于體內(nèi)的病理物質(zhì)清除，使水飲開(kāi)化，氣順血行，屬治標(biāo)之法。標(biāo)本同治，則心氣自足，心血通暢，心功能漸得恢復(fù)。

2.1 “平治于權(quán)衡”以治本

2.1.1 平調(diào)陰陽(yáng)——陰平陽(yáng)秘，精神乃治 《景岳全書(shū)》云：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)?！标庩?yáng)失調(diào)使人體陰津、陽(yáng)氣等各種生理性矛盾和關(guān)系遭到破壞，是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。陰陽(yáng)辨證是八綱辨證的總綱，心衰辨治亦如此，從陰陽(yáng)入手可以提綱挈領(lǐng)，化繁為簡(jiǎn)[14]。心衰早期有心悸怔忡、胸悶氣短、神疲乏力等心氣虛表現(xiàn)，若遷延不愈，將損及心陰心陽(yáng)?！安≡谛模罩谢?，夜半甚，平旦靜?！比罩嘘?yáng)氣足，心臟功能強(qiáng)盛，心陽(yáng)充盛，患者整體狀態(tài)好，而夜間陰氣盛，心臟失去心陽(yáng)溫煦，則心衰加重。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，當(dāng)心陽(yáng)虛衰，患者常見(jiàn)心悸怔忡、胸悶心痛伴有手足肢冷、面色?白等，治療重在溫陽(yáng)益氣，藥物可選用人參、黃芪、大棗等溫補(bǔ)陽(yáng)氣；若寒邪深重，可酌情使用桂枝、附子等通陽(yáng)回陽(yáng)[15]。陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)損亦可及陰，且長(zhǎng)期熬夜，嗜食辛辣，可致陰津暗耗，心陰受損，出現(xiàn)心煩失眠伴有潮熱盜汗、咽干口干等癥狀，可選用麥冬、龜甲等養(yǎng)陰潤(rùn)燥、清心除煩。

2.1.2 補(bǔ)養(yǎng)氣血——益氣補(bǔ)血，充養(yǎng)心主 《景岳全書(shū)》記載：“陽(yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。”心衰乃虛實(shí)夾雜之證，以虛為本，若氣血不足，不能充養(yǎng)心之大主，心失氣血溫煦濡養(yǎng)，可出現(xiàn)心慌氣短、面色淡白、健忘失眠等，方選養(yǎng)心湯（出自《醫(yī)級(jí)》卷八）加味。方中人參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心之氣血；茯神、茯苓、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神定悸；半夏曲和胃消食，配黃芪、人參補(bǔ)脾和中，以資氣血生化之源；川芎調(diào)肝和血，使諸藥補(bǔ)而不滯；炙甘草、生姜、大棗調(diào)和諸藥，增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功；肉桂引火歸原，引諸藥直達(dá)心經(jīng)。諸藥合用，共奏補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神之效。臨床以養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方加減辨治心血不足型心衰，常取得較好的療效[16]。

2.1.3 協(xié)調(diào)五臟——五臟相守，心自安和 《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則傳其所勝?！毙乃ツ巳硇约膊?，心功能的正常有賴(lài)于肺之宣肅治節(jié)通調(diào)、脾之運(yùn)化升清統(tǒng)攝、肝之藏血疏泄條達(dá)、腎之滋養(yǎng)固攝封藏。五臟發(fā)病均可導(dǎo)致心衰，并影響疾病的進(jìn)展與預(yù)后。臨床上最常見(jiàn)心腎同病，腎無(wú)心火則寒，心無(wú)腎水則熱，心腎虛損，水火逆亂[17]。程冰潔[18]以溫補(bǔ)腎氣、腎陽(yáng)為法，使腎陽(yáng)充盈則心陽(yáng)自生，達(dá)到“真火旺，則君火自旺”的效果，多選用附子、肉桂等回陽(yáng)溫陽(yáng)之品。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈……復(fù)從心系卻上肺，下出腋下?！毙姆瓮有刂校瑢偕辖?，經(jīng)脈相連，陰陽(yáng)相應(yīng)[19]。若肺失通調(diào)，水道不暢，水津失布，水飲凌心，壅遏心陽(yáng)，發(fā)為心衰[20]，治療上以宣肺平喘、補(bǔ)肺強(qiáng)心為主，臨床依據(jù)不同的證型可選用補(bǔ)肺湯、麻杏石甘湯、平喘固本湯等加減并聯(lián)合養(yǎng)心湯治療。“心受氣于脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，通過(guò)運(yùn)化水谷精微，化而為赤，濡潤(rùn)心臟。子不扶母，必致心病，臨床上常因脾胃虛弱，氣血生化乏源，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心脾兩虛，可選用經(jīng)典名方歸脾湯加減?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，歸脾湯可保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制心肌纖維化，改善心肌重構(gòu)，防止心功能惡化[21]?！案螝馔▌t心氣和”，“肝旺則心亦旺”，肝之疏泄、藏血功能是心主血脈的重要保障，肝氣不暢或肝藏血功能失司，母病及子，則心氣匱乏、心血虧虛，研究表明，調(diào)節(jié)精神情志療法可以改善患者心功能，提高患者的生活質(zhì)量[22]，臨床治療心衰時(shí)可選用柴胡疏肝散、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等加減，常收良效。

2.2 “去宛陳莝”以治標(biāo)

2.2.1 水飲——水消負(fù)荷輕 水飲對(duì)心衰的發(fā)生發(fā)展及治療預(yù)后具有重要影響。戴雁彥等[23]認(rèn)為水飲貫穿于心衰發(fā)病的始終。心衰早期主要表現(xiàn)為氣短乏力，聽(tīng)診肺底可聞及少量細(xì)小水泡音，下肢或不腫或輕度水腫，稱(chēng)為“微飲”；病情加重，病人端坐呼吸，咳逆倚息，咳吐泡沫痰，雙肺可聞及大量水泡音，水飲泛溢肌膚，下肢明顯浮腫。水飲的增多必然加重心臟負(fù)擔(dān)，心功能進(jìn)一步惡化，因此控制水飲成為心衰治療中至關(guān)重要的一步。西醫(yī)控制體液潴留使用利尿劑，是改善心衰癥狀的基石。利尿劑可降低左心室充盈壓和室壁張力，增加心排血量，使肺水腫減輕，間接延緩心室重構(gòu)，但其劑量須嚴(yán)格掌握。中醫(yī)祛除水飲方法各異，水腫位置在上在表可發(fā)汗（藥用桂枝、麻黃、生姜等），位置在下則利小便（藥用茯苓、車(chē)前子等），水飲停聚于胸肺則瀉肺利水（藥用葶藶子、桑白皮等），陽(yáng)氣不足則溫陽(yáng)化水（藥用附子、桂枝、干姜等），氣血虛弱則益氣活血利水（藥用黃芪、人參、桃仁、紅花、丹參等），陰津虧損則養(yǎng)陰清熱利水（藥用豬苓、澤瀉等），飲邪壅盛停聚于里則攻逐水飲（藥用甘遂、芫花、大戟）[24]。

2.2.2 瘀血——瘀化血脈暢 仲景言“血不利則為水”，“血不利”即瘀血?！夺t(yī)門(mén)法律》[25]一按語(yǔ)有云：“瘀血化水，赤縷外現(xiàn)，其水不去，勢(shì)必不瘀之血亦盡化為水矣?！薄堆C論》[26]亦云：“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也?！北砻黟鲅芍滤[，水腫亦可致瘀血。心衰早期病人面色晦暗、口唇青紫、心胸憋悶，舌有瘀斑、脈結(jié)代等，并存在血液流變學(xué)、血脂異常等瘀血表現(xiàn)，中期頸靜脈充盈、肺部濕啰音、血黏度增加，后期有肺水腫、下肢水腫、肝淤血、頸靜脈怒張等水瘀交阻的嚴(yán)重表現(xiàn)，可見(jiàn)活血化瘀大法應(yīng)貫穿心衰治療的始終。常用藥有牡丹皮、赤芍、丹參、桃仁、紅花等，可配伍益母草和澤蘭，前者主入血分，后者溫通行滯，二者合用既能活血化瘀，又能利水消腫；若瘀滯較重，普通活血化瘀藥物力量不足，可選用三棱、莪術(shù)，既入血分，又入氣分，二者相須為用可加強(qiáng)破血行氣、祛瘀散結(jié)之力[27]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，多數(shù)活血化瘀藥可抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)血液流變性，從而增加器官血流量、降低血管阻力。

2.2.3 痰凝氣滯——痰消氣順心通澈 《景岳全書(shū)》曰：“津凝血敗，皆化為痰。”水飲、瘀血停聚日久皆可化為痰濕?！案螝鉁?，則心氣乏”，表明氣滯阻礙心氣的生成與運(yùn)行。若邪氣滯于胸中，阻礙精血津液的運(yùn)化，則水濕彌散，形成心水。氣滯、痰凝、血瘀、水飲互為因果，不可分割。氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，郁結(jié)于肝，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀，臨床可見(jiàn)心悸、胸脅疼痛、脈絡(luò)怒張、心情抑郁、脅腹脹痛、爪甲青紫、咯痰、大便溏、舌質(zhì)淡暗、苔白膩、脈滑弱等表現(xiàn)。心衰病程長(zhǎng)，遷延不愈，病人多易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等消極情緒，肝氣郁結(jié)于胸，會(huì)進(jìn)一步加重心衰[28]。因此通過(guò)調(diào)理氣機(jī)的運(yùn)行，促使體內(nèi)宗氣、元?dú)狻I(yíng)衛(wèi)之氣等相互調(diào)和，最終可使心臟氣血協(xié)調(diào)。臨證多選用川芎、薤白等調(diào)理氣機(jī)，川芎為“血中氣藥”，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，薤白通陽(yáng)散結(jié)，對(duì)于心脈閉阻、胸痹心痛者效果尤佳；若氣滯較重，可選用青皮、枳實(shí)、三棱、莪術(shù)破氣消積化滯?！兜は姆ā分性疲骸按蠓仓翁涤美庍^(guò)多，致脾氣虛，則痰易生而多?！碧禎裰卣卟灰诉^(guò)多用通利之品，宜從根本出發(fā)，實(shí)脾土，選用參苓白術(shù)散加減，促中焦運(yùn)化，補(bǔ)脾胃之氣，通上下氣機(jī)，理氣化痰，清則自安。

3 結(jié)語(yǔ)

“虛氣”是因，“留滯”是果，同時(shí)“虛氣”與“留滯”又互為因果。氣血陰陽(yáng)與五臟緊密相關(guān)，氣滯、血瘀、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物臨床上亦難分難解。不同階段的心衰“本虛”與“標(biāo)實(shí)”的表現(xiàn)及輕重有所不同，治療上應(yīng)當(dāng)有所區(qū)分。“平治于權(quán)衡”從內(nèi)虛出發(fā)，“去宛陳莝”從病理產(chǎn)物論治，各有側(cè)重，相輔相成。臨床上心衰的病程較長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，需要醫(yī)者綜合審查，仔細(xì)辨證，根據(jù)不同的情況，運(yùn)用動(dòng)態(tài)觀念權(quán)衡各種致病因素的盛衰緩急，抓住主要病機(jī)，兼顧次要病癥，平衡全局，于遣方施藥時(shí)才能做到有的放矢。