蘇曉鵬 晏 軍 張潞潞 冉 云 黨志博 胡世平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518172；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B）簡稱慢性乙肝，是一種由乙肝病毒（hepatitis B，HBV）持續(xù)感染超過6個月以上引起的肝臟慢性炎癥性疾病[1]，本病可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝癌，全球每年因慢性乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌死亡人數(shù)達(dá)89萬人[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙肝由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，于人體正氣虧虛時發(fā)病，本病病性為本虛標(biāo)實，經(jīng)中醫(yī)辨證施治后可取得較好的療效[1]。風(fēng)藥，味辛質(zhì)輕，是一類具有升散、宣發(fā)、通暢等特性的藥物。近年來，眾多醫(yī)家治療諸多疾病如肝病之黃疸、心病之不寐、脾病之便秘、肺病之哮喘、腎病之水腫等多用到風(fēng)藥[3-7]，使風(fēng)藥的應(yīng)用范圍愈加廣泛。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及在臨床學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)眾多醫(yī)家在治療慢性乙肝時，常常運(yùn)用狹義之風(fēng)藥結(jié)合廣義之風(fēng)藥治療，每獲奇效。現(xiàn)將臨證運(yùn)用風(fēng)藥治療慢乙肝的理論基礎(chǔ)及應(yīng)用思路探析如下。

1 風(fēng)藥的概念與應(yīng)用

“風(fēng)藥”之名最早可追溯至唐代，《外臺秘要·卷十七》中記載“冷加熱藥……風(fēng)加風(fēng)藥”，但是文中尚未對“風(fēng)藥”進(jìn)行具體闡釋。金元時期，易水學(xué)派創(chuàng)始人張元素將羌活和藁本歸納為“太陽經(jīng)風(fēng)藥”，并在其“藥物歸經(jīng)理論”啟示下，將羌活作為手足太陽引經(jīng)藥。金元四大家之一的李東垣在《脾胃論》中首次記載了“風(fēng)藥”的相關(guān)作用，如“風(fēng)藥勝濕”“風(fēng)藥發(fā)郁”“風(fēng)藥行經(jīng)”“風(fēng)藥升陽”等。然而有關(guān)風(fēng)藥的概念仍未被明確界定[8]，目前有部分醫(yī)家認(rèn)為清代名醫(yī)徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·上品》中描述防風(fēng)時提及了“風(fēng)藥”之概念，即“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”[3]。還有一部分醫(yī)家認(rèn)為凡具備風(fēng)之升、散、宣、通、動等特點的藥物便是“風(fēng)藥”[9]。由此可見，風(fēng)藥的概念有廣義和狹義之分。狹義的風(fēng)藥是指具有疏散風(fēng)邪、平息肝風(fēng)功效的藥物，即“解表、平肝之藥”。廣義的風(fēng)藥，泛指具有升散宣通、暢達(dá)引導(dǎo)、助陽發(fā)散之性的藥物，即具備風(fēng)之主動、善行、清揚(yáng)、開泄的特點，與他藥配伍可以疏肝之郁、除脾之濕、助腎之陽、通瘀散癥積等。

風(fēng)藥可廣泛運(yùn)用于各大系統(tǒng)疾病中，正如前言提到的風(fēng)藥在消化、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)疾病中均發(fā)揮重要作用。除此之外，風(fēng)藥在治療腫瘤等其他疑難疾病中也有獨特的作用，如有研究表明風(fēng)藥可通過調(diào)控PTEN-PI3K-AKT通路限制肺腺癌的轉(zhuǎn)移[10]。

2 風(fēng)藥治療慢性乙肝的理論基礎(chǔ)

慢性乙肝臨床癥狀包括面色萎黃或晦暗、身倦乏力、脅肋不適（脹痛、刺痛、隱痛）、納呆嘔惡、厭油膩、腹脹、腰膝酸軟、失眠多夢、大便溏瀉、情志抑郁等，其病因病機(jī)以體虛為本、疫毒為因、濕熱為標(biāo)、瘀血為伴，病位在肝，主要病變臟腑為肝、脾、腎[11]。腎臟為人體先天之根本，腎氣的充足與否對機(jī)體抗病能力有直接影響，先天腎氣虧虛，則機(jī)體免疫能力低下，易感染病邪而發(fā)??；脾為人體后天之本，喜燥而惡濕，在水谷精微的運(yùn)化中起著重要作用，脾氣虧虛則中焦運(yùn)化失常，痰濕凝聚，日久化熱，演變?yōu)樘禑峄驖駸嵝皻?，?dǎo)致慢性乙肝患者病程纏綿；肝為剛臟，體陰而用陽，肝之疏泄功能調(diào)暢全身的氣機(jī)，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不暢，氣為血之帥，氣不行則瘀血生，肝氣郁結(jié)日久化熱傷陰，而肝腎同源，最終累積腎陰。肝氣橫逆犯脾導(dǎo)致脾之運(yùn)化功能失調(diào)，促進(jìn)痰濕產(chǎn)生。除此之外，肝藏血，血舍魂，現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)理論的魂與人的思維、想象、潛意識、情感、意志等心理活動相關(guān)[12-13]，而嚴(yán)重的肝炎患者往往會出現(xiàn)一些精神癥狀，這可能與肝魂失調(diào)有關(guān)。由此可見慢性乙型肝炎的病理因素包括氣滯、痰、濕、熱、瘀。

風(fēng)藥具有升散宣通、暢達(dá)引導(dǎo)、助陽發(fā)散之性，針對慢性乙肝病變臟腑，風(fēng)藥可疏暢肝氣、醒脾化濕、助陽益腎氣；針對病理因素可行氣開郁、化痰祛濕、活血化瘀散積、升散郁熱?？梢姡L(fēng)藥既可兼顧慢性乙肝本虛的一面，又可祛除慢性乙肝標(biāo)實的病理因素。故臨證時，可借助風(fēng)藥治療慢性乙肝。

3 風(fēng)藥在慢性乙肝治療中的應(yīng)用

3.1 疏肝暢氣機(jī) 此法適用于肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃以及木克土。臨床常見癥狀有脅肋脹滿甚則游走性疼痛，肝氣犯胃之噯氣呃逆、燒心吐酸，木旺克土之腹脹便溏等。肝主東方，屬木，應(yīng)于春季，在天為風(fēng)，在臟為肝，因此風(fēng)氣通于肝，據(jù)同氣相求之理，借助風(fēng)藥之特性疏肝理氣。正如《素問·臟氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！背＿x用疏肝理氣之柴胡、防風(fēng)、薄荷、郁金、青皮等藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“薄荷味辛，氣清郁香竄，性平。少用則涼，多用則熱……若少用之，亦善調(diào)和內(nèi)傷，治肝氣膽火郁結(jié)作痛……一切風(fēng)火郁熱之疾，皆能治之?！卞羞b散用法中亦提及煎煮前加入薄荷少許，取其疏散郁遏之氣、透達(dá)肝經(jīng)郁熱之效，可見薄荷不僅可以散肝郁還可散肝氣郁結(jié)之熱。肝膽互為表里，肝氣郁結(jié)亦影響膽汁排泄，患者可見黃疸癥狀，風(fēng)藥之柴胡稟少陽生發(fā)之氣，可舒肝氣之不暢，散膽火之熾盛。臨床上經(jīng)常用大柴胡湯加減治療黃疸類疾病，并且起到保肝作用，研究表明其可能通過JNK/Bcl-2信號通路發(fā)揮作用[14]。

3.2 醒脾化痰濕 此法適用于脾臟本虛或木克脾土，最終導(dǎo)致脾失運(yùn)化，痰濕積聚。痰濕之邪可熱化亦可寒化，再次傷及脾胃，中焦升降失常，易形成土壅木郁，導(dǎo)致肝膽失于疏泄。臨床癥見腹部脹滿，正如《素問·至真要大論》中記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，此外還有面色萎黃、厭油、納差、疲乏、消瘦、便溏等癥狀。風(fēng)藥辛溫偏燥且能勝濕，迎合脾喜燥惡濕的特點，臨床常用蒼術(shù)、白術(shù)、香薷、防風(fēng)、藿香、草豆蔻、草果等風(fēng)藥以達(dá)醒脾化痰濕之功。《珍珠囊》中記載蒼術(shù)“諸濕腫非此不能除，能健胃安脾”。研究發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)水煎劑對HBV-DNA有較好的抑制作用[15]，與白術(shù)同用，二者一攻一補(bǔ)，既可燥脾又可健脾，使補(bǔ)而不滯、燥而不散。草豆蔻，辛溫，溫中醒脾祛濕，常與溫中行氣藥配伍治療寒濕中阻證，《本草經(jīng)疏》云：“豆蔻，辛能破滯，香能入脾……故主溫中及寒客中焦?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)慢性乙肝患者多以中焦寒濕偏多，臨床治療時常加用草豆蔻溫中祛濕[16]。

3.3 助陽益腎氣 此法適用于素體腎臟本虛抑或肝脾病日久累及腎臟，最終導(dǎo)致腎陰陽虧虛。腎陽為人體陽氣之根本，研究表明腎陽的盛與衰直接影響到人體的免疫功能[17]，免疫力低下導(dǎo)致患者易感乙肝疫毒之邪。這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的疾病發(fā)生觀相吻合，即“邪之所湊，其氣必虛”。臨床常見癥狀為脅肋隱痛、腰酸腿軟、失眠、便溏等，常用羌活、枸杞子、巴戟天、菟絲子、仙茅等風(fēng)藥。受《素問·至真要大論》中“辛甘發(fā)散為陽”理論啟示，風(fēng)藥之辛味，與補(bǔ)腎陽之甘味，二者結(jié)合不僅能防止辛味耗散之弊，還可增強(qiáng)益腎陽之作用。慢性乙肝伴有心腎不交型失眠時，可重用菟絲子，菟絲子既可溫腎陽又可補(bǔ)腎陰，促使心腎相交，此外菟絲子還可安肝魂，防止肝炎繼發(fā)精神類疾病。如《本草新編》中記載：“菟絲子，味辛、甘，氣溫……益氣強(qiáng)陰，補(bǔ)髓添精，止腰膝疼痛，安心定魂?！?/p>

3.4 通瘀散癥積 此法適用于外邪入侵凝聚經(jīng)脈，肝郁氣滯，氣滯血瘀或者痰濕積聚，血行不暢以及正氣虧虛，血行緩慢而成的瘀血癥。慢性乙肝患者的瘀血癥狀可見面色晦暗、脅肋刺痛甚者可見腹部青筋暴露、肝區(qū)可觸及有形之物等。上文已談及風(fēng)藥可理肝氣、醒脾祛濕、助腎益氣，針對病因從根本上祛除瘀血。風(fēng)藥味辛善行，性溫可通，在祛除瘀血的同時還可以宣通陽氣，使其更好地發(fā)揮通瘀散結(jié)之效，臨床常用麻黃桂枝、丹參、姜黃、川芎等風(fēng)藥。麻黃辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主中風(fēng)，傷寒頭疼，溫瘧……除寒熱，破癥堅積聚”。丹參長于治療有形之瘀，《本草便讀》：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風(fēng)而散結(jié)，為調(diào)理血分之首藥?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，丹參可改善微循環(huán)，修復(fù)肝臟細(xì)胞，有抗菌消炎及抗腫瘤作用[18]，可防止慢性乙肝進(jìn)一步向肝硬化、肝癌轉(zhuǎn)化。姜黃味辛，具有破血行氣的功效，也可治療癥積有形之瘀血，如《日華子本草》中記載其可“治癥瘕血塊，癰腫……止暴風(fēng)痛”。研究發(fā)現(xiàn)姜黃素通過誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞自噬和凋亡，防止其過度增殖、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而發(fā)揮抗肝纖維化的作用[19]。

由于慢性乙肝病程較長，臨證治療時常常將上述方法綜合考慮，以某一種或兩種方法為主導(dǎo)，其余治法為輔。如此一來不僅使治療達(dá)到最佳效果，還可縮短患者的病程。

4 驗案舉隅

焦某，女，21歲，學(xué)生。2019年10月27日初診。

主訴：間斷疲乏無力5年，加重1周?；颊?014年6月出現(xiàn)疲乏無力，于醫(yī)院就診后乙肝五項示HBsAg陽性，期間不定期非常規(guī)復(fù)查，未檢測病毒載量，未規(guī)律抗病毒治療。1周前自覺疲乏，休息后未緩解，食欲下降至平日一半?？滔拢鹤杂X疲勞乏力，面色無華，鞏膜無黃染，偶有脅肋部疼痛、腹脹伴有惡心感，腰部有時酸疼，厭油膩，食欲減退，眠可，大便黏膩，小便有異味、無尿黃，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄黃，脈象沉細(xì)無力。查體：腹部柔軟，肝在肋緣下1 cm，質(zhì)軟光滑，脾未觸及。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 258 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 93 U/L；乙肝五項示：小三陽。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎；中醫(yī)診斷：肝著（辨證屬肝郁脾虛，腎氣不足）。治法：疏肝健脾，補(bǔ)益腎氣，佐以活血祛濕解毒。處方：

柴胡15 g，白芍30 g，黨參15 g，青皮10 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，巴戟天30 g，菟絲子10 g，紫河車15 g，枸杞子15 g，墨旱蓮20 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，葉下珠15 g，垂盆草30 g，炙甘草5 g。7劑。常法煎服。

2019年11月3日二診：疲乏感減輕，食欲增加，腹脹減輕，服藥期間脅肋部疼痛未發(fā)作，偶有口干。復(fù)查肝功能：ALT 192 U/L，AST 80 U/L。予初診方去紫河車，加黃芩15 g，7劑。

2019年11月10日三診：服藥期間偶感疲乏，食欲正常，無惡心感，腹脹消失，腰酸感較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。予二診方去青皮、枸杞子、當(dāng)歸，加陳皮15 g、茯苓15 g、草豆蔻10 g，7劑。

2019年11月17日四診：復(fù)查肝功能，ALT、AST均正常。予三診方去川芎，加丹參30 g，7劑。

按：本案病程已歷5年，患者自覺疲乏無力，未予重視，病位在肝，日久傷及脾腎。毒邪傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，日久累及腎臟。病因涉及氣、火、濕、瘀、毒。以扶正祛邪為治則，選用柴胡、白芍、青皮等風(fēng)藥疏肝理氣，白芍還可養(yǎng)肝血止疼痛，如《滇南本草》云白芍既可“收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血”，又可“舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛”；白術(shù)、蒼術(shù)、黨參健脾燥濕，巴戟天、菟絲子、枸杞子補(bǔ)益腎氣。此三組藥扶正兼理氣化濕。同時配伍川芎、當(dāng)歸、葉下珠、垂盆草等藥活血解毒。葉下珠，味苦甘，具有清熱、明目、消積的作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該藥不僅可以抗病毒還可保護(hù)肝細(xì)胞[20-21]。二診正氣稍有恢復(fù)，食欲增加，后天氣血生化來源充足，去平補(bǔ)氣血之紫河車，加黃芩以清透肝熱以助肝之疏泄。三診時氣、火、濕、瘀等病邪基本消失，腰酸感較前大有改善且正氣恢復(fù)如常，故在二診方基礎(chǔ)上去破氣之青皮、滋補(bǔ)之枸杞子、補(bǔ)血活血之當(dāng)歸，加陳皮、茯苓、草豆蔻健脾祛濕，中焦健則氣血足。四診時各項檢驗指標(biāo)如常，為了防止疾病再次復(fù)發(fā)且考慮患者病程較長肝細(xì)胞可能有所損傷，在三診方基礎(chǔ)上去川芎，加丹參30 g，可改善微循環(huán)，修復(fù)肝細(xì)胞。

5 結(jié)語

慢性乙肝的病因復(fù)雜，病程纏綿，風(fēng)藥是一類具有疏肝理氣、醒脾祛濕、助陽益腎、通瘀化積等作用的藥物，可兼顧慢性乙肝本虛和標(biāo)實兩方面。臨床上根據(jù)慢性乙肝的虛實兩方面，同時在辨證基礎(chǔ)上聯(lián)合選用不同功效的“風(fēng)藥”，可以大大提高慢性乙肝的治療效果，縮短病程。但是，有關(guān)風(fēng)藥治療慢性乙肝的臨床研究和相關(guān)實驗研究較少，希望日后可對相關(guān)研究加大扶持力度，以便為風(fēng)藥治療慢性乙肝提供客觀依據(jù)，也為中醫(yī)藥治療慢性乙肝提供更多依據(jù)。