吳 紅 呂紅莉

上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院皮膚科，上海，201800

尋常狼瘡(lupus vulgaris, LV)是由結(jié)核分枝桿菌侵犯皮膚所致的慢性感染性皮膚病，病情呈慢性，遷延不愈，容易誤診為其他皮膚病，從而延誤病情。為研究尋常狼瘡的臨床特點和減少誤診、誤治，本文報道1例面部尋常狼瘡并回顧我國自2012年1月至2021年12月近10年來文獻報道的33例尋常狼瘡病例，進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，63歲，農(nóng)民。面部紅斑、斑塊30年，無明顯自覺癥狀。患者30年前因面部抓傷后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)面部數(shù)顆綠豆大紅丘疹，于當?shù)蒯t(yī)院就診，曾診斷為“皮炎”，外用糖皮質(zhì)激素藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。隨后面部丘疹緩慢擴大、融合形成紅色斑塊，累及整個顏面中部，無明顯自覺癥狀?，F(xiàn)就診于本院?；颊呒韧w健，無肺結(jié)核病史，家族無類似病史。體檢：系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科情況：兩側(cè)面部、鼻背部紅色浸潤斑塊，界限清楚，表面粗糙，質(zhì)軟(圖1)，玻片壓診呈“蘋果醬色”，探針貫通試驗(+)。臨床檢查：抗核抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白定量測定、紅斑狼瘡細胞檢查、心肌酶、類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、血生化、三大常規(guī)、胸片等檢查均無明顯異常，結(jié)核菌素試驗陽性(PPD試驗)，結(jié)核感染T細胞實驗陽性(T-SPOT實驗)。面部皮損組織病理示：表皮萎縮，真皮內(nèi)見多量由組織上皮樣細胞構(gòu)成的細胞結(jié)節(jié)，可見多量朗罕氏多核巨細胞，結(jié)節(jié)周圍致密淋巴細胞浸潤，病理診斷為尋常狼瘡(圖2)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及皮損組織病理改變，診斷為尋常狼瘡，予以四聯(lián)抗結(jié)核治療(詳見下表1最后一個病例)。治療6個月后電話隨訪，患者面部皮疹好轉(zhuǎn)明顯。9個月后電話隨訪，已經(jīng)痊愈。

1.2 文獻回顧 以“尋常狼瘡”為關(guān)鍵詞，從“中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫”、“萬方數(shù)據(jù)庫”和“維普期刊數(shù)據(jù)庫”等數(shù)據(jù)庫檢索2012年1月至2021年12月我國報道的LV相關(guān)文獻，共檢索到31篇共33例記錄完整的LV病例報道，對所有原文進行查閱和分析總結(jié)。

1.3 數(shù)據(jù)搜集和整理 以Excel標準化表格詳細記錄所有納入病例以下信息：一般情況(年齡、性別、職業(yè))、誘因、誤診診斷、病程、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、皮損病理檢查、診斷、治療方案、預(yù)后(見表1)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 34例病例，男10例，女23例，男女比為0.43(有1例12歲學生，文中未提及性別)。34例中年齡最小3歲，最大88歲，平均54.79歲，≤18歲的3例，≥60歲的16例。

2.2 職業(yè) 34例患者中明確提及職業(yè)的有11例，其中農(nóng)民7例，職員1例，旅店老板1例，學生1例，嬰幼兒1例。其余23例職業(yè)不詳。

2.3 誘因 34例中有明確誘因12例：其中接種卡介苗引起4例，帶狀皰疹后發(fā)病的1例，外傷引起3例，打耳洞引起1例；有2例患者有“肺結(jié)核”史，有1例12歲的學生為“其爺爺有肺結(jié)核”。其余22例患者誘因不詳。

2.4 曾被誤診診斷 34例患者中有22例有較明確誤診診斷；34例中有7例雖無明確誤診診斷，但1例曾外用糖皮質(zhì)激素、1例用左氧氟沙星軟膏、1例外用紅霉素軟膏、1例中藥外敷及口服抗生素(具體不詳)、1例使用抗菌藥物(具體不詳)、1例使用抗生素(具體不詳)和1例使用中藥(具體不詳)；故34例患者中曾被誤治病例共29例(占85.30%)。有5例病例文中未記錄既往相關(guān)診療情況。主要被誤診的診斷有皮炎濕疹、紅斑狼瘡、酒渣鼻、體癬、細菌感染、單純皰疹、瘢痕疙瘩、朗格漢斯細胞增生癥、真菌感染、炎性肉芽腫、環(huán)狀肉芽腫等。其中曾誤診為皮炎濕疹的病例有13例(占38.24%)。

2.5 病程 34例患者病程3個月～60年，平均18年，其中≥30年的10例(占29.41%)。

2.6 臨床表現(xiàn) 34例患者中皮損主要在頭面頸部有26例，皮損主要在四肢的6例(其中4例為接種卡介苗部位)，皮損在乳房的1例，皮損在臀部的1例。皮損臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為一處或多處邊界清楚的片狀大小各異的浸潤性紅斑，其中一部分伴有潰瘍、結(jié)痂、壞死等，部分斑塊邊緣形成堤狀隆起，顏色呈淡紅色、鮮紅色、棕紅色，以及皮膚萎縮、萎縮性瘢痕等繼續(xù)發(fā)生皮疹。

2.7 實驗室檢查及皮損病理檢查 34例患者中有25例PDD試驗陽性，6例T-SPOT檢測陽性，2例分泌物培養(yǎng)并鑒定為結(jié)核分枝桿菌(其中1例PPD試驗陽性，1例未行PDD試驗檢查)，1例為PCR檢測為結(jié)核分枝桿菌。33例患者皮損病理診斷均為尋常狼瘡，有1例未行病理檢查，為診斷性治療。其中14例表皮無明顯改變，8例表皮輕度萎縮變薄，3例表皮增厚，3例表皮角化不全，2例角化過度伴角化不全，1例表皮角化過度，1例表皮壞死，1例表皮潰瘍。真皮均可見結(jié)核性或結(jié)核樣肉芽腫性浸潤，3例結(jié)節(jié)中央見干酪樣壞死。

2.8 診斷、治療及預(yù)后 34例患者最終均診斷為尋常狼瘡，予以抗結(jié)核治療后的病例尋常狼瘡皮損均好轉(zhuǎn)或愈合。34例患者中有4例繼發(fā)鱗狀細胞癌，有2例伴發(fā)鱗狀細胞癌。

3 討論

皮膚結(jié)核僅占肺外結(jié)核的1%～2%[32]，其中LV為中國最常見的皮膚結(jié)核[33]。LV又分為扁平尋常狼瘡、增殖性尋常狼瘡、潰瘍性尋常狼瘡和播散性狼瘡等。LV可由自身遠處病灶的血源性播散引起，也可通過外源性接種所致[35]。

34例患者的平均年齡為3～88歲，病程3個月～60年，大部分患者在20～50歲之間患病，提示尋常狼瘡好發(fā)于抵抗力強的群體，符合相關(guān)報道[36]。34例患者中女性多于男性，這與國內(nèi)有關(guān)報道也相符合[37]。本研究的病例中病程≥30年的比例占29.41%，提示本病不及時正確診治會繼續(xù)慢性遷延難以自愈。

34例病例中有不少病例的為農(nóng)民或處于偏遠地區(qū)。農(nóng)民群體以及偏遠地區(qū)群眾對該病缺乏認知。該病無明顯自覺癥狀，或自覺癥狀輕微，不影響患者的日常勞作和生活，加之經(jīng)濟條件不足，故不易引起患者的重視。本研究中絕大部分的患者曾被誤診，多數(shù)病例被誤診的診斷為皮炎濕疹、細菌感染及真菌感染疾病，亦有被誤診為紅斑狼瘡、肉芽腫和瘢痕疙瘩等。本研究中有85.30%的病例誤治。

本研究中的病例LV的發(fā)病部位有32例為頭面頸部、四肢，1例為長期開車經(jīng)常受到摩擦的臀部，1例為左側(cè)乳房處。提示本病好發(fā)于暴露和容易受外傷的部位，這與結(jié)核分枝桿菌侵犯皮膚而致病的感染途徑密切相關(guān)。有4例接種卡介苗所引起?？ń槊鐬楹瑴p毒牛型分枝桿菌的活疫苗，對80%結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核有預(yù)防作用，但不能預(yù)防原發(fā)性結(jié)核病和潛伏結(jié)核重新激活[38]。這應(yīng)引起重視并對國人接種卡介苗的安全性進行評估。有2例患者有陳舊性肺結(jié)核史，故對難以愈合的皮膚斑塊、結(jié)節(jié)等皮疹，亦需排查既往其他臟器的結(jié)核史。帶狀皰疹愈合繼發(fā)LV的病例罕見[31]，具體機制尚不明確，有待進一步的研究。

本研究中的患者皮疹主要表現(xiàn)基本較為典型的尋常狼瘡皮損，加上PPD試驗、分枝桿菌培養(yǎng)或皮損活檢病理、抗酸染色等檢查，均能得到明確的診斷。但有2例患者曾在當?shù)刈鲞^皮損活檢病理檢查，卻仍未明確診斷。該病相對少見，應(yīng)加強基層醫(yī)師對該病的認識。對前來就醫(yī)患者的暴露部位、外傷部位、摩擦部位和接種卡介苗部位等部位的經(jīng)久不愈、久治無效且無明顯自覺癥狀的頑固性斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍等均應(yīng)行相關(guān)檢查排查皮膚結(jié)核。其中T-SPOT檢測對其他分枝桿菌感染亦可呈現(xiàn)陽性，故亦只能作為協(xié)助診斷的方法之一[39]。對難以明確診斷的可以嘗試聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)檢測等檢查[24,40]，必要時可進行診斷性診療[7]。我國皮膚結(jié)核菌株對傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物耐藥率低[41]，一旦確診皮膚結(jié)核予以標準抗結(jié)核治療方案，絕大部分可獲得滿意效果。本研究中有4例患者的尋常狼瘡皮損(病程分別為20余年[12]，45年[17]，50年[21]，60年[30])繼發(fā)了鱗狀細胞癌，其中有一例[17]為LV皮損治愈3年后原部位繼發(fā)為鱗狀細胞癌，故LV治愈后應(yīng)該長期隨訪。有2例[15,23]伴發(fā)鱗狀細胞癌，且伴發(fā)鱗癌的部位均為面部非尋常狼瘡皮損處，兩種疾病伴發(fā)的原因不詳，或為相互獨立，或有某種關(guān)聯(lián)，有待進一步研究。故本病在臨床中應(yīng)早期明確診斷并予以正確的治療，以免該病遷延不愈導致毀容[42]、畸形甚至癌變等不良后果。若當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件有限，不能明確診斷，應(yīng)建議患者及時至上級醫(yī)院繼續(xù)尋求診治。

綜上所述，本研究的病例LV主要發(fā)病于青壯年群體，皮疹的臨床表現(xiàn)多樣，容易被誤診，主要好發(fā)于暴露和易受外傷。通過皮損組織病理、PPD試驗、T-SPOT檢測、抗酸染色或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等檢查可協(xié)助確診。確診后及時進行規(guī)范的抗結(jié)核治療，預(yù)后良好。早期診治，可避免毀容、致畸和癌變等不良結(jié)果的發(fā)生。臨床醫(yī)師應(yīng)加強對尋常狼瘡的認識，減少誤診、誤治。