周榮易，馬丙祥*，王嬌嬌，張永婷

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院，鄭州 450000）

瘟疫類疾病是人類健康和社會穩(wěn)定的巨大威脅，其爆發(fā)性、傳染性的特點能夠給人體帶來極大傷害和心理恐懼，造成社會不安，影響社會發(fā)展。自古以來，由瘟疫爆發(fā)導致的悲劇在歷史上不勝枚舉，中醫(yī)從誕生至今數千年來持續(xù)同瘟疫作斗爭。中醫(yī)對瘟疫類疾病的認識早有著述，《黃帝內經》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！?，吳鞠通《溫病條辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”瘟疫“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”，將瘟疫與傷寒分而論之。至清代，隨著對瘟疫類疾病理論及臨床研究的不斷深入，溫病學家戴天章博采眾芳，在《廣瘟疫論》中進一步明確傷寒與瘟疫在發(fā)病、辨證、治法上皆有不同，對時疫發(fā)熱的辨證論治思維獨到，對后世以發(fā)熱為最常見癥狀的時疫防控大有裨益。從2003 年的“非典疫情”至現在仍在國外猖獗的新型冠狀病毒肺炎疫情，中醫(yī)藥在我國疫情防控及疾病救治中發(fā)揮重要作用，我國疫情的快速有效控制體現出中醫(yī)藥防控時疫的經驗和優(yōu)勢[1-2]。《廣瘟疫論》作為中國歷代溫病防治經驗的集大成者，其所記載的時疫辨證論治思維具有重要指導意義。在當今特殊的全球疫情背景，重讀《廣瘟疫論》并簡明扼要概括其“時疫發(fā)熱”辨證思維精要，對進一步發(fā)揮中醫(yī)藥抗疫優(yōu)勢具有重要指導借鑒意義。

1 《廣瘟疫論》其書

《廣瘟疫論》為清初著名溫病學家戴天章所撰，戴天章（1644－1722），字麟郊，晚號北山，人稱北山先生，江蘇上元（今江蘇江寧區(qū)）人，為清代著名溫病學家。據記載：“戴為邑庠生，少師林青雷習舉子業(yè)，好學強記，所讀史能通部逆背，如瓶瀉水狀……求有用之學，知天文、地理……尤精醫(yī)理，博覽深思，活人無算?！贝魈煺伦鸪缑鞔鷾夭W家吳又可，稱贊其“貫通古今，融以心得……揭日月于中天”。其一生著書十余部，以《廣瘟疫論》影響最廣，該書以發(fā)揚吳又可《瘟疫論》學術思想為目的，成書后多散軼，于乾隆年間被坊刻為歙縣鄭奠一之書，保留原文更名為《瘟疫明辨》，后經戴氏后人?？绦惺溃约m訛傳而正名[3]。全書共四卷，條理明晰，論述精當，理、法、方、藥完備，自成一家。書中確立的辨瘟疫與 風寒之異及“時疫五辨”理論對后世影響巨大，亦是時疫發(fā)熱辨證論治的精髓?，F將戴氏“時疫發(fā)熱”辨證思維概述如下。

2 時疫發(fā)熱特征

吳又可《瘟疫論》認為，瘟疫“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”。瘟疫起病多從“口鼻而入，先中中焦”“從臟腑蒸出于肌表也”“從中道而變，自里出表”?！段烈哒摗访鞔_指出瘟疫發(fā)熱與傷寒迥異，其病因天地雜氣所傷，以“濕溫”二氣為主，熱而不冷，從口鼻而入，先中中焦?！稄V瘟疫論》進一步從病邪性質、受邪途徑、傳變方式等方面予以詳細說明[4]。從病邪性質而論，瘟疫“由伏氣而成，熱而不冷，其傷人也，熱蒸而腐敗，初起即宜涼解”。瘟疫發(fā)熱由伏氣而成，熱自內生，熱或不著，蒸蒸發(fā)熱，易傷人氣津，發(fā)病即表現出臟腑受邪癥狀。從受邪途徑而論，瘟疫發(fā)熱源于伏氣，非外邪襲表所致，發(fā)病多由里出表，里邪俯伏，雖出表而里未必全無邪戀，且瘟疫性質屬熱，熱性開泄，即便些許溫熱之邪從表而入，也易開腠理而直入里，表里邪具，故治療上戴氏提出“下不厭早，汗不厭遲”。主張早用下法以清內熱伏邪，以早為要，下不厭早；此外，瘟疫發(fā)熱因“濕熱二氣合成，蒸蒸而熱”，邪伏在里為主，易耗傷津液，雖出表而里未必全無邪戀，故即便使用辛涼發(fā)汗之法，需等待里邪漸出而后用，故“汗不厭遲”。而在治療中，若見熱治熱，妄用辛溫發(fā)汗之品，“始則引熱毒燎原，而為斑、衄、狂、喘，進而傷其真陰而為枯槁、昏沉、厥逆諸危候”。從瘟疫傳變方式而論，瘟疫傳變復雜，表里交互，有“表而再表，里而再里”的傳變特征，瘟疫本從里出表，但雖出表而里未必全無邪戀，因此雖見表證，未有不兼見里證者。瘟疫發(fā)熱，表里俱可，具有蒸蒸而熱，易耗陰津，傳變復雜，表而再表，里而再里的特征，治療上宜遵從“下不厭早，汗不厭遲”的指導思想[5]。其發(fā)熱特征及治療方法與傷寒發(fā)熱截然不同。新冠肺炎疫情早期以“濕、毒、瘀、閉”為主要病機特征[1]，郁而發(fā)熱，纏纏綿綿，體現出瘟疫發(fā)熱的典型特征。依據《廣瘟疫論》瘟疫病邪性質、受邪途徑、傳變方式的描述，以“下不厭早，汗不厭遲”的指導思想辨證論治，或可有助于發(fā)熱的控制。

3 《廣瘟疫論》時疫發(fā)熱辨證論治思維探路

通常認為“有一分發(fā)熱便有一分表證”，而時疫發(fā)熱中雖有表證發(fā)熱，亦有里證發(fā)熱、半表半里發(fā)熱、余邪不盡復出于表發(fā)熱、邪退正虛發(fā)熱的不同。因其里外雜合，表里同病，耗傷陰液，傳變無常，故時疫發(fā)熱的辨證論治較風寒外襲更為復雜，辨證稍有偏差則易傷陰動血。戴氏在《廣瘟疫論》[6]中總結出時疫發(fā)熱“氣、色、神、脈、舌苔”五辨思維，并結合表里辨證，建立了時疫發(fā)熱的辨證論治模式。

3.1 時疫發(fā)熱，首當“五辨”《廣瘟疫論》卷一便指出：“時疫發(fā)熱，用藥最要清楚，此處頭緒不差，后傳變多危，救援亦易，不然難于收拾矣。凡見發(fā)熱，即當辨其氣、色、神、脈、舌苔，為風寒，為時疫……”時疫發(fā)熱，非傳統六經辨證所及，當“氣、色、神、脈、舌苔”五辨為首[7]。

3.1.1 辨氣 戴氏尊崇吳又可《瘟疫論》中時疫致病的“雜氣說”，認為瘟疫是“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”，故五辨首重辨氣。辨氣即根據起病時患者呼吸、分泌及排泄物所散發(fā)出的氣味是否聞及臭氣及異常氣味。戴氏認為，瘟疫乃天地間的敗氣，侵襲人體，未經衛(wèi)表直取中道，起病則“從中蒸達于外，病即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則蒸然一室，且專作尸氣”。瘟疫起病即有異常氣味，輕則口中臭穢噴人，重則酸腐血腥[8]。時疫發(fā)熱之氣與傷寒發(fā)熱之氣不同，傷寒發(fā)熱由表及里，初起多無異常氣味，中期邪入陽明方可聞及臭氣，“風寒，氣從外收斂入內，病無臭氣觸人，間有作臭氣者，必待數日轉陽明府證之時”。

3.1.2 辨色 氣與色往往反映人體的基本狀況，氣色俱佳則身體無恙。面色為五臟六腑營氣所供，其色澤盈虧反映機體的調和狀態(tài)。戴氏明確提出：“風寒，主收斂。斂則急，面色多繃急而光潔。瘟疫，主蒸散。散則緩，面色多松緩而垢晦?！蔽烈咂錃鈱贌?，火曰炎上，其氣蒸散，腠理開則肌膚松弛，濕溫相合，熏蒸肌表，則面色垢晦無光。瘟疫面色與傷寒“面色多繃急而光潔”截然不同，需加以辨別。

3.1.3 辨神 神乃精氣所化，主宰一身生命活動，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，熱邪易擾神明。同時瘟疫發(fā)病多由里及表，郁而化熱，心為火臟，同氣相求，故疫邪內襲極易神明受擾而見神志異常之癥[7]?！拔烈叱跗?，令人神情異常，而不知所苦。大概躁者居多，或如癡如醉，擾亂驚悸，及問其何所苦，則不自知，即間有神清而能自主者，亦多夢寐不安，閉目即有所見，有所見，即譫妄之根。緣瘟疫為天地邪氣，中人人病，中物物傷，故其氣?；枞肷袂橐??！?/p>

3.1.4 辨脈 發(fā)熱以表證居多，傷寒初起發(fā)熱脈或浮緊，或浮緩，或浮數，均見浮脈，內傳入里則浮脈失而至數清。而時疫發(fā)熱則不然，初起“脈不浮不沉而數，寸大于關尺，熱在皮膚，捫之烙手，久按反輕”。由里及表則“脈或滑，或沉數，或洪滑，關尺盛于寸，熱必在肌肉、筋骨，初捫熱輕，久按熱甚”。瘟疫發(fā)熱多不見浮脈，至數模糊不清[9]。

3.1.5 辨舌苔 舌苔在瘟疫發(fā)病中變化較為明顯，易于辨證。瘟疫乃天地間的敗氣，侵襲人體，未經衛(wèi)表直取中道，起病則從中蒸達于外，故舌苔往往先于病癥而出現，初起即體現出邪犯中焦臟腑之像，瘟疫初起“即有白苔且厚而不滑，或色兼淡黃，或粗如積粉”。這對瘟疫的早期辨病辨證極為重要，誠如名醫(yī)吳坤安所述：“苔形粉白而厚四邊絳者，此溫疫證也”[10]。

3.2 辨“表、里、深、淺”時疫發(fā)熱具有表證、里證、半表半里發(fā)熱的特征，戴氏認為：“然時疫見證，純表純里者少，表里夾雜者多?！睍r疫發(fā)熱多見由里出表，表里俱病現象，且具有“表而再表，里而再里”的傳變特征，表里辨證極為復雜。如何正確辨別表、里、深、淺？舌苔在瘟疫發(fā)病中變化最為靈敏，且瘟疫病人多不思飲食，對舌苔的干擾較少，故舌苔為表里辨證的重要依據。戴氏[6]指出：“若脈證夾雜模糊，難于分辨者，須以舌苔為據。初起舌苔薄白，或無苔而潤，屬在表。白苔而濃，或兼微黃，或中黃邊白，或中黃尖白，或二、三色，屬在半表半里。黃苔、醬色苔、黑苔屬里。舌苔燥則不論何色皆屬里證?！睍r疫發(fā)熱非循經傳變，傳統的表里辨證方法極難區(qū)分，以舌苔辨表里虛實，反應靈敏，操作簡便。

3.3 辨時疫愈而復熱 時疫發(fā)熱，初起即有，亦有部分病人愈后復熱，是疾病未愈所致，還是病后復感時疫？這是一個極為棘手的問題。對于感染瘟疫病人，若再次發(fā)熱，不僅對病人打擊巨大，極易產生心理應激。對醫(yī)生而言，往往也會面臨如何選取治療方案的抉擇。戴氏[6]在《廣瘟疫論》中明確指出，愈后復熱乃余邪不盡，以前期治療方案繼續(xù)治療方可痊愈?！爸烈延鷶等斩鴱桶l(fā)熱者，乃募原伏有不盡之邪，復出于表，當察其證之表里多寡，以前法治之”。這一思維對疫情期間出院病人復熱的治療具有指導意義。

3.4 辨邪退正虛發(fā)熱 正邪強弱是疾病進退的關鍵，老年人及既往有基礎疾病人群多正氣少于內，在新冠疫情中表現出易感染、易加重的特征，這些人群平素身體虛弱，而瘟疫致病又具邪盛特征，必須祛邪以治病，經過短期攻邪治療，或過用汗、下、清解，病人已不耐受，若繼續(xù)發(fā)熱，屬邪退正虛發(fā)熱，往往病情較重，微妙之間，如何辨證施治？《廣瘟疫論》中引王太仆之論給予明確辨證指導，此時要重點關注病人陰陽虛實狀態(tài)而暫緩其癥狀控制，且給藥上需大量多次方能湊效。誠如所言“此時須略去證狀，而消息陰陽、虛實。陰虛則熱渴、枯竭之爭奪，責在腎，宜六味地黃湯；兼氣虛，合生脈散，須大作湯液，晝夜頻進效始捷?！睂τ谛巴苏摪l(fā)熱，這些病人病情相對危重，其發(fā)熱的治療需結合病人陰陽虛實特征而果斷施治，藥物治療需大量多次以培護正氣。

3.5 辨溫病治療“下不厭早，汗不厭遲”如本文“時疫發(fā)熱特征”項所述，溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”與溫病致病的病邪性質、受邪途徑、傳變方式等密切相關[4-5，7，11]，治療上宜遵從“下不厭早，汗不厭遲”的指導思想[5]，與傷寒“汗不厭早，下不厭遲”截然不同。

4 “時疫發(fā)熱”辨證思維對疫情防控的指導意義

時疫發(fā)熱在病邪性質、受邪途徑、傳變方式上有其典型特征，本次疫情中，發(fā)熱為首發(fā)癥狀，筆者認為《廣瘟疫論》時疫發(fā)熱辨證思維對此次疫情發(fā)熱癥狀及疾病的防治均有重要指導意義。首先，在疫情下，發(fā)熱為疫情首發(fā)癥狀，也是外感疾病主要臨床表現，兩者發(fā)熱各有不同，正確加以區(qū)分有利于有限醫(yī)療資源的合理利用。通過“氣、色、神、脈、舌苔”五辨思維能夠較準確的初步辨明“時疫”與“外感”發(fā)熱之不同，從而采取合理的應對措施，避免社會上“談熱色變”的恐慌現象。其次，對于時疫發(fā)熱病人，辨證施治極為重要，而瘟疫辨證較為復雜，往往多證俱現，無典型證型特征加以辨別。以舌苔為核心的“表、里、虛、實”辨證思維能夠在疾病早期快速區(qū)分表、里、虛、實證型之不同，操作簡便易行，能夠確保復雜病情下中醫(yī)治療原則無偏差，為后續(xù)精準辨證治療留有余地。如戴氏所言：“時疫發(fā)熱時，用藥最要清楚，此處頭緒不差，后傳變多危，救援亦易，不然難于收拾矣?！痹俅危S著疫情的控制，痊愈病人增多，不排除出院后再次發(fā)熱的可能，同時亦會出現無癥狀感染者，這對病人及醫(yī)生均產生較大心理沖擊。《廣瘟疫論》明確指出此屬愈而復熱，以前法治之則可，這為疫情后期發(fā)熱的防控提供了重要依據。最后，《廣瘟疫論》時疫發(fā)熱治療思維提出“下不厭早，汗不厭遲”的指導思想，在疫情防控中應充分應用，當前中醫(yī)診療方案即體現這一特征[12-14]，有利于疫情的整體防控。

5 小結

《廣瘟疫論》作為古代防控瘟疫經驗的結晶，對此次武漢疫情的防控具有借鑒指導意義。針對時疫發(fā)熱，該書詳細論述了時疫發(fā)熱的臨床特征并指出時疫發(fā)熱在病邪性質、受邪途徑、傳變方式上有其典型特征，并依據其臨證經驗提出了瘟疫“氣、色、神、脈、舌苔”及“表、里、深、淺”辨證思維，總結出瘟疫“下不厭早，汗不厭遲”的治療思想，并有其獨具特色的用藥特征，對當前的疫情防控具有重要意義。結合古人智慧，借助現代技術，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢則能夠徹底消滅疫情，保衛(wèi)人民健康。